吳作友 易永祥 丁海 劉俊卯 張繼宗 陳翔

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·論 著·

(臨床實踐)

內(nèi)鏡指導(dǎo)下選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床應(yīng)用價值

吳作友 易永祥 丁海 劉俊卯 張繼宗 陳翔

目的 探討術(shù)中胃鏡在選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 16例門靜脈高壓癥伴食管靜脈曲張病人行術(shù)中胃鏡指導(dǎo)下選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，觀察術(shù)后效果。結(jié)果 16例病人手術(shù)均較順利，術(shù)后1例24 h內(nèi)出現(xiàn)腹腔出血，經(jīng)再次手術(shù)，病人恢復(fù)良好。術(shù)后病人無再出血表現(xiàn)。術(shù)后隨訪4～26個月，無一例再出現(xiàn)黑便及嘔血，無吞咽梗阻癥狀發(fā)生，術(shù)后3個月胃鏡檢查見食管靜脈曲張較術(shù)前食管靜脈曲張明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 術(shù)中胃鏡能準(zhǔn)確地提供手術(shù)視野，準(zhǔn)確地判斷食管胃底靜脈曲張的位置，可指導(dǎo)選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。

賁門周圍血管離斷；脾切除術(shù)；門靜脈

肝硬化門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)為脾大和脾功能亢進、嘔血和便血、腹水[1],食管胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。外科治療門靜脈高壓癥主要是針對食管胃底靜脈曲張破裂出血和脾功能亢進[2]。脾切除加選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)在治療脾腫大伴食管胃底靜脈曲張出血中療效較肯定，過分強調(diào)斷流會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而斷流不徹底是其術(shù)后出血的重要原因，如何掌握斷流的度，是臨床醫(yī)生面臨的一個重要課題。東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科2012年4月至2014年2月期間在內(nèi)鏡指導(dǎo)下行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥伴食管靜脈曲張16例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

16 例病人年齡在40～64歲，中位年齡為50歲；其中男性11例，女性5例。13例有過消化道出血史，為嘔血或黑便，其中2例為急性消化道出血，表現(xiàn)為嘔血，保守治療無效后行手術(shù)治療。13例為慢性乙型肝炎后肝硬化，1例為血吸蟲性肝硬化。肝功能分級為：Child-Pugh分級A級12例，B級4例，無C級病例。

二、術(shù)前檢查

術(shù)前CT檢查均提示為肝硬化、脾腫大、食管胃底靜脈曲張(重度)；血常規(guī)提示“三系”減少；此次住院術(shù)前未行胃鏡檢查，食管靜脈曲張根據(jù)CT檢查判斷，麻醉成功后行胃鏡檢查再次確認(rèn)，以減少病人的痛苦及術(shù)前出血風(fēng)險。

三、術(shù)前處理

擇期手術(shù)如術(shù)前判斷肝功能Child-Pugh分級為C級病人，給予補充白蛋白，利尿、保肝、退黃等治療，爭取使肝功能分級達到A級或B級，有腹水的B級病人經(jīng)控制腹水后給予安排手術(shù)。

四、術(shù)中胃鏡型號

術(shù)中使用胃鏡為奧林巴斯超細(xì)電子胃鏡，型號OLYMPUS GIF-XP260N前視式，視野角120°，焦距3～100 mm，插入部直徑5 mm，工作長度1100 mm，活檢鉗孔道徑2 mm，彎角向上210°，下90°，左右100°。

五、手術(shù)方法

病人麻醉成功后，取平臥位，奧林巴斯超細(xì)胃鏡由口腔沿氣管插管，經(jīng)會厭進入食管，進入食管后，觀察食管靜脈曲張程度，記錄曲張靜脈距門齒距離及所在方位，內(nèi)鏡繼續(xù)充氣進入胃腔，觀察胃底是否有靜脈曲張，然后吸出胃腔內(nèi)氣體后退出；開腹首先行脾切除術(shù)，離斷胃左靜脈的胃支；切開胃胰襞，分離、切斷、結(jié)扎胃左靜脈胃支及伴行的胃左動脈胃支，離斷食管旁靜脈進入食管下端的穿支靜脈，使食管旁靜脈與賁門食管下端向兩側(cè)分離，然后緊靠食管壁從下向上分層、逐一分離出5～6支穿支靜脈，并離斷胃裸區(qū)和食管下端后壁的疏松組織及側(cè)支血管。需游離5～10 cm，直至食管裂孔處，再次進鏡至食管下端，觀察食管下端曲張血管，在內(nèi)鏡指導(dǎo)下離斷進入食管的穿支靜脈，食管內(nèi)黏膜面曲張明顯的斷流后未消失的入食管穿支靜脈，在內(nèi)鏡下確定相應(yīng)方位后行微喬線進行縫扎，對于內(nèi)鏡下食管內(nèi)黏膜面未見曲張血管的穿支血管則不予離斷，予以保留。

結(jié) 果

16 例病人手術(shù)均較順利。術(shù)后1例24 h內(nèi)出現(xiàn)腹腔出血，經(jīng)保守治療無效后再次進腹止血，探查見手術(shù)創(chuàng)面滲血，給予縫扎止血后恢復(fù)良好。所有病例術(shù)后均未再見黑便及嘔血，術(shù)后肝功能恢復(fù)良好，脾功能亢進明顯改善，無肝性腦病及肝衰竭發(fā)生，無死亡病例。術(shù)后隨訪4～26個月，無一例再出現(xiàn)黑便及嘔血，無吞咽梗阻癥狀發(fā)生，術(shù)后3個月胃鏡檢查見食管靜脈曲張較術(shù)前食管靜脈曲張明顯好轉(zhuǎn)(圖1、2)。

圖1 斷流前胃鏡下食管下端表現(xiàn)

圖2 斷流后內(nèi)鏡下食管下端表現(xiàn)

討 論

我國及亞洲其他一些國家，外科手術(shù)治療門靜脈高壓癥仍是一種不可缺少的手段[3-4]。傳統(tǒng)門奇靜脈斷流術(shù)主要有Hassab手術(shù)和Sugiura手術(shù)，止血效果明確，術(shù)后肝性腦病發(fā)生率低。Hassab手術(shù)經(jīng)腹進行，手術(shù)簡便，但由于只是離斷了胃底賁門、食管漿膜外的血管，而沒有處理肌層和黏膜下層的曲張靜脈，因此術(shù)后食管靜脈曲張破裂再出血率較高，可達13%[5]。Sugiura提倡的經(jīng)胸橫斷食管和經(jīng)腹離斷賁門周圍血管，術(shù)后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率為5%，再出血率為1%[6]，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，而且在膈肌上方離斷食管周圍靜脈，遠(yuǎn)離了曲張靜脈破裂的好發(fā)部位，阻斷的是曲張靜脈的遠(yuǎn)端，反而可能增加食管下段靜脈的曲張程度[7]。由于以上缺點，現(xiàn)在國內(nèi)較少應(yīng)用，為減少未進入食管的食管旁支靜脈血管的損傷，保留靜脈回流，楊鎮(zhèn)等[8-9]提出選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，要求斷流時保留胃冠狀靜脈的主干，緊貼胃大小彎及食管壁結(jié)扎切斷所有進入下段食管壁和胃底賁門區(qū)胃壁的各支穿支血管，并游離下段食管至少5～8 cm，不切斷經(jīng)食管裂孔進入后縱隔但不穿入食管壁的側(cè)支循環(huán)血管即食管旁靜脈[10]，因而在一定程度上可維持門體靜脈間自發(fā)的分流，使門靜脈血流通過胃冠狀靜脈→食管旁靜脈→奇靜脈進行分流，從而降低門靜脈壓力，避免再形成食管胃底靜脈的曲張，并有利胃的靜脈回流，可防止形成和加重門靜脈高壓性胃病[11]。文獻報道[12-14]，選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)取得良好療效。但在術(shù)中怎樣判斷食管旁靜脈及穿支靜脈血管，是選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的關(guān)鍵。如果斷流面過廣，容易傷及食管旁靜脈，影響自然分流效果，對降低門靜脈高壓無益；如果保留曲張血管過多，容易遺漏進入食管的穿支靜脈，為以后食管靜脈再出血留下隱患。如果有一種術(shù)中直觀的方法指導(dǎo)斷流術(shù)，則能夠提高選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的成功率，有學(xué)者嘗試用胃鏡聯(lián)合腹腔鏡治療門靜脈高壓并取得良好療效[15]。

本組手術(shù)中，術(shù)中內(nèi)鏡的應(yīng)用滿足了這種要求，筆者認(rèn)為內(nèi)鏡指導(dǎo)下的選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的優(yōu)點在于：①有的放矢。眾所周知，斷流主要在食管外周，而曲張靜脈出血主要在食道黏膜面，不是每一支穿支血管都會導(dǎo)致食管靜脈曲張，術(shù)中內(nèi)鏡能觀察到食管內(nèi)面的靜脈曲張，判斷曲張靜脈的方位與其相對應(yīng)的食管外側(cè)血管，采取有針對性的斷流，不至于盲目地判斷。②不遺漏曲張血管。食管內(nèi)的曲張血管呈縱向走行，而食管旁的穿支為橫向，曲張明顯處并不一定是有穿支的地方，我們在術(shù)中內(nèi)鏡中觀察到，有時發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)側(cè)有曲張靜脈，而食管外側(cè)并不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的穿支靜脈，此種曲張靜脈血管最容易遺漏，是術(shù)后再出血的隱患，在內(nèi)鏡指導(dǎo)下，曲張血管食管外側(cè)相應(yīng)的部位用可吸收線貫穿縫扎，等候內(nèi)壁曲張血管血栓形成機化后曲張靜脈消失，可吸收縫線吸收后，食管內(nèi)壁恢復(fù)平整，曲張靜脈消失，此項操作的關(guān)鍵是在食管外側(cè)能準(zhǔn)確判斷食管內(nèi)側(cè)相對應(yīng)的曲張靜脈血管位置，準(zhǔn)確縫扎，內(nèi)鏡能提供內(nèi)外結(jié)合的手術(shù)視野，準(zhǔn)確斷流曲張血管，不遺漏曲張血管，減少術(shù)后再出血的發(fā)生率。本組16例病例手術(shù)過程順利，直視下選擇性斷流充分，保留分流支血管，術(shù)后恢復(fù)良好。但本組病例相對較少，術(shù)后隨訪時間較短，今后將不斷完善病例及隨訪資料。因本組胃鏡檢查是在氣管插管后，經(jīng)過氣管插管后超細(xì)胃鏡操作空間相對較小，對氣管插管影響較小，所以我們選擇了超細(xì)胃鏡而不用普通胃鏡；另外，因手術(shù)時病人采用平臥位，與正常胃鏡檢查時的側(cè)臥位有區(qū)別，所以需要檢查者有較嫻熟的內(nèi)鏡操作能力，這些對硬件和術(shù)者的特殊要求暫時限制了此項技術(shù)的廣泛推行。

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The experience of selective pericardia devascularization under the guidance of endoscopic for the patients with portal hypertension

Wu Zuoyou,Yi Yongxiang,Ding Hai,Liu Junmao,Zhang Jizong,Chen Xiang.Department of Hepatobiliary Surgery, The Second Affiliated Hospital of Southeast University,Nanjing 210003,China

Yi Yongxiang, Email：ian0126@126.com

Objective To evaluate the curative effect of the selective pericardia devascularization under the guidance of endoscopic for the patients with portal hypertension.Methods Sixteen cases of portal hypertension were treated by selective pericardial devascularization and were observed the effect of postoperative.Results Intraoperative endoscopy can guide the selective pericardia devascularization, The position of esophageal varices can be accurately determined by intraop-erative endoscopic, The rebleeding after operation cases was not found.Conclusions Intraope-rative endoscopy can accurately provide surgical field and determine the location of the esoph-ageal gastric varices, Selective pericardia devascularization can be guided by endoscopy.

Pericardia devascularization;Splenectomy;Portal

210003 南京，東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科

易永祥，Email：ian0126@126.com

R657.34

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.018

2015-01-06)