吳剛 嚴富國 楊紅江

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·短篇論著·

木村病一例并文獻復(fù)習(xí)

吳剛 嚴富國 楊紅江

木村病(Kimura’s disease,KD)是一種以淋巴結(jié)、軟組織和唾液腺損害為主的進行性慢性炎性疾病，多見于頭頸部[1]，臨床上極其罕見。筆者曾收治1例KD病人，現(xiàn)將其臨床資料結(jié)合文獻分析如下。

臨 床 資 料

病人：女性，38歲，已婚，因“發(fā)現(xiàn)右腹股溝區(qū)腫塊2周”于2014年2月6日入住武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院，既往體健，無特殊病史。體檢：腹部平軟，無壓痛，腸鳴音正常，右腹股溝區(qū)可觸及一大小約7.0 cm×3.5 cm×3.5 cm的不規(guī)則腫塊，質(zhì)韌，表面光滑，活動度差，無觸痛，局部皮膚無紅腫破潰。B超：右腹股溝區(qū)低回聲結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)腫大？入院查腹部及盆腔增強CT：未見明顯異常。血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞計數(shù)及比例升高(分別是0.88×109/L和0.11)。完善術(shù)前準備，在局部麻醉下行腫塊切除術(shù)，術(shù)中見皮下一大小約3.5 cm×3.5 cm的質(zhì)韌腫塊、邊界欠清、累及深筋膜。術(shù)后標本見圖1。術(shù)后病理檢查結(jié)果：病變組織見淋巴濾泡增生，局部嗜酸細胞浸潤，嗜酸性膿腫形成，濾泡間小血管增生(圖2)；考慮木村病。術(shù)后予以局部小劑量放療，療程2周，總劑量30 Gy，恢復(fù)良好，隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)后標本大體觀 不規(guī)則腫塊、邊界清楚、質(zhì)地堅韌

圖2 光鏡下病變組織見淋巴濾泡增生,局部嗜酸細胞浸潤,嗜酸性膿腫形成,濾泡間小血管增生(HE,×100)

討 論

KD多發(fā)生于東南亞的中青年人群，男性明顯多于女性，臨床罕見。國內(nèi)學(xué)者金顯宅于1937年以“嗜酸粒細胞增生性淋巴肉芽腫”首先描述；1948年，日本學(xué)者木村哲二(Kimura)等將其定義為“伴淋巴組織增生的特殊肉芽腫”。后來也有學(xué)者將其稱為“嗜酸性淋巴濾泡病”、“淋巴結(jié)和軟組織的嗜酸性肉芽腫”、“皮膚嗜酸性淋巴濾泡增多癥”、“軟組織嗜酸性肉芽腫”、“嗜酸細胞增多性淋巴肉芽腫”等。目前，國內(nèi)標準名稱為“嗜酸粒細胞增多性淋巴肉芽腫”，國際上則用“Kimura’s disease”表示，即“木村病”。

本病的病因和發(fā)病機制尚不明確，有學(xué)者認為可能與自身免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、腫瘤性增生、以及昆蟲叮咬或寄生蟲引起的感染有關(guān)。因為多數(shù)病人外周血和病變組織中的嗜酸粒細胞、肥大細胞增多以及血清免疫球蛋白E(IgE)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素4(IL-4)、IL-5、IL-13的表達升高，且部分病人伴有哮喘、慢性濕疹、動脈炎等疾病。目前多認為是一種慢性炎性疾病，但具體還需進一步研究。

本病進展緩慢、病程長，可多年無明顯變化。通常表現(xiàn)為無痛性、邊界不清的局部體表腫塊，質(zhì)地較韌，活動度差。腫塊多見于頭頸部如耳周、眼眶、眼瞼、口腔、鼻竇、頭皮等，尤其是腮腺、頜下腺，臨床上對于頭頸部無痛性皮下腫物及局部淋巴結(jié)腫大的病人，尤其是伴有外周血嗜酸性粒細胞及血清IgE升高者，應(yīng)考慮到木村病的可能，進一步行腫物或淋巴結(jié)活檢以明確診斷。也見于腋窩、腹股溝、四肢、背部、肝門部、足部等。大多數(shù)伴區(qū)域淋巴結(jié)腫大，也可侵犯遠處淋巴結(jié)如腋窩及肺門淋巴結(jié)[2]。腫塊局部多有瘙癢，伴有慢性濕疹的表現(xiàn)如皮膚增厚、粗糙，可有皮膚破潰、滲出等。本病還可累及腎臟，有專家報道12%～16%的病人伴有蛋白尿，而且蛋白尿病人中59%～78%為腎病綜合征，并以膜性腎病最多，大多數(shù)病人出現(xiàn)腎病綜合征時，腎功能正常。也可伴有雷諾現(xiàn)象[3]、顳動脈炎[4-5]、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜病變[6]、潰瘍性結(jié)腸炎[7]、纖維性心內(nèi)膜炎[8]、阻塞性黃疸[9]等。少數(shù)病人可自愈。本例病人僅表現(xiàn)為局部無痛性腫塊，無其他癥狀，可能與發(fā)病時間短有關(guān)。發(fā)病機制尚不清楚，推測是病毒或寄生蟲感染改變了T細胞的免疫調(diào)節(jié)功能或者誘導(dǎo)機體出現(xiàn)IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)。

KD缺乏特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，局部腫塊強化CT上可表現(xiàn)為中等強度的軟組織腫塊，與周圍界限不清。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及血液檢查可初步診斷本病，但確診需依靠病理學(xué)檢查。其實驗室檢查特點主要有：①外周血嗜酸粒細胞比例和計數(shù)明顯升高；②血清IgE水平升高；③骨髓涂片提示嗜酸性粒細胞增多，主要為晚幼粒和成熟粒細胞階段。其光鏡下病理學(xué)特點主要有：①病變組織中大量淋巴細胞浸潤、聚集，淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)廣泛形成；②特征性表現(xiàn)為淋巴濾泡間區(qū)見大量嗜酸性粒細胞，濾泡溶解，嗜酸性微膿腫形成[10]；③毛細血管大量增生，血管內(nèi)皮細胞增生腫脹，管腔狹窄；④不同程度增生的纖維組織分隔病變組織。其主要需與霍奇金淋巴瘤、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、朗格漢斯細胞組織細胞增多癥等疾病鑒別。特別應(yīng)與血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細胞增多癥相鑒別，后者屬于良性血管增殖性腫瘤，其主要區(qū)別于KD之處在于：①病變位于表皮下淺處，可侵及真皮層；②以血管顯著增生為特征，從毛細血管到肌樣血管呈血管瘤樣增生，內(nèi)皮細胞向管腔內(nèi)生長呈指狀突出，阻塞管腔內(nèi)皮細胞成立方狀或圓頂狀，核不規(guī)則折疊，胞質(zhì)豐富酸染，空泡易見；③淋巴濾泡增生、生發(fā)中心壞死和血管形成少見，嗜酸性微膿腫少見。兩者鑒別主要依靠病理組織學(xué)檢查。

本病治療上尚無統(tǒng)一標準，主要有手術(shù)切除、局部放療、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等方法。局部小劑量放療效果很好，對術(shù)后、放療后以及使用糖皮質(zhì)激素后復(fù)發(fā)者也有效。Chitapanarux等[11]對8例病人進行局部放療，總劑量30～40 Gy，隨訪21個月，無復(fù)發(fā)?？诜瞧べ|(zhì)激素也有確切療效，可用潑尼松片30～60 mg/d，但減量后易復(fù)發(fā)。免疫抑制劑可單用或聯(lián)合類固醇激素使用，Sato等[12]證實了聯(lián)合使用環(huán)孢素和類固醇激素也有效，可停藥后也易復(fù)發(fā)。也有學(xué)者使用全反式維甲酸、長春新堿、己酮可可堿、白三烯拮抗劑、激光等治療KD獲得成功。Sun等[13]認為分子靶向藥物治療KD可能有效。本例術(shù)后予以局部放療，隨訪1年未見復(fù)發(fā)，推測術(shù)后輔以局部放療可能減少復(fù)發(fā)。筆者認為，減緩或減少KD的復(fù)發(fā)及腎臟損害的發(fā)生是目前KD治療的關(guān)鍵。對于易切除的單發(fā)病灶，建議手術(shù)完全切除，術(shù)后輔以局部放療或口服糖皮質(zhì)激素治療，減少復(fù)發(fā)；對于范圍大、難以完全切除的多發(fā)病灶以及術(shù)后復(fù)發(fā)者，建議首選局部放療，必要時可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。KD一般不會惡變，預(yù)后良好，但易復(fù)發(fā)。

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430064 武漢，武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院普外科(吳剛)；浙江省新昌縣人民醫(yī)院普外科(嚴富國、楊紅江)；吳剛、嚴富國為共同第一作者

吳剛，Email：wg800710 @163.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.022

2015-04-14)