范俊飛

（廣東省中山市東升醫(yī)院影像科，廣東 中山 528414）

肺癌不常見CT表現(xiàn)分析

范俊飛

（廣東省中山市東升醫(yī)院影像科，廣東 中山 528414）

目的：探討肺癌的不常見CT表現(xiàn)。方法：回顧性分析21例經(jīng)病理證實(shí)的肺癌的不常見CT表現(xiàn)。結(jié)果：肺癌不常見的CT表現(xiàn)有支氣管內(nèi)鈣化性結(jié)節(jié)狀影1例，分枝狀影1例，結(jié)節(jié)狀影伴磨玻璃狀影3例，多發(fā)斑點(diǎn)狀影1例，單發(fā)小片狀影1例，不規(guī)則片狀影1例，肺段、肺葉影8例，肺內(nèi)棒槌狀影2例，不規(guī)則空洞影3例。結(jié)論：肺癌的不常見CT表現(xiàn)呈多樣性。

肺腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

近年來，肺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。由于肺癌早期常無明顯的臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已至中晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會，因此早期正確診斷有重要意義。筆者收集2008年5月至2014年3月我院經(jīng)病理證實(shí)的具有不常見CT表現(xiàn)的肺癌患者21例，分析其CT表現(xiàn)，以提高對其認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中，男13例，女8例；年齡32～81歲，平均56歲；有癥狀者18例，無癥狀者3例。主要癥狀有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血。11例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，4例行纖維支氣管鏡活檢，6例行穿刺活檢。

1.2 儀器與方法 11例采用日立Pronto螺旋CT掃描機(jī)，120 kV，150mA，層厚10mm，層距10mm。10例使用Siemens Emotion 6層 CT掃描機(jī)，130 kV，215 mA，層厚10 mm，螺距 1.5，重建矩陣為 512× 512。薄層靶掃層厚1.5～2.0mm，必要時(shí)選用高分辨力掃描。增強(qiáng)掃描采用非離子型對比劑80～100mL，高壓注射器肘前靜脈團(tuán)注，注射速度2.5mL/s，于注射后20～25 s、50～70 s行動脈期及實(shí)質(zhì)期掃描。

2 結(jié)果

本組21例中，鱗狀上皮癌4例，腺癌7例，細(xì)支氣管肺泡癌9例，大細(xì)胞癌1例。根據(jù)病灶形態(tài)分為結(jié)節(jié)型、實(shí)變型、腫塊型。

2.1 結(jié)節(jié)型 本組6例中，左主支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀影1例，內(nèi)有結(jié)節(jié)狀鈣化，其鈣化灶幾乎占據(jù)整個瘤體，鄰近支氣管壁增厚，左肺下葉呈阻塞性肺炎改變。分枝狀影1例，邊緣尚光整，遠(yuǎn)端直徑大于近端。多發(fā)斑點(diǎn)狀影1例（圖1a），邊緣尚清，多家醫(yī)院誤診為肺結(jié)核，3個月后復(fù)查病灶增大、增多，6個月及9個月后復(fù)查顯示病灶增大，部分病灶融合（圖1b），大病灶內(nèi)出現(xiàn)“充氣支氣管征”，手術(shù)病理診斷為多中心性腺癌。結(jié)節(jié)狀影伴磨玻璃狀影3例，磨玻璃狀影與結(jié)節(jié)狀影及正常肺組織界面清楚，其中1例6個月后復(fù)查磨玻璃狀病灶變密實(shí)，并與結(jié)節(jié)灶融合成單個結(jié)節(jié)性病灶。

2.2 實(shí)變型 本組10例，其中單發(fā)小片狀影1例；不規(guī)則片影1例，邊緣較模糊；肺段、亞段影6例（圖2），單發(fā)2例，多發(fā)4例，其中1例單發(fā)者病灶邊緣見多發(fā)斑點(diǎn)狀影（圖3）；肺葉影2例，可見“充氣支氣管征”，充氣支氣管走行僵硬，分支減少，呈“枯枝狀”。2例伴縱隔淋巴結(jié)腫大。3例有少量胸腔積液（其中1例雙側(cè)胸腔積液）。

2.3 腫塊型 本組5例，直徑30～56mm，其中棒槌狀影2例，邊緣清楚，遠(yuǎn)端直徑與近端相近或大于近端（圖4）。3例腫塊內(nèi)可見不規(guī)則的空洞影（圖5），內(nèi)壁不規(guī)則，外壁有分葉，其中1例空洞呈裂隙狀；2例腔內(nèi)有多個壁結(jié)節(jié)呈“花瓣?duì)睢?，病灶中心殘留結(jié)節(jié)狀組織呈“花蕊狀”，病灶主體周圍有結(jié)節(jié)灶。5例行增強(qiáng)掃描，1例均勻強(qiáng)化，3例呈不均勻強(qiáng)化，1例未見強(qiáng)化。3例可見肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大。1例有少量胸腔積液。

3 討論

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，近幾十年來發(fā)病率及死亡率急劇上升。CT檢查目前仍是首選的影像學(xué)診斷方法，并且大多數(shù)的肺癌可根據(jù)CT表現(xiàn)作出準(zhǔn)確診斷。若對肺癌的不常見CT表現(xiàn)認(rèn)識不足，易將肺癌誤診為其他肺部疾?。?-13］。

圖1 男，50歲，多中心性腺癌 圖1a 右上肺多發(fā)斑點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀影，聚集成簇，邊緣尚清 圖1b 3個月后復(fù)查顯示病灶增大、增多 圖2男，49歲，細(xì)支氣管肺泡癌。雙下肺大片狀影，邊界尚清，密度不均 圖3 男，82歲，細(xì)支氣管肺泡癌。左肺上葉肺段影，前外緣見多發(fā)斑點(diǎn)狀影，同時(shí)見雙側(cè)胸腔積液 圖4 男，63歲，鱗狀上皮癌。右肺上葉后段棒槌狀影，邊緣尚光整，右肺上葉后段支氣管閉塞 圖5 男，71歲，鱗狀上皮癌。右肺下葉空洞，內(nèi)壁不規(guī)則

3.1 肺癌的不常見CT表現(xiàn)及病理類型 肺癌的不常見CT表現(xiàn)與其生長方式、惡性程度及其病理類型有關(guān)。

3.1.1 結(jié)節(jié)型 本組6例結(jié)節(jié)型不常見的CT表現(xiàn)是支氣管內(nèi)鈣化性結(jié)節(jié)狀影1例，分枝狀影1例，結(jié)節(jié)狀影伴磨玻璃狀影3例，多發(fā)斑點(diǎn)狀影1例。當(dāng)腫瘤較小時(shí)可局限在支氣管腔內(nèi)，CT表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)的菜花狀或小丘狀腫塊，呈窄基底或?qū)捇赘街谥夤鼙?，引起支氣管局限性狹窄，鄰近支氣管壁可增厚，其基底部支氣管軟骨受侵而密度減低；少數(shù)瘤內(nèi)可有鈣化，甚至累及全瘤；本組1例，實(shí)為罕見，病理診斷為鱗狀上皮癌。當(dāng)腫瘤同時(shí)侵及支氣管遠(yuǎn)側(cè)分支時(shí)則形成分枝狀影，病變遠(yuǎn)端直徑等于或大于近端，呈杵狀，邊緣較光整；本組1例病變遠(yuǎn)端無阻塞性肺炎及肺不張，可能與腫瘤發(fā)展較慢、側(cè)支通氣建立有關(guān)，病理診斷為細(xì)支氣管肺泡癌。當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁匍形生長，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞時(shí)CT表現(xiàn)為磨玻璃狀陰影，其內(nèi)可見肺血管紋理，一般見于細(xì)支氣管肺泡癌，肺泡癌可表現(xiàn)為雙側(cè)中下肺為著的以肺葉中心部為主的磨玻璃狀影，同時(shí)磨玻璃狀影內(nèi)見較多的粟粒結(jié)節(jié)、小葉中心結(jié)節(jié)，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，隨著腫瘤的生長病灶密度逐漸增高，邊緣由模糊變?yōu)榍宄?。若沿肺泡間隔浸潤，則邊緣可呈“鋸齒狀”或形成密集毛刺。如果癌組織沿肺泡壁浸潤，同時(shí)在肺泡內(nèi)生長，則形成磨玻璃狀病灶伴結(jié)節(jié)狀病灶，磨玻璃影與中心實(shí)性結(jié)節(jié)交界面及周圍肺野交界面均境界清楚，與其他炎性結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同［5-6］。隨著病灶的增大，磨玻璃狀影逐漸變密實(shí)并與實(shí)性結(jié)節(jié)相融合成為單個結(jié)節(jié)，本組3例，病理診斷為細(xì)支氣管肺泡癌2例，腺癌1例。因此當(dāng)肺野內(nèi)出現(xiàn)局限性磨玻璃狀影或伴有實(shí)性結(jié)節(jié)，尤其動態(tài)觀察結(jié)節(jié)影增大，均應(yīng)懷疑肺癌的可能性［6］。當(dāng)癌組織在肺泡內(nèi)生長則呈結(jié)節(jié)狀。若腫瘤呈多中心生長，早期則表現(xiàn)為多發(fā)斑點(diǎn)狀或小結(jié)節(jié)影，邊界較清楚，常聚集成簇，隨著結(jié)節(jié)的增大可融合成單個結(jié)節(jié)或腫塊，若多個結(jié)節(jié)未融合可形成瘤主體旁的衛(wèi)星灶；本組1例，病理診斷為腺癌。

3.1.2 實(shí)變型 本組實(shí)變型不常見的CT表現(xiàn)是不規(guī)則片狀影1例，單發(fā)小片狀影1例，肺段、亞段影6例，肺葉影2例。表現(xiàn)為肺實(shí)變的可為單個葉或段實(shí)變，也可為多個葉或段實(shí)變。當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長并充填肺泡腔時(shí)，則形成不規(guī)則片狀影或單發(fā)小片狀影，本組2例，病理診斷為腺癌。肺段肺葉陰影與肺段肺葉水平的癌細(xì)胞及黏液大部分或完全充填肺泡腔并播散蔓延以及繼發(fā)出血、炎性滲出有關(guān)［7-8］，本組8例，病理診斷細(xì)支氣管肺泡癌6例，腺癌 1例，大細(xì)胞癌1例。

3.1.3 腫塊型 本組腫塊型不常見的CT表現(xiàn)是肺內(nèi)棒槌狀影2例，不規(guī)則的空洞影3例。若腫瘤沿支氣管壁蔓延可形成管壁向心性增厚、狹窄及閉塞，形成條狀腫塊，CT表現(xiàn)為棒槌狀影，病灶遠(yuǎn)端常粗于近端或兩者相近；本組2例，病理診斷為1例鱗癌，1例腺癌。腫瘤較大或生長較快時(shí)其中心可缺血壞死，壞死組織經(jīng)支氣管排出形成空洞，空洞可為中心性，亦可為偏心性，內(nèi)壁通常不規(guī)則，可有壁結(jié)節(jié)，若存在多個壁結(jié)節(jié)時(shí)則呈“花瓣?duì)睢?，如中心殘留腫瘤組織可呈“花蕊狀”，少數(shù)可呈不規(guī)則的裂隙樣空洞，極少數(shù)腫瘤呈“蜂窩狀”，這是由于癌細(xì)胞沿肺泡壁生長，未封閉肺泡腔，腔內(nèi)遺留黏液使其擴(kuò)張所致，本組2例，病理診斷為鱗癌。1例酷似肺膿腫，其內(nèi)可見明顯氣—液平面，內(nèi)壁見壁結(jié)節(jié)，病變主體周圍分散小結(jié)節(jié)灶，右側(cè)胸腔少量積液，右肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，病理診斷為腺癌。

3.2 肺癌的鑒別診斷 ①早期管內(nèi)型中央型肺癌應(yīng)與良性腫瘤區(qū)別：肺癌的結(jié)節(jié)呈“菜花狀”，邊緣不規(guī)則，其基底部軟骨破壞，鄰近支氣管壁可增厚；良性腫瘤多呈乳頭狀，邊緣光整，鄰近支氣管壁無增厚，結(jié)節(jié)基底部支氣管軟骨無破壞，其確診有賴于支氣管鏡活檢［2-3］。②管壁型中央型肺癌應(yīng)與支氣管黏液栓區(qū)別：前者呈“棒槌狀”或“分枝狀”，遠(yuǎn)端可擴(kuò)大呈杵狀或小球狀；后者呈支氣管鑄形，為“樹枝狀”或“牙膏狀”陰影，常多發(fā)，復(fù)查黏液栓可因排出而消失。③肺葉、肺段或肺亞段型肺癌應(yīng)與肺炎鑒別：當(dāng)有實(shí)變陰影并空泡、蜂窩及有混合陰影時(shí)，應(yīng)提示惡性［7-8］。而且前者充氣支氣管走行僵直，呈“枯枝狀”，動態(tài)觀察病變可增大［9］。后者病灶密度多均勻，邊緣模糊，充氣的支氣管走行自然，管壁勻稱，臨床上多有發(fā)熱、畏寒，白細(xì)胞升高等急性炎癥癥狀，短期內(nèi)復(fù)查病灶明顯吸收，可與前者區(qū)別。④空洞型肺癌應(yīng)與肺膿腫鑒別：肺癌的空洞內(nèi)壁不規(guī)則，可見壁結(jié)節(jié)，外壁常有分葉，可見毛刺，縱隔內(nèi)可見腫大的淋巴結(jié)；有研究表明［10-13］，病變主體及周圍病灶與鄰近肺組織界面周徑的1/3～1/2是否清楚，對空洞型肺癌與肺膿腫的鑒別診斷有重要意義。抗炎治療動態(tài)觀察對二者鑒別診斷也是十分必要的，前者抗炎治療后病變主體無明顯變化，后者抗炎治療后可見明顯吸收，而且肺膿腫的空洞壁常較厚，內(nèi)壁光滑，內(nèi)有明顯的氣—液平面，外壁多模糊，臨床上多有寒戰(zhàn)、高熱、咳膿臭痰，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。⑤空洞型肺癌應(yīng)與結(jié)核性空洞鑒別，肺結(jié)核空洞壁多較薄，內(nèi)壁光滑，周圍多伴有播散灶，痰細(xì)菌學(xué)檢查抗酸桿菌陽性。

總之，肺癌的不常見CT表現(xiàn)呈多樣性，對影像學(xué)不能明確診斷的患者應(yīng)及早行支氣管鏡檢查或穿刺活檢，以免延誤治療。

［1］韓英，馬大慶.多層螺旋CT仿真支氣管鏡對支氣管病變的診斷價(jià)值［J］．中華放射學(xué)雜志，2006，40（9）：929-931.

［2］韓英，馬大慶，周新華，等.支氣管壁增厚在中央型肺癌診斷與鑒別診斷中的價(jià)值［J］．臨床放射學(xué)雜志，2004，23（3）：201-204.

［3］Kim YH，Lee KS，Primack SL，et al.Small pulmonary nodules on CT accompanying surgically resectable lung cancer：likelihood of malignancy［J］.Thorac Imaging，2002，17：40-46.

［4］Henschke CI，Yankelevitz DF，Mirtcheva R，et al.CT screening for lung cancer：frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules［J］.AJR Am J Roentgenol，2002，178：1053-1057.

［5］呂巖，謝汝明，周新華，等.磨玻璃暈征環(huán)繞的周圍型肺癌的CT特征及病理對照觀察［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（6）：1096-1099.

［6］張善華，王和平，王善軍，等.肺部局灶性磨玻璃影的CT診斷［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（8）：1329-1332.

［7］雷志丹，賈武林，任穎，等．肺炎型肺癌的影像學(xué)分型及其診斷價(jià)值［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（2）：176-179.

［8］陳璧穎，關(guān)玉寶，李靖煦，等.肺炎型肺癌的 CT表現(xiàn)與病理特征［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（12）：911-914.

［9］殷際平，趙耀德，祁紅琳，等.不典型周圍型肺癌CT表現(xiàn)及穿刺活檢［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2008，6（6）：445-447.

［10］白人駒.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：286-292.

［11］Lee HY，Jeong JY，Lee KS，et al.Solitary pulmonary nodular lung adenocarcinoma：correlation of histopathologic scoring and patient survival with imaging biomarkers［J］.Radiology，2012，264：884-893.

［12］潘紀(jì)戍，張國楨，蔡祖龍.胸部CT鑒別診斷學(xué)［M］.2版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008：78-116.

［13］周震，呂巖，謝汝明，等.擬診為肺膿腫的肺癌的CT特征及病理對照［J］.臨床放射學(xué)雜志，2014，33（1）：29-33.

2014-07-03）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.025