杜大千

（北京懷柔醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 101400）

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)疾病，其主要癥狀為經(jīng)期疼痛、不孕及術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率。目前孕三烯酮及米非司酮均廣泛的應(yīng)用于臨床治療術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥，都取得了較好的療效[1]。近年來(lái)，臨床用藥多首選孕三烯酮。本研究擬探討米非司酮及孕三烯酮在治療子宮內(nèi)膜異位癥方面的療效、不良反應(yīng)及對(duì)內(nèi)分泌的影響方面有何差異。

表2 兩組用藥前后內(nèi)分泌變化（±s）

表2 兩組用藥前后內(nèi)分泌變化（±s）

FSH(IU/L) LH(IU/L) PRL(μg/L) E2(pmol/L) P(nmol/L)米非司酮組 (n=30)用藥前 4.59±1.12 6.60±2.07 364±87 565.0±91.84 20.73±9.64用藥3個(gè)月 4.33±1.25 6.38±2.67 370±66 521.41±116.18 13.72±7.73用藥6個(gè)月 4.73±1.07 6.45±1.88 340±68 534.52±128.06 12.98±7.34孕三烯酮組(n=30)用藥前 4.25±2.01 6.54±2.62 378±80 558.44±90.01 20.10±8.12用藥3個(gè)月 4.07±1.48 6.34±2.36 349±69 529.89±114.24 12.76±7.53用藥6個(gè)月 4.16±1.44 6.53±2.50 358±50 522.45±125.51 11.98±7.31

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：2010年1月至2013年1月于我院住院的患者，行盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)后應(yīng)用米非司酮及孕三烯酮治療各30例。兩組患者隨機(jī)分組，手術(shù)方式均為腹腔鏡下剝除卵巢巧克力囊腫，盆腔異位灶的剝除或電燒術(shù)。米非司酮組術(shù)前有痛經(jīng)或性交痛10例，雙側(cè)巧克力囊腫12例，單側(cè)18例，盆腔痛性結(jié)節(jié)8例。孕三烯酮組術(shù)前有痛經(jīng)或性交痛12例，雙側(cè)巧克力囊腫10例，單側(cè)20例，盆腔痛性結(jié)節(jié)13例。所有病例3個(gè)月內(nèi)未服過(guò)任何激素類(lèi)藥物，血尿常規(guī)及肝腎功能正常，無(wú)合并癥。兩組患者隨訪(fǎng)時(shí)間分別為（20.6±1.4）和（12.6±1.6）個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法：米非司酮組給予米非司酮12.5 mg口服，每日1次；孕三烯酮組2.5 mg口服，3天1次；均于手術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮1～3 d內(nèi)開(kāi)始，療程為6個(gè)月。用藥期間每月復(fù)診1次，主要觀(guān)察痛經(jīng)癥狀是否緩解及有無(wú)異常子宮出血，婦科檢查了解盆腔結(jié)節(jié)及附件包塊有無(wú)復(fù)發(fā)；同時(shí)了解有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉，有無(wú)潮熱、盜汗、情緒變化及體質(zhì)量變化情況等藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)。用藥結(jié)束后每3個(gè)月復(fù)查1次。于用藥前及用藥后每3個(gè)月共3次測(cè)定卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）。并進(jìn)行血常規(guī)、肝功及超聲等檢查。

1.3 療效判定。臨床完全緩解：原疼痛癥狀緩解，盆腔觸痛結(jié)節(jié)消失。臨床部分緩解：疼痛癥狀減輕，觸痛結(jié)節(jié)變小，觸痛減輕。復(fù)發(fā)：疼痛癥狀復(fù)發(fā)，盆腔結(jié)節(jié)觸痛加重?；虺曁崾韭殉渤霈F(xiàn)囊性腫塊，并持續(xù)2個(gè)月以上。術(shù)后每個(gè)月隨訪(fǎng)1次，3個(gè)月進(jìn)行1次療效評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)行χ2和t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：兩組患者痛經(jīng)癥狀均得到緩解，觀(guān)察兩組之間的完全緩解率和累計(jì)復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。米非司酮組患者服藥期間均閉經(jīng)，16例（53.3%）有惡心癥狀。而孕三烯酮組有3例未閉經(jīng)，藥量加倍后閉經(jīng)（5 mg），3天1次。5例有惡心癥狀（16.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者均未發(fā)生皮膚色素沉著及肝功能異常。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 激素水平測(cè)定：于用藥前的月經(jīng)第5～10天及用藥后每3個(gè)月共3次測(cè)定血清FSH、LH、PRL、E2、P水平。兩組血清P水平明顯降低，于用藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其余各項(xiàng)檢測(cè)無(wú)明顯變化。見(jiàn)表2。

2.3 子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)變化：米非司酮組30例，6個(gè)月后，19例行診斷性刮宮，其中18例子宮內(nèi)膜為增生期變化，1例發(fā)生子宮內(nèi)膜單純性增生，占5.3%；孕三烯酮組6個(gè)月后15例診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜全部為增生期變化。兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴(lài)性疾病，米非司酮通過(guò)降調(diào)異位內(nèi)膜的雌激素受體和孕激素受體使異位內(nèi)膜退化而達(dá)到治療目的[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，米非司酮能夠明顯抑制異位內(nèi)膜的體外增殖并促進(jìn)其凋亡。孕三烯酮是19-去甲睪酮甾類(lèi)藥物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效應(yīng)。其多重效應(yīng)最終形成了高雄激素和低雌激素環(huán)境而不利于異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)。用藥后的閉經(jīng)又可預(yù)防盆腔腹膜形成新的種植病灶。可見(jiàn)這兩種藥物均是通過(guò)多環(huán)節(jié)多渠道抑制異位子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)而達(dá)到治療目的。

自1991年以來(lái)，米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥方面的療效有多篇報(bào)道[3]，馬成斌[4]等對(duì)小劑量米非司酮（12.5 mg/d）用于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)后的鞏固治療療效與GnRH-a比較，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究表明，小劑量米非司酮和常規(guī)劑量的孕三烯酮用于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)后的鞏固治療，其完全緩解率及累積復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異（P>0.05）。對(duì)于內(nèi)分泌功能的影響，本研究表明兩組患者服藥后FSH、LH、PRL、E2均處于卵泡期水平，所有患者均未出現(xiàn)潮熱等雌激素低落癥狀，不需反向添加，而孕酮?jiǎng)t明顯下降。

相比于目前常用的孕三烯酮及GnRH-a，米非司酮價(jià)廉、高效的優(yōu)點(diǎn)明顯，尤其利于廣大的基層醫(yī)師選擇。米非司酮可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)，但本研究中出現(xiàn)惡心癥狀的患者繼續(xù)服藥后，癥狀可緩解。長(zhǎng)期服用有抗孕酮作用的米非司酮，可能使子宮內(nèi)膜暴露于無(wú)孕酮對(duì)抗的雌激素環(huán)境中，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)[5]。本研究中，米非司酮組有1例發(fā)生了子宮內(nèi)膜單純性增生，占5.3%，均未發(fā)生細(xì)胞不典型增生。因此，臨床應(yīng)用即使小劑量米非司酮也要警惕子宮內(nèi)膜的變化。

[1] 江靜,盧靜,吳瑞芳,等.手術(shù)后口服小劑量米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的近期療效和副反應(yīng)的初步觀(guān)察[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(12): 717-720.

[2] 江靜,吳瑞芳,王振海,等.米非司酮對(duì)離體在位和異位子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體含量的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(4):218-221.

[3] Kettel LM,Murphy AA,Morales AJ,et al.Preliminary report on the treatment of endometriosis with low-dose mifepristone(RU486)[J].Am J Obster Gynecol,1998,178(6):1151-1156.

[4] 馬成斌,劉平,謝暉亮,等.米非司酮對(duì)保守性手術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥臨床治療效果的觀(guān)察[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,14(2): 138-141.

[5] Newfield RS,Spitz IM,Isacson C,et al.Long-term mifepristone(RU486) therapy resulting in massive benign endometrial hyperplasia[J].Clin Endocrinol(Oxf) ,2001,54(3): 399-404.