彭翔 邢驍 嚴(yán)斌

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·論 著·

(腸梗阻與腸瘺專題)

外傷性脾臟切除術(shù)后早期炎性腸梗阻診治

彭翔 邢驍 嚴(yán)斌

目的 探討外傷性脾臟切除術(shù)后早期炎性腸梗阻致病的相關(guān)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及并發(fā)癥的預(yù)防。方法 回顧性分析我院2006年1月至2014年1月外傷性脾臟切除術(shù)后早期炎性腸梗阻32例病人的臨床資料。結(jié)果 非手術(shù)治療痊愈30例，隨訪1～3年，其中1例1年后因粘連性腸梗阻再次手術(shù)治療，術(shù)后病人痊愈；手術(shù)治療2例，其中1例術(shù)后因腸瘺引起嚴(yán)重感染而死亡，另1例術(shù)中行小腸造瘺，半年后再次手術(shù)后痊愈。結(jié)論 外傷性脾臟切除術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)生與外傷時(shí)間、術(shù)中腸管暴露時(shí)間及有無(wú)合并其他臟器損傷有關(guān)，治療以非手術(shù)治療為主，但同時(shí)要與機(jī)械性腸梗阻相鑒別，以避免不必要的再次手術(shù)帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

外傷性脾臟切除術(shù)；炎性腸梗阻；治療；脾破裂

隨著我國(guó)工業(yè)及交通業(yè)的快速發(fā)展，腹部外傷的病人逐年增多，而腹部外傷中又以脾臟損傷多見，脾臟質(zhì)地脆，血供豐富，受傷后易破裂出血，出血后不易自止，多需行脾臟切除術(shù)，外傷性脾臟切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)面大，且病人常合并其他臟器損傷，術(shù)后易出現(xiàn)早期炎性腸梗阻。術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)系在腹部手術(shù)后早期(一般指術(shù)后2周)因腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔炎癥等原因引起的腸壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻[1]，約占腹部手術(shù)后腸梗阻的20%，若不及時(shí)診斷和正確處理，往往會(huì)造成腸瘺、重度腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。我院于2006年1月至2014年1月共行外傷性脾破裂脾臟切除術(shù)473例，其中發(fā)生EPISBO者32例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料總結(jié)如下，探討外傷性脾臟切除術(shù)EPISBO致病的相關(guān)因素、治療方法及并發(fā)癥的預(yù)防。

資料與方法

一、一般資料

外傷性脾破裂脾臟切除術(shù)病人473例，其中男性341例，女性132例；年齡15～79歲，平均年齡38.5歲。單純性脾破裂325例；合并其他臟器損傷148例，其中合并空腔臟器損傷57例，合并肝臟、胰腺損傷61例，合并其他損傷(腎臟、腸系膜、后腹膜血腫等)30例。473例中發(fā)生EPISBO 32例，腸梗阻出現(xiàn)時(shí)間：術(shù)后7～10 d者10例，術(shù)后11～19 d者19例，術(shù)后20 d以上者3例。

二、臨床表現(xiàn)

所有病人術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肛門排氣、排便，27例正常進(jìn)食后出現(xiàn)EPISBO，另5例病人未正常進(jìn)食即出現(xiàn)EPISBO。所有EPISBO病人均伴有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，多數(shù)以腹脹為主，腹痛不劇烈，多無(wú)畏寒、發(fā)熱，予禁食及胃腸減壓后惡心、嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)。病人腹部未見胃腸型，壓痛較輕，壓痛多位于手術(shù)切口下方，腹壁壓之有堅(jiān)韌感，腸鳴音減弱或消失，聽診無(wú)氣過水聲及高調(diào)腸鳴音。病人腹部X線片可見腸腔積氣、積液，但少見大的液平及明顯擴(kuò)張的腸腔；腹部CT可見廣泛的腸壁明顯增厚、腸管粘連成團(tuán)以及腸腔積氣積液等腸梗阻癥狀。

三、治療方法

32 例病人均予以禁食、胃腸減壓、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、抗感染、生長(zhǎng)抑素、糖皮質(zhì)激素、維生素、微量元素等非手術(shù)治療，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，同時(shí)予中藥、針灸、口服石蠟油及溫鹽水灌腸治療。其中2例病人分別治療3周、19 d后腸梗阻癥狀未緩解，腹痛較前加劇，但無(wú)腹膜炎體征，影像學(xué)檢查提示腸梗阻癥狀有所加重，予以手術(shù)治療。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata(10.0版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組473例中，發(fā)生EPISBO者32/473例，EPISBO發(fā)生率為6.77%。32例EPISBO病人中，30例病人行非手術(shù)治療后痊愈，治療時(shí)間6～29 d，平均17.5 d，隨訪1～3年，有1例病人1年后因粘連性腸梗阻行手術(shù)治療，術(shù)中見病人腸管粘連成銳角，術(shù)后病人痊愈，再次隨訪2年未復(fù)發(fā)。手術(shù)治療2例，其中1例術(shù)中見病人腸壁廣泛水腫、致密粘連，術(shù)者予強(qiáng)行分離粘連腸襻，術(shù)后病人發(fā)生嚴(yán)重腸瘺，引起腹腔感染，最后導(dǎo)致病人多器官功能衰竭死亡；另1例病人在術(shù)中同樣發(fā)現(xiàn)腸襻嚴(yán)重粘連、水腫，呈“冰凍腹”，術(shù)者在分離過程中發(fā)現(xiàn)腸管無(wú)明顯邊界，粘連的小腸壁無(wú)法分離，不能進(jìn)行有效的手術(shù)操作，故僅行破損小腸造瘺術(shù)，半年后再次行造瘺腸段切除吻合術(shù)，術(shù)后病人痊愈，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

外傷性脾臟切除術(shù)EPISBO致病的相關(guān)因素分析如下：

1．脾破裂類型與EPISBO發(fā)生率的關(guān)系 外傷性脾破裂脾臟切除術(shù)病人473例，其中單純性脾破裂325例，發(fā)生EPISBO者5例；合并其他臟器損傷148例，發(fā)生EPISBO者27例。單純脾破裂與合并其他臟器損傷病人EPISBO的發(fā)生率比較，χ2=44.988 3，Pr=0.000，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)值見表1。

表1 病人脾破裂類型與發(fā)生EPISBO的關(guān)系

2．外傷時(shí)間與EPISBO發(fā)生率的關(guān)系 外傷至手術(shù)的時(shí)間≥6 h病人127例，發(fā)生EPISBO者15例；外傷至手術(shù)的時(shí)間<6 h病人346例，發(fā)生EPISBO者17例。外傷至手術(shù)的時(shí)間≥6 h與<6 h兩組病人EPISBO的發(fā)生率比較，χ2=7.007 5，Pr=0.008，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)值見表2。

表2 病人外傷時(shí)間與發(fā)生EPISBO的關(guān)系

3.手術(shù)時(shí)間與EPISBO發(fā)生率的關(guān)系 結(jié)果見表3。手術(shù)時(shí)間≥3 h病人103例，發(fā)生EPISBO者12例；手術(shù)時(shí)間<3 h病人370例，發(fā)生EPISBO者20例。手術(shù)時(shí)間≥3 h與<3 h二組病人EPISBO的發(fā)生率比較，χ2=4.981 8，Pr=0.026，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 病人手術(shù)時(shí)間與發(fā)生EPISBO的關(guān)系

討 論

炎性腸梗阻多發(fā)生于腹部手術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等因素導(dǎo)致腸壁水腫滲出、腸道神經(jīng)調(diào)解功能紊亂，進(jìn)而形成的特殊類型腸梗阻[3]，其發(fā)生機(jī)制既有機(jī)械因素，亦有動(dòng)力性因素[4]，其中炎癥造成腸道蠕動(dòng)能力減弱是梗阻的主要原因，腸壁水腫引起腸腔阻塞是次要因素[3]。

對(duì)于存在腹腔積血、 積液、 腹膜炎、 腸排列的手術(shù)， 則更易發(fā)生EPISBO[5]。外傷性脾破裂病人腹腔內(nèi)有大量的積血， 尤其外傷時(shí)間長(zhǎng)， 腹腔出血量多， 使腹腔內(nèi)凝血較多， 手術(shù)中要行腹腔臟器探查，特別是全部小腸及結(jié)腸的探查，長(zhǎng)時(shí)間的腸管腹腔外暴露及其他腸道手術(shù)操作，均是導(dǎo)致EPISBO的重要因素。有的脾破裂病人還合并空腔臟器及肝臟、胰腺的損傷，腹腔污染嚴(yán)重，與單純脾破裂病人EPISBO發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

EPISBO臨床表現(xiàn)主要有肛門停止排氣、排便，病人可有惡心，一般無(wú)劇烈嘔吐及腹痛，多表現(xiàn)為腹部脹痛，因并存機(jī)械性及動(dòng)力性因素，故病人腸鳴音減弱、甚至消失，很少聞及氣過水聲，不見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹部觸診有堅(jiān)韌感，腸壁水腫、粘連越嚴(yán)重，堅(jiān)韌感越明顯[6]。EPISBO一般發(fā)生在腹部手術(shù)后2周左右，常在出現(xiàn)肛門排氣排便、病人正常進(jìn)食后發(fā)生，全腹CT可見腸壁廣泛水腫、增厚、粘連，腸管內(nèi)積氣、積液[6]，但一般不見孤立的大液平，同時(shí)全腹CT還可以幫助鑒別機(jī)械性腸梗阻及腹腔感染等其他腹部病變。

Pickleman等[7]提出EPISBO多數(shù)是由粘連及炎癥引起，宜先行非手術(shù)治療。Ellozy等[8]前瞻性觀察了242例腹部手術(shù)病人術(shù)后的情況，發(fā)生EPISBO 23例，發(fā)生率為9.5%，其中20例經(jīng)過非手術(shù)治療后痊愈，3例非手術(shù)治療無(wú)效后采用手術(shù)治療后痊愈。EPISBO的治療以非手術(shù)治療為主，治療方式主要包括：①禁食，胃腸減壓。②腸外營(yíng)養(yǎng)支持：所有病人行中心靜脈置管，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，注意補(bǔ)充維生素與微量元素。③生長(zhǎng)抑素及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：減少消化液的分泌及腸壁的炎癥、粘連、水腫；據(jù)報(bào)道，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素后胃腸道的分泌量可減少至原來(lái)的10%[9]；為避免糖皮質(zhì)激素副作用的發(fā)生，應(yīng)采用短期、小劑量的地塞米松治療，一般10 mg/d，1周后停用；生長(zhǎng)抑素聯(lián)合地塞米松在治療上可起到協(xié)同作用，能有效降低腸腔內(nèi)壓力，保護(hù)腸黏膜屏障的完整性，從而達(dá)到治療的目的[10]。④對(duì)于合并感染的病人根據(jù)病情需要合理地應(yīng)用抗生素。⑤糾正低蛋白血癥，輸注血漿或人血白蛋白[11]。⑥67%泛影葡胺高滲能減輕腸壁水腫，同時(shí)刺激腸蠕動(dòng)，使腸道再通[12]。⑦服石蠟油、中藥及針灸治療。同時(shí)，在病人胃腸道功能剛剛恢復(fù)時(shí)囑其不要急于進(jìn)食，可以予促消化道動(dòng)力藥以促進(jìn)病人胃腸道蠕動(dòng)，待其胃腸道功能完全恢復(fù)后則開始進(jìn)食流質(zhì)，進(jìn)食后還要密切觀察病人有無(wú)病情反復(fù)。經(jīng)非手術(shù)治療后大多數(shù)病人可痊愈，在保守治療過程中需要密切注意病人的病情變化，如果明確診斷為機(jī)械性腸梗阻，經(jīng)保守治療無(wú)效后應(yīng)需早期手術(shù)。手術(shù)治療則需特別謹(jǐn)慎，EPISBO病人再次手術(shù)進(jìn)腹后會(huì)發(fā)現(xiàn)其腹腔呈“冰凍腹”，腸管間無(wú)明顯界限，強(qiáng)行分離往往意味著嚴(yán)重的腸瘺及感染，術(shù)者在行多處腸切除前，應(yīng)停止徒勞無(wú)益的腸粘連分離，先進(jìn)行數(shù)日至數(shù)月的全腸外營(yíng)養(yǎng)治療[13]。EPISBO的治愈標(biāo)準(zhǔn)包括病人肛門恢復(fù)排氣、排便，腹壁堅(jiān)韌感消失、觸診軟，腸鳴音恢復(fù)，恢復(fù)進(jìn)食后腸梗阻不復(fù)發(fā)，腹部X線片無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)；病人在剛剛恢復(fù)排便時(shí)多為水樣便，且次數(shù)較多，此時(shí)要注意維持病人水、電解質(zhì)平衡。

值得注意的是在治療過程中應(yīng)予以病人充分的心理安慰及治療，認(rèn)真做好病人的心理護(hù)理工作，消除病人的恐懼。本組1例EPISBO病人在非手術(shù)治療治療3周后癥狀未緩解，病人出現(xiàn)情緒焦躁，不肯配合保守治療，強(qiáng)烈要求手術(shù)，因放射學(xué)檢查及體檢未發(fā)現(xiàn)有絞窄性腸梗阻的證據(jù)，醫(yī)生拒絕病人的手術(shù)要求，但未及時(shí)全面地告知病人其病情及治療措施。后病人自訴腹痛進(jìn)行性加劇，無(wú)法忍受，且腹痛無(wú)間歇期，醫(yī)生無(wú)法判斷其是否合并腸壞死，決定行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)存在多處致密且不易分離的腸粘連，腸管無(wú)法分離，但未發(fā)現(xiàn)有壞死腸管，無(wú)法進(jìn)行有效的手術(shù)操作，故僅行破損小腸造瘺術(shù)，半年后再次行造瘺腸段切除吻合術(shù)，病人手術(shù)后痊愈。事后病人自訴因無(wú)法忍受每日大量補(bǔ)液及胃腸減壓等治療措施帶來(lái)的痛苦，且不相信保守治療可以治愈，故而夸大腹痛程度以得到醫(yī)生的重視而達(dá)到手術(shù)的目的，雖然此次不必要的手術(shù)主要責(zé)任在于術(shù)者對(duì)EPISBO臨床表現(xiàn)及治療方法的認(rèn)識(shí)不足，但病人的心理變化未受到重視亦是重要原因。

預(yù)防EPISBO的措施主要包括：①術(shù)中操作輕柔，保護(hù)腸管，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露腸管于腹腔外；②避免大塊結(jié)扎組織，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，創(chuàng)面止血徹底以減少創(chuàng)面的滲出；③大量生理鹽水沖洗腹腔，減少異物、血凝塊、炎性介質(zhì)在腹腔內(nèi)的殘留。同時(shí)，腹腔鏡技術(shù)的普及降低了腸梗阻的發(fā)生[14]，因腹腔鏡手術(shù)可縮短腸管暴露時(shí)間，減少腸壁水分蒸發(fā)和腸管干燥，降低對(duì)腸管和壁層腹膜不必要的損傷，有效減輕術(shù)后腸管的粘連和梗阻[15]。

總之，EPISBO在臨床上并不少見，對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)、正確的診斷及治療尤為重要，同時(shí)也要得到病人的積極配合，否則會(huì)給病人帶來(lái)進(jìn)一步的身心創(chuàng)傷，增加病人的住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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Treatment of early postoperative inflammatory small bowel obstruction of traumatic splenectomy

Peng Xiang, Xing Xiao, Yan Bin. Department of General Surgery, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital Affiliated To Fudan University, Shanghai 201700,China

Yan bin, Email: yanbin7506@163.com

Objective To investigate the clinical features, treatment and prevention of the complications of early postoperative inflammatory small bowel obstruction of traumatic splenectomy.Methods Retrospective analysis of the 32 cases clinical datas of the patients with early postoperative inflammatory intestinal obstruction of traumatic splenectomy in our hospital from Jan. 2006 to Jan. 2014.Results Thirty cases with non surgical treatment recovered. Patients were followed up for 1 to 3 years, One case accepted surgery again 1 year later because of adhesive ileus and recovered after operation. Two cases

surgical treatment. One case died of serious infection caused by postoperative intestinal fistula. The other case received intraoperative jejunostomy accepted surgery again 6 months later and recovered.Conclusions Early inflammatory intestinal obstruction of traumatic spleen resection is related to the time of trauma, exposure of intraoperative bowel and the presence of other viscera injuries, mainly treated by non-operation therapy. Also it is significant to identify the mechanical intestinal obstruction in order to avoid serious complications caused by unnecessary secondary surgery.

Traumatic splenectomy; Inflammatory small bowel obstruction; Treatment; Rupture of spleen

201700 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科

嚴(yán)斌，Email: yanbin7506@163.com

R4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.013

2015-04-14)