曾國祥 鄔善敏 王柏林

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·論 著·

(臨床實踐)

部分脾栓塞術(shù)治療外傷性脾破裂的臨床應用

曾國祥 鄔善敏 王柏林

目的 探討部分脾栓塞術(shù)(partial splenic embolization,PSE)治療外傷性脾破裂的治療效果。方法 回顧性分析2013年1月至2015年1月28例行開腹脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂病人的臨床資料及同期開展的27例行PSE治療外傷性脾破裂病人的臨床資料并行對比分析。結(jié)果 行開腹脾切除術(shù)治療組28例均痊愈。行PSE治療組27例中，26例順利完成選擇性出血血管栓塞，其中1次栓塞成功25例，再次栓塞成功1例，無繼發(fā)出血及開腹手術(shù)病例；1例栓塞過程中發(fā)現(xiàn)脾動脈主干受損，行脾動脈主干栓塞控制出血后立即中轉(zhuǎn)開腹行手術(shù)處理；均痊愈出院。結(jié)論 PSE是治療外傷性脾破裂的一種有效、微創(chuàng)的方法，且保留了脾臟功能。

部分脾栓塞術(shù)；外科手術(shù)；外傷性脾破裂

部分脾栓塞術(shù)(partial splenic embolization,PSE)是指通過置入脾動脈的導管在脾內(nèi)血管床注入栓塞材料而進行部分性脾實質(zhì)栓塞，達到部分脾“切除”的效果。本院自2013年1月至2015年1月采用PSE共治療27例外傷性脾破裂病人，26例達到滿意效果，1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，并與同期我院28例外科手術(shù)治療外傷性脾破裂病人的臨床資料進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

行開腹脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂病人28例(開腹手術(shù)組)，其中男性17例，女性11例；年齡10～72歲，平均46.5歲；其中車禍傷17例，墜落傷11例；受傷至入院時間為0.45～40 h；合并肋骨骨折及血氣胸者6例，合并左腎挫傷及后腹膜血腫者5例，其余均為單純性脾破裂，未合并腸管、胰腺等損傷。根據(jù)第六屆全國脾臟外科學術(shù)研討會(天津，2000年9月)制定的脾臟損傷程度分級標準為[1]：Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。開腹手術(shù)組病人術(shù)中探查脾臟損傷程度Ⅰ級3例，Ⅱ級10例，Ⅲ級13例，Ⅳ級2例。術(shù)后住院時間為12～14 d。行PSE組中，男性16例，女性11例；年齡12～60歲，平均37.6歲；其中車禍傷19例，墜落傷8例；受傷至入院時間為0.6～22 h；合并肋骨骨折及血氣胸者4例，合并左腎挫傷及后腹膜血腫者4例，其余均為單純性脾破裂，未合并腸管、胰腺等損傷。脾動脈造影顯示為脾外傷分級Ⅰ級4例，Ⅱ級13例，Ⅲ級9例，Ⅳ級1例(立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)處理)；其中脾段血管栓塞者17例，脾葉血管栓塞者9例；一次栓塞成功25例，再次栓塞成功1例，中轉(zhuǎn)手術(shù)者1例。術(shù)后住院時間為7～12 d。兩組病人在性別、年齡、受傷原因、受傷至入院時間、合并傷程度等資料方面對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；兩組脾臟損傷程度分級相近(P>0.05)，具有可比性。PSE組選定的病人均全身情況良好，生命體征穩(wěn)定。

因脾臟損傷Ⅳ級為脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損，行PSE不能有效地治療脾臟損傷，故本研究對比分析兩組脾臟損傷程度為Ⅰ～Ⅲ級(開腹外科手術(shù)治療組26例，PSE治療組26例)術(shù)后并發(fā)癥及回訪結(jié)果。

二、方法及材料

開腹外科手術(shù)治療組采取傳統(tǒng)開腹脾臟切除術(shù)，并探查剩余臟器無損傷，吸盡腹腔血液，并腹腔置管引流，同時處理其他部位合并傷。PSE治療組采用改良Seldinger技術(shù)，病人取仰臥位，局部麻醉下經(jīng)皮從右側(cè)股動脈穿刺，置入5F動脈鞘，注入2 000 U肝素沿導絲送入RH導管，如術(shù)前疑有肝腎損傷，同時行肝動脈、腎動脈造影，明確診斷。超選擇進入脾動脈數(shù)字減影血管造影(DSA)，明確脾動脈走行、脾臟大小及出血血管部位，可見部分脾實質(zhì)顯影不均勻，造影劑向腹腔外溢，相應動脈遠端末梢分支中斷，將相應型號栓塞劑(明膠海綿顆粒栓塞劑)或栓塞彈簧圈(COOK：美國)透視下緩慢推注，觀察血流變化，當血流明顯減慢時進行再次造影，觀察脾臟栓塞面積，根據(jù)面積大小實施栓塞劑追加，其中脾葉主干血管用彈簧圈，脾段分支血管用栓塞劑；栓塞后脾破裂部分顯影不均勻消失，栓塞動脈遠端末梢分支減少閉塞，所栓塞脾動脈分支供血區(qū)不顯影，呈楔形缺損。術(shù)后右側(cè)股動脈穿刺處安置壓迫止血器壓迫止血6 h，右下肢制動12 h，并監(jiān)測生命體征，定期復查腹部彩超及血常規(guī)等，了解腹腔積液及血紅蛋白情況。合并血氣胸者另行胸腔閉式引流術(shù)。腹腔積液量大者另在B超定點引導下行腹腔穿刺置管引流術(shù)。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥及回訪結(jié)果。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS (17.0版)統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

行開腹外科手術(shù)治療者26例，術(shù)后并發(fā)癥見表1。有13例病人出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，其中6例為切口積液或感染所致，行切口撐開引流后緩解，2例為合并呼吸道感染所致，其他為不明原因發(fā)熱，對癥治療后緩解。有6例出現(xiàn)腸粘連，表現(xiàn)為肛門排氣排便延遲，陣發(fā)性腹痛，其中有2例表現(xiàn)為不全性梗阻，腹部平片顯示有階梯狀液氣平面，均保守治療后緩解。24例訴切口痛，難以耐受，均在鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛基礎上加用止痛藥治療。15例有惡心、嘔吐等輕微消化道癥狀。因回訪時間限制，暫未見脾切除術(shù)后兇險性感染(OPSI)等術(shù)后嚴重并發(fā)癥。

行PSE治療者26例，術(shù)后并發(fā)癥見表1。26例順利完成選擇性出血血管栓塞，其中1次栓塞成功25例，再次栓塞成功1例。2例出現(xiàn)穿刺部位血腫，與自身凝血機制異常有關(guān)，做止血制動等對癥治療后緩解，因其為PSE特有并發(fā)癥，未與開腹組進行比較。18例出現(xiàn)左上腹痛(可耐受)，20例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，19例出現(xiàn)惡心嘔吐，通?？梢匀淌?，給予對癥治療后均緩解。本組病人無繼發(fā)出血病例，無死亡病例，亦均痊愈出院。結(jié)果顯示PSE組病人可出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐等脾栓塞綜合征，但其與開腹組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其他術(shù)后并發(fā)癥低于開腹組。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

二、兩組術(shù)后回訪結(jié)果的比較

行開腹手術(shù)治療組1周后復查B超有2例脾周少量積液，未作特殊處理，4周后再次復查未見異常；1周后復查血常規(guī)紅細胞計數(shù)及血紅蛋白均恢復正常；白細胞計數(shù)25例升高，4周后再次復查白細胞計數(shù)仍有10例升高，2個月后均正常；1周后有24例血小板計數(shù)升高，4周后仍有18例升高，2個月后有5例病人仍高，給予口服阿司匹林治療，3個月后復查血小板計數(shù)降至正常。行PSE治療組1周后復查B超有8例腹腔積液，考慮為既往血性積液，其中有1例因積液較多，在B超定點引導下行腹腔穿刺置管引流術(shù)后緩解；2周后再次復查B超仍有3例有少量腹腔積液，未作特殊處理；1周后復查血常規(guī)紅細胞計數(shù)及血紅蛋白均恢復正常；白細胞計數(shù)有14例升高，4周后再次復查白細胞計數(shù)有2例仍高，2個月后復查恢復正常；1周后血小板計數(shù)12例升高，4周后仍有3例升高，因該病例血小板升高幅度不大，未作特殊處理，2個月后復查血小板降至正常。結(jié)果顯示PSE組病人對白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)等的影響低于開腹組，其腹腔積液情況與開腹組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表2)

討 論

脾外傷約占腹內(nèi)臟器損傷40%～50%[2-3]。對于外傷性脾破裂病人的治療，傳統(tǒng)的方法是開腹或腹腔鏡下脾切除。而現(xiàn)代脾臟研究表明：脾臟具有儲血、造血、濾血、毀血、免疫調(diào)控、合成凝血因子及抗腫瘤等多種功能，特別是對OPSI[4]的認識，外科醫(yī)生逐漸形成了保脾觀念，并確立了脾外傷的處理原則：搶救生命第一，保留脾臟第二；年齡越小越傾向于保脾手術(shù)[5]；保留脾臟的質(zhì)和量需具備足夠的脾功能；根據(jù)損傷的類型和程度，選擇恰當?shù)谋Ｆ⑿g(shù)式[6]。應用PSE可達到非手術(shù)性保脾目的[7-8]，PSE僅栓塞脾動脈破裂分支，且明膠海綿閉塞血管時間為幾周至數(shù)月，不是永久性閉塞[9]。因此，PSE術(shù)后保留的脾臟組織結(jié)構(gòu)完整，不影響脾動脈主干供血，既治愈了由于外傷所致脾破裂出血，又保留了脾臟及其功能，還避免了由于手術(shù)所致的各種創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥[10-11]。

PSE治療外傷性脾破裂應遵循保脾治療4項基本條件[12]：①脾蒂大血管未損傷，脾臟無廣泛的粉碎性損傷，脾臟或相當部分的脾塊保持完整性且血運良好，可以保留；②脾臟本身無病理改變；③沒有嚴重腹腔臟器損傷及腹腔感染；④全身情況良好，生命體征穩(wěn)定。本院PSE組選定的病人均符合上述條件。

PSE治療外傷性脾破裂應注意以下幾點[13-15]：①腹部多發(fā)傷中的腸破裂、胰腺損傷、血管損傷、膀胱損傷以及意識不清、重度休克等均不適于PSE，應視為禁忌；②術(shù)中盡可能將導管超選擇性插入破裂區(qū)域供血的脾葉動脈，最大程度減少栓塞面積；③如栓塞前血管造影發(fā)現(xiàn)造影劑持續(xù)快速外溢，考慮脾蒂撕裂傷可能者可行脾動脈主干栓塞控制出血后立即中轉(zhuǎn)開腹行手術(shù)處理；④腹腔積血量大者可B超下定點穿刺置管引流，并觀察引流量及引流物顏色。術(shù)后密切觀察腹部體征變化,以預防腹腔內(nèi)其他臟器損傷的漏診。

PSE可能導致脾栓塞綜合征，包括疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、呃逆、一過性肝功能損害、麻痹性腸脹氣等[16-17]。其發(fā)生的原因可能如下[18]：①疼痛：所栓塞脾組織缺血壞死導致局部的血管擴張，毛細血管通透性增高，產(chǎn)生充血和滲出，而引起脾臟腫脹，牽拉包膜，引起疼痛；前列腺素、白細胞介素、腫瘤壞死因子等致痛因子和5-羥色胺、緩激肽、K+等炎癥介質(zhì)釋放，作用于神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛。②發(fā)熱：PSE后壞死物質(zhì)的吸收，大量內(nèi)生致熱源進入血液，透過血腦屏障并作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點上升，機體產(chǎn)熱多于散熱而引起體溫上升；另外，局部比較明顯的炎癥反應及植物神經(jīng)功能紊亂也是發(fā)熱的可能原因之一。③惡心嘔吐：主要由于PSE后脾組織腫脹及栓塞后局部炎性滲出刺激胃腸道及膈肌所致。

表2 兩組術(shù)后回訪結(jié)果比較(例)

注：a采用Fisher 確切概率法

據(jù)國外文獻報道[19-20]，PSE還會出現(xiàn)誤栓、栓塞材料迷走異位、脾膿腫、肺炎、肺不張及胸腔積液、急性胰腺炎等并發(fā)癥，但本組病人可能由于病例數(shù)有限，尚未出現(xiàn)上述較嚴重并發(fā)癥。本文PSE組病人中18例出現(xiàn)左上腹痛，發(fā)生率為69.2%；20例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，發(fā)生率為76.9%；19例出現(xiàn)惡心嘔吐，發(fā)生率為73.1%，通?？梢匀淌?，給予對癥治療后均緩解。臨床治療重點在于盡量減輕病人術(shù)后的不適。強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，預防性用藥，盡量減少病人的痛苦[21]。疼痛者可給予曲馬多、嗎啡、哌替啶等，口服或者靜脈用藥均可。為防止應激性潰瘍的發(fā)生，應常規(guī)予以制酸劑保護胃黏膜。發(fā)熱時予以物理降溫等對癥處理即可；術(shù)后常規(guī)應用地塞米松5～10 mg靜推或靜滴3～5 d，不僅可以減輕炎性水腫，還可以控制體溫。嘔吐劇烈者，可適當給予甲氧氯普胺(胃復安)，昂丹司瓊等止吐劑。

總之，脾外傷是常見的腹部外傷，應根據(jù)脾損傷的程度和范圍，有無合并傷，且必須遵循搶救生命為先的基本原則，為病人選擇最恰當?shù)闹委煼椒āSE對外傷性脾破裂止血效果確切，保留了脾組織的結(jié)構(gòu)和功能完整，無嚴重并發(fā)癥，創(chuàng)傷小。PSE是治療外傷性脾破裂的一種有價值的方法。

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Clinical application of artial splenic embolization for the treatment of traumatic spleen rupture

Zeng Guoxiang*, Wu Shanming, Wang Boling.*Department of General Surgery, Wuhan University People’s Hospital, Wuhan 430060, China

Wu Shanming, Email:15327278328@163.com

Objective To explore the curative effect of partial splenic embolization (PSE) for traumatic spleen rupture.Methods The clinical data of 28 cases of traumatic spleen rupture subject to splenectomy and 27 cases of traumatic spleen reupture to splenic artery PSE at the same period from Jan. 2013 to Jan. 2015 in our hospital were retrospectively analyzed and compared. Results In splenectomy group, 28 patients were recovered. In PSE group, selective bleeding vascular embolization was successfully performed on 26 cases (one time for 25 cases, and two times for 1 case). There were no secondary bleeding and laparotomy. In the rest one case, splenic artery was damaged during the embolization, and then laparotomy splenectomy was immediately given to control bleeding. All patients were recovered. Conclusions PSE is one of the effective and minimally invasive treatments for traumatic spleen rupture, and preserves the function of the spleen.

Partial splenic embolization; Surgical operation; Traumatic splenic rupture

430060 武漢，武漢大學人民醫(yī)院普外科(曾國祥、鄔善敏)；湖北省漢川市人民醫(yī)院普外科(曾國祥)，介入科(王柏林)

鄔善敏，Email:15327278328@163.com

R657.6+2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.017

2015-03-17)