羅新象，曾達紅，蘇 凱 (.廣東省臺山市中醫(yī)院口腔科，廣東 臺山 5900;.中山大學附屬口腔醫(yī)院，廣東 廣州50055)

臨床上常見的頜骨大型囊性病變主要包括牙源性角化囊性瘤、囊性成釉細胞瘤及含牙囊腫等。開窗減壓術(shù)或稱造袋術(shù)是近年來治療頜骨囊腫的一種有效方法，具有操作簡便、可最大程度地保存頜骨和牙齒的完整性等特點。本研究采用開窗減壓術(shù)對30例下頜骨大型囊性病變患者進行治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2008年4月～2012年8月臺山市中醫(yī)院口腔科收治的30例下頜骨大型囊性病變患者為研究對象。經(jīng)病理診斷證實，其中牙源性角化囊腫21例，囊性成釉細胞瘤9例。其中男18例，女12例，年齡17～52歲，平均34.5歲，發(fā)病部位均為下頜骨。

1.2 臨床檢查及X線表現(xiàn):所有病例均表現(xiàn)為不同程度的下頜骨膨隆和顏面部不對稱，部分伴有病變區(qū)牙松動移位，2例患者出現(xiàn)下唇麻木神經(jīng)癥狀。所有患者術(shù)前均行全口牙列曲面體層攝影和CT檢查，曲面體層片顯示下頜骨體部、角部和升支的囊性病變，測量囊腫大長軸(扣除放大比例)為4.5～12.0cm，平均7.0cm。

1.3 治療方法:術(shù)前常規(guī)進行實驗室檢查后，局部麻醉下于口腔前庭囊性腫物最突出、最薄弱的口腔黏膜部位做直徑1～2cm的切口，切至骨膜，翻瓣剝離暴露骨板，鑿開骨板，去除部分薄的骨片，暴露囊壁，切取部分囊壁組織行病理檢查，術(shù)后病理診斷排除惡性腫瘤。吸凈囊液和內(nèi)容物，探查囊腔，利用彎血管鉗伸入囊腔中穿通存在的間隔后，用NaCl溶液和慶大霉素沖洗干凈囊腔，間斷縫合口腔黏骨膜與囊腫襯里上皮。以碘仿紗條填塞開窗口。所有患者1周后撤除碘仿紗條，取模，自凝塑料制作阻塞器，不銹鋼鋼絲彎制卡環(huán)固定于近中臨牙。囑患者長期佩戴，每天自行以NaCl溶液灌洗囊腔，并注意保持口腔衛(wèi)生。術(shù)后每月復診檢查，每3個月拍攝全口牙列曲面體層片復查。待囊腫退縮至開窗口與口腔黏膜基本平齊后去除阻塞器，二期手術(shù)刮出殘留囊壁并送病檢，修整切口邊緣，術(shù)后每3個月行全口牙列曲面體層片復查隨訪。

1.4 評價標準:NR=囊腔長徑縮小不足50%;PR=囊腔長徑縮小超過50%;CR=囊腔結(jié)構(gòu)基本消失。有效率=(PR+CR)/總例數(shù)×100%，特效率=CR/總例數(shù)×100%，無效率=NR/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法:采用SSPS13.0進行χ2檢驗，理論頻數(shù)＜5，采用確切概率計算，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有病例經(jīng)開窗減壓治療后，患者膨隆的面形逐漸恢復正常，全景片及頜面部CB－CT檢查顯示病變囊腔逐漸縮小，骨質(zhì)再生，開窗減壓期維持5～20個月，平均14個月。CR10例，PR15例，NR5例，總有效率為83.33%，特效率33.33%，無效率16.67%。見表1。30例患者中，4例二期手術(shù)后失訪，其余26例患者中，經(jīng)二期手術(shù)刮除殘留囊壁后痊愈，患者術(shù)后恢復良好，原膨隆頜骨逐漸改建恢復正常。由頜骨膨隆造成的外貌改變也逐漸恢復正常。除術(shù)中拔除的個別牙外，余牙均得到保存，且均未出現(xiàn)病理性骨折、下唇麻木等并發(fā)癥，其中2例術(shù)前有下唇麻木癥狀患者，術(shù)后下唇麻木癥狀明顯減輕，隨訪6～20個月，未見復發(fā)。

表1 下頜骨大型囊性病變開窗減壓術(shù)的療效

牙源性角化囊性瘤和囊性成釉細胞瘤開窗減壓術(shù)的療效對比，角化囊性瘤總有效率85.71%，囊性成釉細胞瘤總有效率77.78%，經(jīng)SSPS16.0統(tǒng)計軟件分析，確切概率P=(數(shù)據(jù)還沒統(tǒng)計)＜0.05，角化囊性瘤與囊性成釉細胞瘤的療效比較差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 角化囊性瘤和囊性成釉細胞瘤療效的比較

3 討論

口腔頜骨囊性病變大多發(fā)生于下頜骨，對于像根尖囊腫、含牙囊腫及其他非牙源性頜骨囊腫，采用囊腫摘除術(shù)即可達到較為滿意的治療效果。但是對于像牙源性角化囊性瘤和囊性成釉細胞瘤等具有局部腫瘤侵襲性質(zhì)的囊性病變，單純的囊腫摘除術(shù)術(shù)后易復發(fā)，達不到令人滿意的治療效果。采用囊腫刮除術(shù)，除了完整摘除囊壁外，還需要刮除或磨除囊壁外周圍骨質(zhì)，或以石炭酸等強腐蝕性液體處理骨面。而頜骨囊性病變患者早期多無自覺癥狀，當其就診時往往病變范圍已經(jīng)很大，骨質(zhì)受壓吸收變薄，嚴重者甚至可累及髁突，此時臨床上治療起來往往較為棘手。若仍采用囊腫刮除術(shù)的話，術(shù)后病理性骨折及復發(fā)風險較高，療效難以令人滿意。行頜骨擴大切除術(shù)，雖然可以有效預防術(shù)后復發(fā)問題，但是會嚴重影響患者面形的美觀和功能，且此類疾病多發(fā)于青壯年，對于頜骨擴大切除治療方案，大多在心理上難以接受。

19世紀70年代提出了頜骨囊腫開窗減壓術(shù)的概念。開窗減壓術(shù)作為一種新的獨立治療方法，在臨床上也取得了不錯的治療效果，但是這種方法在當時并沒有成為治療頜骨囊腫的主流方向。近年來，隨著微創(chuàng)外科和功能性外科概念的廣泛接受，怎樣在治療疾病的同時又可以最大限度地保留患者的頜骨形態(tài)和功能，成為眾多學者在治療頜骨大型囊性病變的重要考量，囊腫開窗減壓術(shù)再次受到學者們的青睞［1－2］。牙源性囊性病變的形成主要取決于壁性增大、流體靜壓性增大和骨吸收因子作用。囊內(nèi)滲透壓增高，吸收周圍組織水分，囊腔內(nèi)壓力增大，壓迫吸收周圍骨質(zhì)，破骨細胞吸收骨質(zhì)，使囊腔不斷擴大。囊液中多種骨吸收刺激因子如前列腺素E2、白細胞介素及腫瘤壞死因子α等也參與了周圍骨質(zhì)吸收。

囊腫開窗后，囊腔內(nèi)壓力降低，中斷了頜骨囊腫的膨脹性生長機制，囊壁的纖維結(jié)締組織在囊腔內(nèi)壓力釋放后呈向心性吸收。頜骨缺損的骨質(zhì)在囊壁向心性牽引作用下逐漸修復改建，從而使囊腔逐漸縮小或消失。并且，腫瘤復發(fā)率也明顯降低。在本研究中，共30例患者，其中21例牙源性角化囊性瘤，9例囊性成釉細胞瘤，經(jīng)開窗降壓治療大部分囊性病變縮小明顯，總有效率為85.71%，治療效果顯著。聯(lián)合二期囊腫刮治術(shù)徹底刮除囊性殘壁，30例患者中隨訪時間最長24個月，目前暫無一例復發(fā)。這與之前部分學者的研究結(jié)果基本一致。在一項十年的回顧性研究中，研究資料表明，開窗減壓術(shù)的術(shù)后復發(fā)率在治療牙源性角化囊性瘤上是最低的。但有學者研究提示［3］:牙源性角化囊性瘤和囊性成釉細胞瘤刮除后復發(fā)的病例多發(fā)生在5年之內(nèi)或更長時間［4］。因此，本研究雖然目前暫未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例，但仍需更長時間的隨訪以得出確切的結(jié)果。

頜骨大型囊性病變的復發(fā)傾向，主要在于其腫瘤性質(zhì)，腫瘤細胞的增殖活性強，具備一定的局部骨質(zhì)侵襲生長能力，導致囊腫刮除后復發(fā)。對于單囊性成釉細胞瘤，開窗術(shù)后囊壁由立方狀為主的細胞轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾鶢罨蚧谞顬橹鞯募毎?，不全角化及正角化的細胞轉(zhuǎn)化為非角化的細胞，浸潤性明顯降低。對于角化囊性瘤，開窗術(shù)后，囊膜上皮可自行向口腔上皮適應性轉(zhuǎn)化，囊腫上皮細胞增殖活性降低，囊壁子囊數(shù)目減少，但其產(chǎn)生機制目前尚不明了，還需要進一步深入研究。本研究二期手術(shù)刮除囊壁術(shù)時可見囊壁增厚明顯，病檢可見角化囊性瘤囊壁內(nèi)子囊存在，但子囊數(shù)目是否減少尚不得而知，還需進一步的研究證實。

盡管目前的研究可以證明牙源性角化囊性瘤及囊性成釉細胞瘤在開窗減壓術(shù)后，其生物學行為發(fā)生了改變，復發(fā)率降低，本研究也在一定程度上支持了此觀點。但是目前對于此類病變的治療前后腫瘤細胞發(fā)生改變對比研究還不多，還需要更進一步的研究來闡明這種改變發(fā)生的機制。

［1］ 董 青，李鐵軍.袋形術(shù)在牙源性角化囊性瘤治療中的研究進展［J］. 現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2008，22(5):338.

［2］ 王 宇，王效軍，楊 光，等.經(jīng)內(nèi)鏡引導頜骨囊腫及良性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2007，1(4):309.

［3］ Habibi A，Saghravanian N，Habibi M，Mellati E，HabibiM. Keratocystic odontogenic tumor: a 10 － year retrospective study of83 cases in an Iranian population［J］. J Oral Sci. 2007; 49( 3) : 229.

［4］ Morgan TA，Burton CC，Qian F. A retrospective review of treatmentof the odontogenic keratocyst［J］. J Oral Maxillofac Surg. 2005，63( 5) : 635.