魏 昕，李莉霞，卜書紅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥劑科，上海 200092）

臨床藥師參與糖尿病合并感染病人的用藥分析

魏 昕，李莉霞，卜書紅*（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥劑科，上海 200092）

目的：探討臨床藥師在參與糖尿病合并感染性疾病診療中的作用。方法：在未獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果前，臨床藥師根據(jù)糖尿病病人合并感染的病例特點和相關(guān)指南對病人進行評估，經(jīng)驗性制定抗感染治療方案，并在診療過程中跟蹤病情，進行藥學(xué)監(jiān)護。結(jié)果：3例糖尿病病人合并感染性疾病的藥物治療有效、合理，臨床藥師及時發(fā)現(xiàn)和解決了病人藥物治療中的問題，為臨床合理用藥提供了意見。結(jié)論：在這類特殊人群的感染性疾病的診治和監(jiān)護過程中，臨床藥師應(yīng)關(guān)注藥物治療方案的制訂和評價，對病灶進行積極的引流和處理也是至關(guān)重要的。

糖尿??；感染；藥學(xué)服務(wù)；臨床藥師

［Pharm Care Res，2015，15（4）：245-248］

隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展、生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率呈快速上升的趨勢，是當(dāng)前威脅人類健康最重要的非傳染性疾病之一［1］。糖尿病病人容易并發(fā)各種感染，血糖控制差的病人感染更為常見也更為嚴(yán)重。感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，同時也是糖尿病的重要死因。除了良好的血糖控制、加強自身衛(wèi)生以及必要的免疫接種、外科手術(shù)治療外，進行有效的抗感染治療也是十分必要的［2］。本文就作者在工作中參與診療的典型糖尿病合并感染病例進行分析討論，總結(jié)經(jīng)驗，為醫(yī)藥工作者提供參考。

1 合并敗血癥、肺部感染、尿路感染的診療分析

1.1 病例1資料 女性病人，58歲，4d前出現(xiàn)意識模糊至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院就診。查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞（N）0.815；尿常規(guī)白細(xì)胞滿視野；胸部CT示雙下肺感染。曾給予美羅培南抗感染。2月前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2h血糖＞11.1mmol/L。入院診斷為“垂體前葉功能減退、垂體危象、糖尿病、肺部感染、泌尿道感染”，長期服用氫化可的松替代治療。入院后多次查血糖，達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 病例1診療過程 詳見圖1。

1.3 病例1抗感染用藥方案的分析 該病人長期臥床，一般狀況較差，血糖控制不佳，入院后即發(fā)現(xiàn)有肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染。因糖尿病泌尿系感染常見的致病菌是大腸桿菌及克雷伯桿菌，肺部感染常見的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌及G-菌［2］；同時泌尿系感染如控制不佳，有時可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的腎盂腎炎、腎及腎周膿腫、腎乳頭壞死和敗血癥。因此，臨床藥師與醫(yī)師、病人家屬溝通后，選用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，該用藥方案可覆蓋常見致病菌。入院d 2，血培養(yǎng)提示大腸桿菌生長（藥敏結(jié)果未出），敗血癥可能；且病人高熱，考慮抗感染治療效果不佳。因此，建議停用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，換用碳青霉烯類藥物抗感染治療。因病人存在意識障礙，因此經(jīng)驗性選用美羅培南，減少精神癥狀方面的藥品不良反應(yīng)（ADRs）。入院d 3～d 4，病人體溫?zé)岱遢^前下降，血常規(guī)、CRP指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，考慮美羅培南抗感染治療有效，結(jié)合血培養(yǎng)、藥敏結(jié)果，即對美羅培南敏感，未出現(xiàn)耐藥，繼續(xù)美羅培南抗感染治療，劑量減半。入院d 5～d 7，病人經(jīng)積極抗感染治療后，體溫正常，咳嗽、咳痰癥狀減輕，一般情況較前明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合藥敏結(jié)果，抗菌藥物降級。入院后d 8，病人尿常規(guī)、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性，抗感染治療方案有效。

圖1 本文病例1重要臨床信息及治療時間軸Figure 1 Important clinical information and treatment time axis of case 1in this article

2 并發(fā)糖尿病足的感染治療分析

2.1 病例2資料 男性病人，60歲，入院診斷為“2型糖尿病、糖尿病腎病、高血壓病、右足感染”。右側(cè)踝關(guān)節(jié)上方3cm×6cm水皰發(fā)紫，周圍大面積皮膚發(fā)紅，皮溫升高。

2.2 病例2診療過程 詳見圖2。

圖2 本文病例2重要臨床信息及治療時間軸Figure 2 Important clinical information and treatment time axis of case 2in this article

2.3 病例2抗感染用藥方案的分析 該病人入院時一般狀況可，體溫正常，足部破潰明顯，糖尿病足診斷明確。給予阿莫西林/舒巴坦鈉抗感染，適用于產(chǎn)酶耐藥菌引起的皮膚及軟組織感染，可覆蓋常見G＋和G-；因破潰部位較淺，不是厭氧菌生長繁殖的有利環(huán)境，暫不加用抗厭氧菌藥物［3］。同時取傷口分泌物培養(yǎng)，指導(dǎo)抗菌藥物的選用。入院d 5，病人體溫升高，考慮可能為感染所致炎癥反應(yīng)。因下肢動脈彩色多普勒超聲可見多處高回聲斑塊形成，血流充盈缺損，說明病人下肢血供較差，可導(dǎo)致傷口愈合延緩。雖然傷口分泌物培養(yǎng)為陰性，仍需加大抗感染力度。因病人雙足均有灰指甲，需加用抗真菌藥物。根據(jù)相關(guān)指南［4］，萬古霉素的初始劑量應(yīng)根據(jù)體重決定，后續(xù)給藥劑量應(yīng)根據(jù)血藥濃度進行調(diào)整［5］。病人腎功能正常，但考慮到24h尿中有大量微量白蛋白，存在糖尿病腎病可能，故需進行萬古霉素血藥濃度監(jiān)測。在d 10監(jiān)測血藥谷濃度為13.38μg/ml，維持原劑量。病人出院時體溫平穩(wěn)，血象好轉(zhuǎn)，右足部紅腫逐漸消退，右足感染較前明顯好轉(zhuǎn)，說明抗感染治療有效。

3 并發(fā)右側(cè)髂腰肌、腹股溝周圍膿腫的感染治療分析

3.1 病例3資料 男性病人，63歲，入院診斷為“2型糖尿病、高血壓病、右腹股溝區(qū)疼痛原因待查”。T 36.8℃，雙下肢足踝部凹陷性水腫，右腹股溝區(qū)皮膚未見紅腫、熱痛，局部有深壓痛，伴伸展受限。外院以頭孢替安治療后癥狀沒有明顯緩解。

3.2 病例3診療經(jīng)過 詳見圖3。

圖3 本文病例3重要臨床信息及治療時間軸Figure 3 Important clinical information and treatment time axis of case 3in this article

3.3 病例3抗感染用藥方案的分析 骼窩位于骨盆兩側(cè)的后方，在后腹膜與骼腰肌筋膜之間，有豐富的血管及淋巴組織，易引起繼發(fā)性感染。對它的治療多采取手術(shù)切開排膿。該病人入院d 2，體溫升高，疼痛明顯，血象升高，感染可能，因感染部位較深，給予頭孢曲松鈉1g，ivgtt，bid，可以覆蓋常見G＋需氧菌、G-需氧菌以及部分厭氧菌。臨床藥師提醒醫(yī)師及護師，頭孢曲松鈉需要皮試。入院d 3，病人體溫繼續(xù)升高，提示抗感染力度不足，考慮皮膚軟組織感染蜂窩織炎可能，聯(lián)用青霉素，加強對鏈球菌屬感染的治療，提醒青霉素也需要皮試。入院d 4，影像學(xué)檢查示感染可能，頭孢曲松鈉使用3d后癥狀并未明顯緩解，臨床療效評估不佳，因此，升階梯為哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉4.5g，ivgtt，q6h，及萬古霉素1g，ivgtt，q12h。因萬古霉素有腎毒性、耳毒性，因此，需定期監(jiān)測腎功能，并注意盡量不要聯(lián)用具有耳毒性的抗生素。查閱文獻，此處感染多為結(jié)核，考慮到該病人為糖尿病病人，糖尿病病人結(jié)核的發(fā)生率顯著高于非糖尿病病人，并且更多見的是非典型的影像學(xué)表現(xiàn)，因此藥師建議在給予積極抗感染的同時，應(yīng)進行結(jié)核相關(guān)檢查。

入院d 6，根據(jù)檢查結(jié)果，考慮G＋菌感染可能性較大，同時行B超引導(dǎo)下穿刺。入院d 13，穿刺引流后病人癥狀明顯緩解，同時分泌物培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果均為耐β內(nèi)酰胺酶金黃色葡萄球菌，對多數(shù)抗生素敏感。證實之前選藥正確，雖然培養(yǎng)結(jié)果為G＋菌，但因為分泌物培養(yǎng)是在應(yīng)用抗菌藥物后，也不能完全排除G-菌及厭氧菌，因此根據(jù)藥敏結(jié)果，加大抗G＋菌力度，適度降低抗G-菌力度，調(diào)整給藥方案。穿刺引流后癥狀明顯緩解，提示此類感染，穿刺引流是非常重要的治療手段。入院d 19，病人癥狀明顯緩解，感染指標(biāo)下降，但出現(xiàn)了肌酐升高。雖然萬古霉素血藥濃度檢測在正常范圍（谷濃度12.38μg/ml），仍考慮可能存在萬古霉素的ADRs，抗感染方案已治療2周，根據(jù)藥敏結(jié)果，停用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉和萬古霉素，抗生素降級為克林霉素和頭孢唑啉鈉。

4 討 論

糖尿病容易并發(fā)各種感染，可形成一個惡性循環(huán)，即感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖進一步加重感染。常見有泌尿系感染、呼吸道感染、皮膚軟組織感染等。泌尿系感染中的腎盂腎炎和膀胱炎多見于女性病人，反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為慢性；肺部感染可進展為菌血癥；糖尿病足病是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥、發(fā)涼和胼胝（高危足）；重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽甚至截肢［6］。糖尿病足病的基本發(fā)病因素是神經(jīng)病變、血管病變和感染。這些因素共同作用可導(dǎo)致組織的潰瘍和壞疽。糖尿病足潰瘍合并的感染，大多是G＋菌和G-菌，甚至合并有厭氧菌的混合感染。另外，糖尿病病人常發(fā)生癤、癰等皮膚化膿性感染，可反復(fù)發(fā)生，有時可引起敗血癥或膿毒血癥。皮膚真菌感染，如足癬、體癬也常見。糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生率較非糖尿病病人高［7］。在這些感染的治療過程中，準(zhǔn)確、及時的抗感染治療是十分重要的，同時也需結(jié)合外科換藥、穿刺引流等有效的干預(yù)手段。在以上3例病例的抗感染治療過程中，臨床藥師根據(jù)實際情況及時制定藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容，發(fā)揮了臨床藥師的作用，保證了病人的合理用藥，避免了ADRs的發(fā)生。

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Analysis of clinical pharmacists involved in the treatment of patients with diabetes combined with infection

WEI Xin，LI LiXia，BU ShuHong*
（Department of Pharmacy，Xinhua Hospital Affiliated to School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China）

Objective：To explore the role of clinical pharmacists involved in the diagnosis and treatment of patients with diabetes combined with infection.Methods：According to relevant guidelines and the characteristics of cases，clinical pharmacists formulated individual anti-infectious protocols before the results of bacterial culture and sensitivity test were known.Results：Drug therapy was effective and rational to the 3cases of diabetes combined with infection. Clinical pharmacists timely found out and solved the problems that were encountered in the course of treatment. At the same time，they offered valuable suggestions on rational use of drugs clinically.Conclusion：In the course of treatment and monitoring of this patient population，clinical pharmacists should keep an eye on the development and evaluation of drug treatment protocols，which was critical to positive drainage and treatment of foci.

diabetes；infection；pharmaceutical care；clinical pharmacists

R969.3，R587.1 ［

］ A ［

］ 1671-2838（2015）04-0245-04

10.5428/pcar20150402

2015-03-20

］ 2015-07-06

魏 昕（女），碩士，藥師.

E-mail：weixin924@126.com

卜書紅，E-mail：sophia5237@126.com

［

［本文編輯］吳銘權(quán)