曾智豪，袁 義，徐 駿，張克強(qiáng)，羅仲燃 (廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院心胸外科，廣東 佛山 528300)

胸腔鏡輔助左胸小切口胃、食管超胸膜頂吻合治療食管癌

曾智豪，袁 義，徐 駿，張克強(qiáng)，羅仲燃 (廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院心胸外科，廣東 佛山 528300)

目的：探討胸腔鏡輔助左胸小切口術(shù)式在中下段食管癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇36例中下段食管癌患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組采用左側(cè)剖胸、右側(cè)胸腹兩切口等常規(guī)手術(shù)方式治療，觀察組采用胸腔鏡輔助左胸小切口手術(shù)治療，比較兩組患者的手術(shù)治療效果。結(jié)果：全部病例均順利完成手術(shù)康復(fù)出院，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng);觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后留置胸管引流時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、生存率均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論：胸腔鏡輔助左胸小切口術(shù)式治療中下段食管癌創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快、治療效果好，有較好臨床應(yīng)用價(jià)值。

中下段食管癌;胸腔鏡;小切口

食管癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占我國(guó)惡性腫瘤病死率的第4位，對(duì)人民群眾的生命健康造成極大危害［1］。食管癌治療近年胸腔鏡食管癌根治術(shù)得到迅速開展，其相對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)有安全、損傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)［2］。我院收治36例食管癌患者，其中18例應(yīng)用胸腔鏡輔助左胸小切口術(shù)式進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年8月～2012年9月收治的食管癌患者36例，男28例，女8例，年齡35～76歲，平均(59.4±3.6)歲，均有吞咽困難、進(jìn)食不適等癥狀。病變位于食管中段16例，中下段11例，下段9例。術(shù)前均行胃鏡取病理活檢明確診斷食管癌;行上消化道鋇餐造影、胸部增強(qiáng)CT等檢查排除局部浸潤(rùn)、嚴(yán)重外侵等局部晚期情況;其他器官檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心肺功能、血液等檢查排除合并器官重大疾病及嚴(yán)重功能障礙;無(wú)合并晚期腫瘤惡液質(zhì)表現(xiàn)。全部腫瘤切除后行食管、胃胸腔內(nèi)器械吻合;術(shù)后病理檢查34例鱗狀細(xì)胞癌，2例腺癌。腫瘤平均長(zhǎng)度3.5 cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌9例，切緣均無(wú)癌腫殘留。按國(guó)際食管癌TNM標(biāo)準(zhǔn)分期：Ⅰ期9例，Ⅱa期15例，Ⅱb期12例。按手術(shù)方法不同將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組18例。兩組性別、年齡、腫瘤長(zhǎng)度、位置、分期方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)均采用雙腔氣管插管全身麻醉：①對(duì)照組：右側(cè)臥位左側(cè)剖胸或左側(cè)臥位右側(cè)胸腹兩切口行常規(guī)手術(shù)治療。②觀察組：右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，右肺單肺通氣，左肺萎陷后作左腋前線第4肋間長(zhǎng)約1.5 cm切口，逐層切開入胸腔，置入胸腔鏡，鏡下引導(dǎo)于左側(cè)第7肋間作長(zhǎng)約8 cm偏后外側(cè)斜切口，逐層切開入胸，小肋間撐開器撐開切口。鏡下探查排除胸膜、肺、膈肌腫瘤轉(zhuǎn)移，確認(rèn)腫瘤無(wú)嚴(yán)重浸潤(rùn)情況能完整切除。借助腔鏡光源及視野，經(jīng)小切口置入電刀、超聲刀開膈肌入腹，斷胃周血管、韌帶，游離胃腔，胸腔內(nèi)游離食管，清除胃周淋巴結(jié)，于食管上段距腫瘤至少約3 cm處斷食管，直線切割器在賁門、小彎處切斷，完整取出食管腫物段及賁門、胃小彎，清掃隆突、食管旁各組淋巴結(jié);退鏡，改于第7肋間小切口入鏡，原進(jìn)鏡口延長(zhǎng)至3 cm，腔鏡導(dǎo)引下游離、修剪食管殘端至胸膜頂，于食管近端行荷包縫合，將吻合器頭置入近端食管腔內(nèi)，食管外荷包縫合牢固結(jié)扎固定。將管形胃上提入胸腔，置入圓形消化道吻合器對(duì)合食管近端吻合器頭件，行胸膜頂胃、食管無(wú)張力吻合，胸腔內(nèi)固定管狀胃，準(zhǔn)確放置胃管、小腸營(yíng)養(yǎng)管，縫閉胃殘端，縫合膈肌，修補(bǔ)食管裂孔。止血完全，留置胸管，逐層縫合關(guān)胸結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

全部病例均順利完成手術(shù)，觀察組手術(shù)時(shí)間(3±2.8)h，術(shù)中出血量(120±75.4)ml，術(shù)中平均清掃14.5枚淋巴結(jié)，術(shù)后均留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，并予止血、抗感染、抑酸、護(hù)胃、靜脈營(yíng)養(yǎng)結(jié)合小腸營(yíng)養(yǎng)管支持治療。加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。術(shù)后留置胸管引流時(shí)間(4.5±3.5)d，住院時(shí)間(15±3.5)d，全部病例康復(fù)出院。病理分期：Ⅰ期5例，Ⅱa期8例，Ⅱb期5例;術(shù)后并發(fā)肺感染2例、吻合口瘺1例，經(jīng)保守治療后痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為16.6%(3/18)。18例患者術(shù)后隨訪2年，3例腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，無(wú)死亡病例。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(2.5±2.2)h，術(shù)中出血量(160±80.5)ml，術(shù)后留置胸管引流時(shí)間(5.5±4)d，住院時(shí)間(18±4.5)d。術(shù)后并發(fā)吻合口瘺2例、肺感染3例、心功能不全1例，均經(jīng)保守治療痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%(6/18)。全部病例康復(fù)出院。病理分期：Ⅰ期4例，Ⅱa期7例，Ⅱb期7例。術(shù)后隨訪2年，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移5例，死亡1例。

將兩組病例數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組手術(shù)效果，觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組;觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯減少，留置胸管引流時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(P＜0.05)，見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率16.6%(3/18)，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%(6/18)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。術(shù)后2年觀察組復(fù)發(fā)率16.6%(3/18)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率27.7%(5/18)(P＜0.05);術(shù)后2年觀察組生存率100%，對(duì)照組生存率為94.4%(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 手術(shù)效果比較(±s)

表1 手術(shù)效果比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中出血量(ml) 引流時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)觀察組3±2.8 120±75.4 4.5±3.5 15±3.5對(duì)照組 2.5±2.2 160±80.5 5.5±4 18±4.5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 手術(shù)效果比較

3 討論

傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)于胸部作多個(gè)切口，切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后創(chuàng)面滲血、滲液多，術(shù)側(cè)胸廓常有畸形、肌肉萎縮，上肢肌力減弱，長(zhǎng)期有胸廓疼痛、感覺(jué)障礙等后遺癥。為減少手術(shù)創(chuàng)傷，胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)逐步被應(yīng)用。目前，國(guó)內(nèi)外胸腔鏡食管癌切除術(shù)的主要術(shù)式包括：胸腔鏡輔助小切口食管癌切除術(shù)、手輔助胸腔鏡食管癌切除術(shù)、胸腔鏡食管游離頸部吻合術(shù)、胸腹腔鏡聯(lián)合食管胃游離頸部吻合術(shù)等。但是，目前食管癌根治術(shù)的各種胸腔鏡術(shù)式，都需在胸、頸或腹部做多個(gè)切口，以便食管、胃吻合［3］。因?yàn)榍锌谳^多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，故現(xiàn)在各種術(shù)式的食管癌胸腔鏡手術(shù)還沒(méi)得到應(yīng)有的普及。目前胸腔鏡食管癌根治術(shù)在微創(chuàng)性與實(shí)用性方面亟待進(jìn)一步的發(fā)展。

為改進(jìn)胸腔鏡治療食管癌手術(shù)方式、追求更佳微創(chuàng)與實(shí)用性結(jié)合，胸腔鏡輔助左胸小切口行胃、食管超胸膜頂吻合治療食管癌是不錯(cuò)的選擇。本研究采用左胸小切口、胸腔鏡輔助，不僅具備胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)傷口小、創(chuàng)傷小、失血少、切口疼痛輕微、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)［4］，而且結(jié)合開放小切口可部分直視，配合使用腔鏡器械、常規(guī)開胸手術(shù)器械，向下可切開膈肌完成腹腔內(nèi)胃游離、淋巴結(jié)清掃，向上可于高位胸膜頂完成胃、食管吻合，較左側(cè)單切口切除食管范圍更長(zhǎng)，吻合位置更高，下拉的食管與胃吻合后向頸部回縮，吻合口可超越胸膜頂，甚至達(dá)到頸段高位吻合效果。由于該術(shù)式結(jié)合開放直視手術(shù)、腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)野暴露清楚，手術(shù)范圍廣闊，對(duì)于有全胸腔鏡手術(shù)禁忌證或處理較困難的嚴(yán)重胸膜粘連、不能耐受單肺通氣病例，年老、心肺功能較差、預(yù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大病例，或有縱隔淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移的Ⅲ期食管癌［5］，較全胸腔鏡、常規(guī)開胸治療更有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)較常規(guī)左側(cè)開胸有更優(yōu)越的根治手術(shù)效果。

［1］樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：109.

［2］Aujesky R，Neoral C，Kral V，et al.Video － assisted esophageal resection for carcinoma—ten － year experience［J］.Rozhl Chir，2010，89(12)：746.

［3］Georges D，Willy C，Paul DL，et al.Minimally invasiveesophagectomy for cancer［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2009，35(1)：13.

［4］陳保富，朱成楚，馬德華，等.胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌［J］. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，9(8)：707.

［5］王 強(qiáng)，林 棟，陳仕林，等.左胸3孔式全胸腔鏡食管癌根治術(shù)研究［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17(2)：18.

2014－09－17 編校：徐強(qiáng)］