張獻臣 張東洋

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·論 著·

(臨床實踐)

完整結腸系膜切除術治療結腸癌的臨床療效研究

張獻臣 張東洋

目的 探討腹腔鏡完整結腸系膜切除(complete mesocolic excision,CME)聯(lián)合血管高位結扎(central vascular ligation,CVL)術治療結腸癌的臨床療效。方法 回顧性分析2007年5月至2012年9月間收治的結腸癌病人120例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組(腹腔鏡CME聯(lián)合CVL術，60例)和對照組(傳統(tǒng)開腹術，60例)。評價兩組病人在手術質量分級、手術時間、手術出血量、手術清掃淋巴結數(shù)量、術后肛門排氣時間、術后排便時間、術后住院時間以及術后感染、吻合口瘺等并發(fā)癥和復發(fā)情況。結果 觀察組的手術質量、手術時間[(116.4±7.1) min與(133.9±8.2) min]、手術出血量[(73.2±61.5) ml與(192.7±77.8) ml]、手術清掃淋巴結數(shù)量[(24.2±3.8)個與(17.6±3.3)個]、術后肛門排氣時間[(21.4±7.1) h與(39.7±6.6) h]、術后排便時間、術后住院時間[(12.0±2.9) d與(16.0±2.5) d]等皆優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。觀察組病人的并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 腹腔鏡CME聯(lián)合CVL技術治療結腸癌有一定的優(yōu)越性，具有療效顯著、副作用小、可靠性高等優(yōu)點，值得臨床推廣。

結腸癌；完整結腸系膜切除；血管高位結扎

國內相關調查數(shù)據(jù)顯示，我國結直腸癌的發(fā)病率和死亡率正呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]，結直腸癌的發(fā)生是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結果，與病人的飲食習慣、個人生活方式及家族遺傳特征等具有相關性[2-3]。在放化療技術不斷革新和飛速發(fā)展的今天，手術治療仍然是根治結直腸癌的首選方法。完整結腸系膜切除(complete mesocolic excision,CME)于2009年由Hohenberger首次提出作為結腸癌規(guī)范化手術的理念，該理念起源于著名的“Holy plane (圣層)”的概念，以及由此確立的全直腸系膜切除術的標準化術式[4]。完整結腸系膜切除(CME)的有效性已經得到了眾多學者的證實和認可，其中West認為通過實施標準的CME手術，采用腹腔鏡CME和與血管高位結扎(central vascular ligation,CVL)相結合的方法，可確保結腸癌淋巴結的清掃，取得較高的手術質量和預期的手術效果[5-6]。本文回顧性分析了本院近幾年采用腹腔鏡CME聯(lián)合CVL術治療的結腸癌病人臨床資料，以評價此方法的短期療效和安全性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2007年5月至2012年9月間收治的結腸癌病人120例，年齡在45～70歲，所有病人手術前均進行結腸鏡檢查和病理活檢，確診為惡性腫瘤。根據(jù)治療方法不同分為觀察組(腹腔鏡CME聯(lián)合CVL術，2009年后病例)和對照組(傳統(tǒng)開腹術)，每組60例。其中觀察組：男性26例，女性34例；平均年齡(57.1±7.2)歲；平均病程(0.3±0.8)年；腫瘤位置：升結腸22例，結腸肝曲14例，橫結腸15例，回盲部9例；病理分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期23例，Ⅲ期18例。對照組：男性24例，女性36例；平均年齡(56.7±8.3)歲；平均病程(0.6±0.5)年；腫瘤位置：升結腸19例，結腸肝曲17例，橫結腸14例，回盲部10例；病理分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期22例，Ⅲ期17例。兩組病人在性別、年齡、病程、腫瘤部位和病理分期上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、病例納入、排除標準

1．病例納入標準 ①本研究病人均經纖維結腸鏡檢查及臨床病理證實，符合結腸癌診斷標準[5]；②觀察組接受CME及CVL者；③無遠處轉移的結腸癌病人。

2．病例排除標準 ①既往有腫瘤手術治療史；②伴有惡性疾病；③有家族性多發(fā)性息肉、潰瘍性結腸炎或克羅恩病史；④術前行新輔助放化療者；⑤急診手術；⑥合并腸梗阻；⑦不接受CME及CVL；⑧病例資料不完整者。

三、手術方法

觀察組：腹腔鏡下行完整結腸系膜切除聯(lián)合血管高位結扎術。借助腹腔鏡入腹探查，觀察腫瘤所在部位，判斷腫瘤周圍的供養(yǎng)血管，使根部充分暴露，結扎腫瘤的營養(yǎng)血管，然后按照預定的切線對橫結腸及末端回腸切斷處理(圖1～3)；對Toldt間隙進行精確解剖，直視下銳性游離臟壁層間筋膜間隙，在不損壞臟層筋膜的情況下，移除標本；然后重建消化道。所有病例均由固定的主刀醫(yī)生參照Hohenberger等[1]提出的手術理論完成手術(圖4～6)。

對照組：按照傳統(tǒng)開腹術。

四、觀察指標

手術質量分級根據(jù)淋巴結清除范圍(D分級)和腸系膜切除層次即NP West分級系統(tǒng)[6](A級：固有肌層；B級：結腸系膜內層；C級：結腸系膜層)進行評估。觀察指標：手術時間、手術出血量、手術清掃淋巴結數(shù)量、術后肛門排氣時間、術后排便時間、術后住院時間，觀察兩組病人術后感染、吻合口瘺等并發(fā)癥以及復發(fā)情況，術后均進行隨訪，隨訪時間≥1年，了解腫瘤復發(fā)率、遠處轉移率及病人生存率情況。

五、統(tǒng)計學處理

結 果

一、兩組病人手術質量比較

觀察組病人手術質量C級占91.7%(55/60)，對照組手術質量C級占48.3%(29/60)，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

二、兩組病人各項指標比較

與對照組相比，觀察組病人手術時間明顯較短，手術出血量明顯較少，淋巴結清掃數(shù)量明顯較多，各項指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組病人手術各項指標比較±s)

三、兩組病人術后肛門排氣、排便和住院時間

與對照組相比較，觀察組病人手術后肛門排氣和排便時間均明顯較短；觀察組病人術后住院時間明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

四、兩組病人復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組切口感染3例，復發(fā)2例；對照組吻合口瘺3例，切口感染4例，復發(fā)6例。兩組病人的切口感染經對癥處理均好轉。復發(fā)病人均得到病理證實。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%(5/60)，明顯低于對照組的21.6%(13/60)，且復發(fā)率(3.3%)也明顯低于對照組(10.0%)。兩組復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術后肛門排氣時間、排便時間和術后住院時間比較±s)

討 論

結腸癌是臨床常見惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升并趨于年輕化。目前主要以手術治療為主要臨床治療方法，然而手術切除后的復發(fā)和轉移是導致手術失敗和病人死亡的主要原因。結腸癌早期不易被診斷，發(fā)現(xiàn)晚且預后差，因此，及時的診斷和恰當?shù)闹委煂ρ娱L病人生存時間，提高存活率極其重要。

隨著直腸癌全系膜切除概念的提出和推廣，結腸癌外科手術治療取得了很大進展和突破，傳統(tǒng)根治手術與CME手術療法是兩種常見的治療結腸癌的方法，都具有一定的臨床療效。然而，CME是否也能獲得更低的局部復發(fā)和更好的生存受益。研究發(fā)現(xiàn)，結腸癌完整腸系膜切除術是一種新型手術，它以人類胚胎發(fā)育過程為解剖基礎，手術循著先天胚胎發(fā)育層面實施銳性分離，使結腸系膜保留了完整性，從而有效避免了結腸系膜破裂而導致癌細胞播散的情況，整個手術過程符合無瘤操作的要求，故能達到根治的目的，并能有效清除更多淋巴結[7]。大量臨床研究表明，CME可以減少病人手術后局部復發(fā)，能進一步提高病人的生存率[8-10]，除了能夠完成全系膜結腸切除，還能夠徹底地清掃淋巴結[11-13]。

相比較而言，CME手術療法以保持結腸系膜的完整性和連續(xù)性為特點，而傳統(tǒng)手術方法則是以鈍性分離結腸系膜為特點，CME手術療法可以避免因腫瘤細胞受擠壓而引起播散[14]，同時，在淋巴結清掃方面，傳統(tǒng)開腹術是沿著結腸各主干血管切斷，而CME手術療法則擴大了淋巴結清掃的范圍，達到了腸系膜根部淋巴結徹底清掃的效果，使陽性淋巴結的切除率大大提高[5]，CME手術方法以對病人的機體損傷小和術后并發(fā)癥少的優(yōu)勢明顯勝于傳統(tǒng)手術療法，而且CME手術操作簡單，病人恢復快。Pramateftakis[15]認為CME聯(lián)合CVL的方法可獲得最多的陽性淋巴結，使陽性淋巴結得到徹底的清掃，從而降低病人的局部復發(fā)，提高病人生存率。

本研究采用完整結腸系膜切除聯(lián)合血管高位結扎術治療結腸癌，所有病人均獲得了完整結腸系膜切除的效果，研究結果顯示：觀察組的手術質量、手術時間、手術出血量、手術清掃淋巴結數(shù)量、術后肛門排氣時間、術后排便時間、術后住院時間等皆優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。表明完整結腸系膜切除聯(lián)合血管高位結扎術治療結腸癌有一定的優(yōu)越性，具有療效顯著，副作用小，可靠性高等諸多優(yōu)點，但遠期生存率尚待大樣本隨訪。

(本文圖1～6排封四)

1 任建松,李倩,關鵬,等.中國2008 年消化道常見惡性腫瘤發(fā)病、死亡和患病情況的估計及預測.中華流行病學雜志,2012,33:1052-1055．

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7 高有義. 完整結腸系膜切除在結腸癌手術治療中的應用. 中國藥物經濟學,2013，z1:328-329.

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10 王儲,肖毅,張梵,等.腹腔鏡中低位直腸癌切除術159例總結.腹部外科,2014,24: 251-255．

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15 Pramateftakis MG.Optimizing colonic cancer surgery：high ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy. Dan Med Bull,2010,57:A4224.

Completemesocolon resection in the treatment of colon cancer surgery application

Zhang Xianchen,Zhang Dongyang.Ninth People’s Hospital of Zhengzhou City,Zhengzhou 450053,China

Zhang Xianchen,Email:zhangxianchen2012@126.com

Objective To explore the complete mesocolic excision(CEM) joint vascular ligation and clinical efficacy in the treatment of various types of cancer operation.Methods Retrospective analysis, 120 cases of colon cancer patients in our hospital from May 2007 to September 2012, according to the different treatment methods divided into two groups (CME laparoscopic surgery combined with CVL,n=60) and the control group (traditional open surgery,n=60). To evaluate the situation of the two groups of patients in surgery, operative time, blood loss, the number of surgical lymph node dissection, postoperative discharge time, defecation time, postoperative hospital stay, postoperative infection, anastomotic leakage and other complications, and recurrence situation.Results The CEM group were better than the control group in quality of operation, operative time, blood loss, the number of surgical lymph node dissection, postoperative discharge time, defecation time, postoperative hospital stay and complications. Complications and relapse rates of patients in the observation group than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05 orP<0.01). The CEM group were better than the control group in complication rate and recurrence rate, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusions CME joint CVL has some advantages, have a significant effect, fewer side effects, high reliability many advantages, in the treatment of various types of cancer operation. worthy of clinical application.

Colon cancer;Complete mesocolic excision;High ligation of vessels

450053 鄭州，鄭州市第九人民醫(yī)院外科

張獻臣，Email:zhangxianchen2012@126.com

R735.35

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.016

2014-11-25)