呂華

（蘇州市吳江區(qū)康復醫(yī)院 江蘇 蘇州 215200）

蘇南農村震澤鎮(zhèn)社區(qū)精神病防治康復工作調研

呂華

（蘇州市吳江區(qū)康復醫(yī)院 江蘇 蘇州 215200）

1.問題之提出

在我國，龐大的精神病患者群體與現有的精神衛(wèi)生機構的資源和服務能力不成正比，能力極為有限。而絕大多數精神病患者散在分布于各社區(qū)。因此社區(qū)"精防"康復工作在今后越來越體現出它的重要性。

通過對這些年來的理論與實踐研究發(fā)現，社區(qū)精神病防治工作是社區(qū)公共衛(wèi)生服務的主要內容之一。張雪靜、駱煥榮（2008）指出：精神病人是弱勢群體，除急性期住院治療外，多數時間仍生活在社區(qū)中，有效的社會支持體系、良好的社區(qū)康復環(huán)境將有助于病人的全面康復及減少疾病的復發(fā)。因此，如何開展精神病人院外（社區(qū)）治療工作是精神衛(wèi)生工作者研究的重要課題，也是倍受人們關注的社會問題之一。據美國的一項調查顯示，實際住院的精神病人僅占精神病人的極少數（＜10%），精神分裂癥住院者不超過30%。況且像精神分裂癥之類的較為嚴重的需要住院治療的精神病患者，一旦急性期病情控制或緩解后，至少70～80%的時間回到社區(qū)中長期生活。而精神分裂癥病人被傳統的醫(yī)院封閉式治療和管理后，往往副作用較大，病人社會功能喪失嚴重，殘疾率高。

由于我國精防康復事業(yè)發(fā)展的滯后，以及受社會形態(tài)和傳統觀念的影響，絕大部分重型精神病人能長期得到家人照料，家庭接納程度高，遺棄行為會受到公眾和社會輿論的嚴厲譴責；患者單位也依法承擔照顧義務；與西方國家相比，我國無家可歸的患者較少，這是中華文明傳統家庭倫理的優(yōu)勢。但我國能被社會所接納的病人極少，絕大部分患者被排斥在正常人群外，使患者的社交技能缺陷難以恢復，嚴重限制了病人重返社會的機會和能力，形成患者治愈后頻繁復發(fā)的惡性循環(huán)。傳統的住院管理模式導致了患者明顯的住院依賴傾向，住院越久退縮行為就越重，因此，發(fā)揮我國家庭倫理文化的優(yōu)勢，加速發(fā)展社區(qū)家庭照顧式的精防康復模式，顯得非常迫切和重要。分析蘇南農村精防工作實例，相對于而言，農村社區(qū)在資金、技術、人才等方面雖較城市社區(qū)薄弱，但農村社區(qū)由于地緣緊密、血緣密切，村民們感情淳樸，朝夕相處，往往更能接納患者，促使他們在關愛的氛圍中能更快、更好地康復并回歸社會。

我國政府的管理決策過程，主要采用實驗（Experiment）－經驗（Experience）－擴展（Extension）的"三E"方法。即先提出宏觀政治目標，明確改革戰(zhàn)略、策略，然后在局部地區(qū)試點驗證，最后總結經驗進行推廣。將國家精神衛(wèi)生的政策轉化為農村社區(qū)具體精防康復的工作實踐，實際上是政府的施政過程。正是由于各級政府在新型社區(qū)的建設中，將社區(qū)精防康復工作納入議事日程，采取強化組織領導，健全工作網絡，提供經費保障，嚴格考核評估以及完善相關制度等綜合措施，有效促進了社區(qū)精防康復工作的穩(wěn)步推進，并取得較好成效。本文擬用吳江區(qū)震澤鎮(zhèn)精防康復工作的實例說明，基層政府部門如何在實施國家的精防康復項目中，確定切實可行的策略、步驟，有效鞏固發(fā)展家庭照顧式的精防康復模式，為切實扶助弱勢群體，構建和諧社會做出貢獻。

1.1 蘇南農村社區(qū)精防康復實踐典型－震澤鎮(zhèn)

1.1.1 歷史回顧

震澤鎮(zhèn)位于江蘇省蘇州市吳江區(qū)，總面積96平方公里，總人口6.7萬人，轄2個街道辦事處，4個社區(qū)居委會，23個行政村。

全鎮(zhèn)現有精神病患者483人，占總人口的7.1‰；其中精神分裂癥患者351人，占病人總數的72.67%，有87個病人發(fā)生過縱火、殺人等重大肇事肇禍史。由于過去主要靠精神病院住院治療，未采取綜合防治康復措施，重病人每年要送醫(yī)院，導致多數家庭因病致貧、返貧。部分無錢住院的病人藥物時服時停，造成病情加重、致殘，甚至發(fā)病時殺人放火毀物，嚴重破壞社會治安和秩序，如曾發(fā)生夏家斗村一病人連續(xù)打死3人，新幸村某患者殺妻等惡性事件。

國家在"八五"期間，對全國64個試點市、縣的70多萬精神病患者開展了"社會化、開放式、綜合性"的精防康復試點項目。震澤鎮(zhèn)政府高度重視試點工作，把精防康復工作納入社會經濟發(fā)展規(guī)劃，建立了以政府為主導、衛(wèi)生、公安、民政、殘聯等多部門協作、社會廣泛參與的精防康復工作體系。政府逐年增加經費投入，近來已達到每年30多萬元。

1.1.2 震澤鎮(zhèn)社區(qū)精防康復工作的做法

1.1.2.1 切實加強領導，建立以政府為主導，社區(qū)為基礎，家庭為依托的精防康復組織管理網絡。鎮(zhèn)黨委、政府將精防康復工作納入社會發(fā)展規(guī)劃，成立以分管鎮(zhèn)長為組長，各職能部門領導為成員的精防康復領導小組，明確分工、各司其職、齊抓共管。

1.1.2.2 建立以醫(yī)院為依托、村衛(wèi)生服務站為骨干、社區(qū)為基礎的精防康復業(yè)務技術網絡。?？漆t(yī)院成立以院長為組長的精防康復技術指導組；各街道、行政村成立以分管主任和站長為組長的精防康復管理、業(yè)務指導和精神病人監(jiān)護三個工作組；為每個精神病人確定1名親屬、鄰居擔任監(jiān)護員，對少數獨居患者，安排進入殘疾人庇護中心或日托服務中心收容監(jiān)護。

1.1.2.3 建立精防康復工作機制。全鎮(zhèn)每年召開兩次精防工作會議；各級組織經常開展活動，利用全國助殘日、世界精神衛(wèi)生日等活動，廣泛深入開展精防康復宣傳和健康教育，引導群眾樹立人道主義思想和以患者為中心的服務理念。每年助殘日前，鎮(zhèn)政府召開病員家屬及親友座談會，并在殘疾人庇護中心和敬老院召開病員座談會，宣傳精防康復工作的重大意義，請康復患者現身說法，介紹家庭康復的成功經驗，啟發(fā)缺少信心的病人和家屬積極參與社區(qū)精防康復活動；建立工作電話聯系制度，隨時掌握病人動態(tài)，根據病人和家屬的需求，切實解決他們在康復治療和生活中的實際困難。

1.1.2.4 注重高復發(fā)季節(jié)預防工作。根據春季患者易復發(fā)的規(guī)律，每年春節(jié)后，及時召開村（街道）負責人、各社區(qū)衛(wèi)生服務站站長會議，并分片召開病人家屬會議，重點布置春季強化觀察治療預防復發(fā)工作，將"預防春季患者復發(fā)的告病員及家屬意見書"分發(fā)到每個病人的家庭，切實做到早發(fā)現、早處置，有效控制了復發(fā)率。

1.1.2.5 嚴格執(zhí)行精神病人排查制度。及時掌握轄區(qū)患者發(fā)病情況是做好社區(qū)精防康復工作的核心工作。該鎮(zhèn)做到責任到人，每年初由村主任組織婦女主任、生產隊長、社區(qū)醫(yī)生逐戶排查，逐人篩選，初診患者登記存檔，社區(qū)醫(yī)生每月例會將病人變動報告卡上報社區(qū)中心精防醫(yī)生，每月底轉報區(qū)精神病院和衛(wèi)生局，最終由專科醫(yī)生確診后列為社區(qū)精防康復工作對象。

1.1.2.6 實行分級管理，開設家庭病床。根據患者病情制訂分級管理方案，加強家庭隨訪。一般病人由村醫(yī)每月隨訪一次，并做隨訪記錄；重點病人由鎮(zhèn)精防醫(yī)生家庭隨訪記病程錄。鎮(zhèn)專職醫(yī)生每月分片開設康復門診，了解病情，心理疏導，免費給藥，指導治療，發(fā)放精防資料，堅持醫(yī)患電話聯系，需要時及時上門服務，實施社區(qū)精防康復服務的全面覆蓋。在服務中發(fā)現患者復發(fā)預兆，較輕者立即調整藥物劑量控制，預后較重者安排去區(qū)精神病院治療。對低保戶或住院有困難的病人開設家庭病床，做到嚴密觀察，寫好病程錄，按時上門查床，待病情完全穩(wěn)定后轉入常規(guī)隨訪。

1.1.2.7 發(fā)動社會力量積極參與精防康復。通過深入的宣傳發(fā)動，許多熱心公益的村干部、村民自愿加入志愿者隊伍。由社區(qū)精防醫(yī)生、病人家屬及鄰居組成的家庭看護小組作用顯著，對病人家屬提供了強有力的心理支持，形成了全社會關心患者醫(yī)療、生活和工作、有利于病人康復的良好氛圍，患者的社會功能明顯改善，有效降低了住院率，控制了肇事肇禍率。該鎮(zhèn)民營企業(yè)家李振林感恩國家的致富政策，于2007年主動捐資建成精神病康復患者關愛庇護站，給48名患者提供了常年康復活動的場所。每年庇護所都組織康復者分組走訪近百戶病人家庭，以親身康復經歷與走訪對象傾情談心提高其參加社區(qū)家庭康復的依從性，收效顯著，成為該鎮(zhèn)社區(qū)精防康復工作中的閃亮點。

1.1.3 震澤鎮(zhèn)社區(qū)精防康復工作成效評估

1.1.3.1 社會經濟效益顯著。全鎮(zhèn)現有精神病患者483人中病情顯好率達78.6%；社會參與率達87.1%；病人服務的覆蓋率和監(jiān)護率均達100%；2013年全鎮(zhèn)病人因復發(fā)住院僅7人（1.44%）；23年來無重大肇事禍事件發(fā)生，并有120余人順利回歸社會，原連殺3人的患者病情持續(xù)穩(wěn)定。僅以過去病人每年住一次醫(yī)院需花費1萬元計算，目前全鎮(zhèn)483個病人僅有7人入院，即每年為病人的家庭和社會減少了476萬元開支，若加上發(fā)病后家屬陪護誤工，毀物、放火、傷人、殺人等肇事肇禍的處置等費用，數量將達數千萬元，為病人的家庭和社會創(chuàng)造了巨大的社會經濟效益。震澤鎮(zhèn)的社區(qū)精防康復工作做到了群眾滿意，領導肯定，群眾贊譽精防康復工作是政府的陽光溫暖工程。該鎮(zhèn)的社區(qū)精防康復工作作為國家和省、市的典范，多次受到各級嘉獎。

1.1.3.2 群眾對精防康復的科學認識水平有很大提高。2013年7－9月，作者在蘇州市吳江區(qū)，分別選取常住人口6.7萬人震澤鎮(zhèn)和臨近的七都鎮(zhèn)（常住人口7.3萬人），進行精神疾病有關態(tài)度的調查評估。評估標準為《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)精神衛(wèi)生工作指標調查評估方案的通知》（衛(wèi)辦疾控發(fā)［2010］24號）中標準樣表。用分層隨機抽樣法，在震澤鎮(zhèn)夏家斗村、龍降橋村抽取15歲以上常住居民4102人作為調查對象為，同時在七都鎮(zhèn)沈家灣村、隱讀村抽取3505人作為對照組，共得到問卷6226份，其中有效問卷5857份，有效問卷占比94.07%。兩鎮(zhèn)調查人群的性別構成和年齡分布無統計學差異。

調查問卷共12道題，滿分60分。經統計分析，震澤鎮(zhèn)人群平均總分為43.24±9.26，七都鎮(zhèn)平均總分為37.73±4.42，兩鎮(zhèn)人群對精神疾病和患者的看法態(tài)度間具有顯著統計學差異（P＜0.05），調查表明：群眾對精神病患者的人文關懷中，最核心的就業(yè)和婚戀態(tài)度，震澤鎮(zhèn)顯著優(yōu)于七都鎮(zhèn)。

1.1.3.2.1群眾支持精神病康復者就業(yè)的認可程度顯著提高。對康復患者的就業(yè)態(tài)度，震澤鎮(zhèn)的平均得分為3.74±1.12，而七都鎮(zhèn)的平均得分為3.12±0.84，具有顯著統計學差異（P＜0.05）。在震澤鎮(zhèn)中，有67.57%（1722／2991）的調查對象會聘用康復患者就業(yè)，七都鎮(zhèn)僅有32.97%（945／2866）；震澤鎮(zhèn)調查對象對聘用康復患者就業(yè)有19.06%（570／2991）持"不好說"的中立態(tài)度，而七都鎮(zhèn)達40.33%（1156／2866）；震澤鎮(zhèn)不同意康復患者就業(yè)者為23.37%（699／2991），七都鎮(zhèn)不同意者達26.69%（765／2866）［］。震澤鎮(zhèn)群眾對精神病康復患者就業(yè)、回歸社會認同人數比對照鎮(zhèn)群眾人數多了一倍以上，更為認同。

圖1 兩鎮(zhèn)群眾支持精神病康復患者的就業(yè)態(tài)度比較

1.1.3.2.2群眾對精神病康復患者婚姻支持程度顯著提高。對是否同意與康復患者戀愛約會，震澤鎮(zhèn)調查對象平均分為2.90±1.54，七都鎮(zhèn)2.60±0.83，兩鎮(zhèn)間具有非常顯著的統計學差異（P＜0.05）。震澤鎮(zhèn)有44.97%（1345／2991）調查者表示愿意同康復患者戀愛約會，而七都鎮(zhèn)僅16.71%（479／2866）；對戀愛約會持中立態(tài)度者，震澤鎮(zhèn)僅8.63%（258／2991），七都鎮(zhèn)達28.68%（822／2866）；表示不同意和康復患者戀愛約會者，兩鎮(zhèn)間差距不大，震澤鎮(zhèn)為53.59%、七都鎮(zhèn)54.61%，無統計學差異。

圖2 兩鎮(zhèn)群眾對精神病康復患者婚戀的支持程度比較

1.1.3.3.典型案例介紹：

案例一：夏家斗村重型患者錢根寶曾于1989年連殺2人，2001年始安排進鎮(zhèn)敬老院社區(qū)康復，14年來未曾復發(fā)，還能主動參加日常勞動，關心、照料其他老人。

案例二：新興村患者沈火榮曾于1998年發(fā)病時殺死妻子，經社區(qū)康復多年來病情基本穩(wěn)定，未發(fā)生肇事肇禍［2］。

案例三：貫橋社區(qū)患者湯偉清即經社區(qū)康復后病情穩(wěn)定，經常主動帶領其他康復患者一起積極參與羽毛球、門球等活動，使一批康復患者從閉門不出變得如同常人，很大程度改變了群眾對精神病患者不能治愈的傳統觀念。

案例四：大船港村謝紀妹村民堅持數年如一日作為志愿監(jiān)護員，為2位鄰居患者監(jiān)護服藥，并一起參加社會活動，使患者一直保持著病情穩(wěn)定、安寧生活［3］。

2.精神病患者社區(qū)防治工作開展模式探討

經過對調查問卷的統計分析，得出以下結論：通過震澤鎮(zhèn)農村社區(qū)十年的精防康復工作探索與實踐表明，只要結合各地農村社區(qū)的實際，堅持社會化的工作體系，綜合性的防治措施，開放式的患者管理，家庭照顧式的精防康復模式行之有效，可取得非常顯著的社會經濟效益［4］。

精神病防治康復，是業(yè)務廣泛、多學科、跨部門的工作，具有很強的社會性、綜合性，要做好這項工作，必須高度注重農村政府部門為主導、有關部門各盡其責、社會各界廣泛參與的組織管理體系，輔以治療康復業(yè)務技術的社會化，每個社區(qū)的精防康復組織管理、業(yè)務技術和精神病人監(jiān)護三個工作組密切配合、有效運作，持續(xù)建設、鞏固、發(fā)展家庭照顧式的精防康復模式，才能真正形成全社會共同參與的精防康復工作機制［5］。事實證明，家庭照顧式的精防康復模式，發(fā)揮了我國傳統的家庭倫理優(yōu)勢，在相當的歷史階段內，非常適合我國的農村精防康復工作實際，是經得起實踐檢驗，具有中國特色的成功模式，各級政府應大力倡導推進，進而達到使康復患者順利回歸社會的奮斗目標。

［1］ 精神病學診療模式亟待轉變健康報2010－10－13

［2］ 澳大利亞］Neil Preston，王曉慧等：《現代社區(qū)精神醫(yī)學》人民軍醫(yī)出版社2009年。

［3］ 張雪靜，駱煥榮：《"社會化、綜合性、開放式"精神病防治康復模式對社區(qū)精神病人康復的作用》，《國際護理學雜志》，2008年第3期

［4］ 蘇保育，吳麗珍等：《南海區(qū)精神病病人社區(qū)防治狀況及社區(qū)護理干預模式研究》，《護理學報》，2008年8月

［5］ 仝歷歷，劉南華：《精神病防治康復社區(qū)干預研究》，《現代臨床醫(yī)學》，2007年12月

R246.6

B

1009－6019（2015）07－0020－02