李盛 胡炎軍 朱求實(shí)

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·論 著·(臨床研究)

急性胰腺炎病人血小板平均容積測(cè)定的意義

李盛 胡炎軍 朱求實(shí)

目的 探討膽源性、非膽源性急性胰腺炎初發(fā)階段及緩解期血小板的變化及其與疾病的聯(lián)系。方法 回顧性分析2009年1月至2015年1月331例住院病人急性胰腺炎初發(fā)階段及緩解期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。結(jié)果 331例病人中(女性177例，男性154例)，194例為膽源性急性胰腺炎，137例為非膽源性急性胰腺炎。膽源性胰腺炎組中初發(fā)階段血小板平均容積為(8.42±1.04)fl，緩解期為(8.71±1.12) fl。非膽源性胰腺炎組中初發(fā)階段血小板平均容積為(8.07±1.02) fl，緩解期為(8.41±1.06) fl。膽源性、非膽源性急性胰腺炎病人中初發(fā)階段血小板平均容積均低于緩解期(P均=0.0001)；兩組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(初發(fā)階段P=0.003，緩解期P=0.011)。結(jié)論 在兩組中疾病緩解期血小板平均容積值均高于初發(fā)階段，非膽源性急性胰腺炎組中血小板平均容積低于膽源性急性胰腺炎組，這可能對(duì)早發(fā)感染有指示作用。

膽源性急性胰腺炎；非膽源性急性胰腺炎；血小板平均容積

急性胰腺炎是一種臨床情況多變的炎性疾病。發(fā)病率約為30/100 000～113/100 000。大多數(shù)病人為水腫型胰腺炎，大約10%～20%病人會(huì)進(jìn)展成為急性壞死型胰腺炎，死亡率10%～15%[1]。誘發(fā)急性胰腺炎最常見(jiàn)的疾病是膽道結(jié)石以及酒精。臨床中膽源性胰腺炎大多數(shù)為水腫型胰腺炎，并且膽囊切除術(shù)可減少?gòu)?fù)發(fā)率以及其他并發(fā)癥出現(xiàn)率[2]。血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素以及堿性磷酸酶(ALP)水平及影像學(xué)的表現(xiàn)是區(qū)分膽源性與非膽源性胰腺炎的重要方法[3]。雖然腹部超聲波檢查在診斷急性胰腺炎的準(zhǔn)確度上達(dá)到了67%～87%，然而在一些非膽源性胰腺炎的診斷中仍會(huì)有一定的誤診。目前仍需要一些快速的、廉價(jià)以及非侵入性的檢查來(lái)區(qū)分膽源性與非膽源性胰腺炎。血小板平均容積(MPV)是全血細(xì)胞計(jì)數(shù)中的一項(xiàng)指標(biāo)，用來(lái)測(cè)量平均血小板大小。在許多研究中血小板平均容積已經(jīng)作為血栓形成及炎性疾病的檢測(cè)指標(biāo)，類似炎性腸病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及家族性地中海熱這些高程度的炎性狀態(tài)中，血小板容積減少表明炎癥程度加重，血小板容積增加則表明炎性狀態(tài)緩解[4-5]。本次研究是為了探討膽源性及非膽源性急性胰腺炎中血小板平均容積的變化情況。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性研究了我院自2009年1月至2015年1月331例急性胰腺炎病人，其中女性177例，男性154例。病人均以腹痛為首要癥狀入院，查胰酶(淀粉酶、脂肪酶)呈3倍或以上增長(zhǎng)，影像學(xué)證據(jù)也支持胰腺炎診斷。病人入院第一天擬作為初發(fā)階段，胰腺炎病人治療后若癥狀緩解，將逐步過(guò)渡到流質(zhì)飲食，因此將病人腹痛消失開(kāi)始進(jìn)食認(rèn)定為緩解期。由于手術(shù)及介入有創(chuàng)操作會(huì)對(duì)血小板產(chǎn)生影響，故此次研究中將需要手術(shù)等有創(chuàng)操作病人排除在外。

二、研究方法

病人第一次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及開(kāi)始進(jìn)食時(shí)的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果作為統(tǒng)計(jì)資料。我們將最初的血紅蛋白濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血小板平均容積以及緩解期的對(duì)應(yīng)資料進(jìn)行比較。血清C反應(yīng)蛋白、血糖、血尿素氮(BUN)、肌酐、AST、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、ALP、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GGT)、乳酸脫氫酶(LDH)、淀粉酶、脂肪酶、總膽紅素、直接膽紅素、血鈣、血鈉等也相應(yīng)地作比較。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

總數(shù)共有331例急性胰腺炎病人，其中膽源性胰腺炎共194例，其中女性130例，男性64例，平均年齡(58.3±17.4)歲；非膽源性急性胰腺炎病人共137例，其中女性49例，男性88例，平均年齡(47.7±17.6)歲。表1列出了兩組中肝臟酶學(xué)、胰酶以及生化指標(biāo)情況。平均血清C反應(yīng)蛋白、血糖、血尿素氮、血肌酐、血鈣水平在兩組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但發(fā)現(xiàn)膽源性急性胰腺炎組中AST、ALT、ALP、γ-GGT、LDH的水平明顯高于非膽源性急性胰腺炎組(P=0.001)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血清淀粉酶(P=0.005)、脂肪酶(P=0.016)、血清總膽紅素(P=0.001)及血清鈉含量(P=0.047)也明顯高于非膽源性急性胰腺炎組。住院時(shí)間上看，膽源性急性胰腺炎的平均住院時(shí)間為(4.9±4.4) d,也明顯低于非膽源性急性胰腺炎組的(10.0±7.2) d(P=0.0001)。

表2中列出了兩組胰腺炎病人在疾病初發(fā)階段及緩解期的血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)及血小板平均容積情況。兩組病人疾病初發(fā)階段血小板平均容積均低于緩解期(P=0.0001)。疾病初發(fā)階段膽源性急性胰腺炎組的血小板平均容積明顯高于非膽源性急性胰腺炎組(P=0.003)，在緩解期也同樣證明了這一點(diǎn)(P=0.011)。

研究中也發(fā)現(xiàn)非膽源性急性胰腺炎組中血小板平均容積與病人年齡、住院時(shí)間、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血糖及血清肌酐水平、ALT、ALP、γ-GGT、LDH、總膽紅素、直接膽紅素?zé)o明顯相關(guān)性(P>0.05)。而血小板平均容積與AST(r=0.223,P=0.009)、淀粉酶(r=0.203,P=0.018)之間呈正相關(guān)。

表1 膽源性胰腺炎、非膽源性急性胰腺炎組肝功能、胰酶等結(jié)果比較

表2 膽源性急性胰腺炎、非膽源性急性胰腺炎組全血細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析顯示，血小板平均容積與血小板計(jì)數(shù)之間在膽源性急性胰腺炎中呈負(fù)相關(guān)(r=-0.32，P=0.0001)，在非膽源性急性胰腺炎中也呈負(fù)相關(guān)(r=-0.44,P=0.0001)。

討 論

盡管傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)上并沒(méi)有把血小板作為免疫細(xì)胞，但血小板在炎癥反應(yīng)，尤其是固有免疫中起到了十分重要的作用[6]。有時(shí)有利于機(jī)體的防御，但反應(yīng)過(guò)度則會(huì)起到有害的影響。血小板通過(guò)與免疫細(xì)胞的相互作用或直接作用于細(xì)菌體達(dá)到免疫識(shí)別的作用。研究表明富含血小板的血清可以抑制細(xì)菌生長(zhǎng)[7]。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)數(shù)種受體參與到血小板與細(xì)菌的這種相互作用中。例如，血小板可以通過(guò)凝血酶原活化來(lái)識(shí)別CpG二核苷酸簇以及TLR9信號(hào)通路，并且進(jìn)一步的研究表明，血小板在體外及載體研究中可對(duì)真菌起到抑制作用。血小板可能是通過(guò)產(chǎn)生細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-1β，進(jìn)而調(diào)節(jié)核因子NFκB來(lái)起到免疫防御作用[8]。

另一方面，許多研究也闡述了血小板在感染過(guò)程中起到的重要作用。例如血小板受體CLE-2的激活可以幫助人類免疫缺陷病毒(HIV)進(jìn)入，血小板通過(guò)CD40L起到免疫調(diào)節(jié)作用[9]。更加深入的研究發(fā)現(xiàn)血小板通過(guò)血清素依賴的方式促進(jìn)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞在肝臟或其他器官的聚集來(lái)達(dá)到促使病毒感染的作用。血小板也可以通過(guò)調(diào)節(jié)白細(xì)胞的功能來(lái)對(duì)炎癥感染期作用。

血小板通過(guò)促使白細(xì)胞聚集到炎癥或感染的部位來(lái)起到免疫調(diào)節(jié)作用。P-selectin-PSGL-1結(jié)合、細(xì)胞間細(xì)胞黏附分子-1及GPIba結(jié)合位點(diǎn)在血小板促使其他免疫細(xì)胞聚集到炎癥部位尤其是高剪切力的區(qū)域這一過(guò)程的核心因素。血小板可以與中性粒細(xì)胞組成復(fù)合體。在炎癥部位，通過(guò)TLR-2依賴途徑，復(fù)合體分解為血小板和中性粒細(xì)胞，以達(dá)到吞噬作用。因此，血小板-中性粒細(xì)胞復(fù)合體可以作為衡量炎癥劇烈程度的指標(biāo)[10]。有趣的是，血小板似乎也和單核細(xì)胞組成穩(wěn)定的復(fù)合體，活化的血小板可以產(chǎn)生炎性單核細(xì)胞表型。這種結(jié)合物復(fù)合體大大增加了循環(huán)中單核細(xì)胞含量，并且與血管內(nèi)皮炎有較高的親和力。但也有研究發(fā)現(xiàn)，血小板也可以通過(guò)趨化因子CXCL13的受體CXCR5與單核細(xì)胞的CXCL13結(jié)合，來(lái)抑制單核細(xì)胞分泌細(xì)胞因子TNF-α及IL-6來(lái)達(dá)到抑制免疫的作用[8-10]。血小板促進(jìn)炎癥反應(yīng)及抑制炎癥反應(yīng)之間的調(diào)節(jié)作用仍不明朗，有待進(jìn)一步研究。

通過(guò)P-selectin-PSGL-1結(jié)合、細(xì)胞間細(xì)胞黏附分子-1，血小板同樣可以與淋巴細(xì)胞組成復(fù)合體，血小板與T細(xì)胞、B細(xì)胞及NK細(xì)胞相互作用來(lái)達(dá)到活化、聚集這些炎癥細(xì)胞的作用[10-11]。

血小板平均容積反映了血小板的大小，同時(shí)也是血小板功能和炎性反應(yīng)情況的一個(gè)指標(biāo)。這個(gè)凝血細(xì)胞在一系列內(nèi)環(huán)境失調(diào)例如炎癥性過(guò)程中起了十分重要的作用。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)血小板平均容積在一些內(nèi)環(huán)境失調(diào)中均有變化：它的上調(diào)預(yù)示著心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加，在嚴(yán)重的炎性反應(yīng)中其數(shù)值出現(xiàn)下降，在使用了非內(nèi)固醇類抗炎性藥物后其數(shù)值則出現(xiàn)上升的情況。聯(lián)系這些我們認(rèn)為其數(shù)值與系統(tǒng)炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度相關(guān)。

急性胰腺炎是全身性的系統(tǒng)炎性反應(yīng)過(guò)程，其中伴隨著自由基、氧化應(yīng)激及細(xì)胞因子釋放帶來(lái)的組織損傷[12]。目前實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用較多的是血清淀粉酶和脂肪酶作為疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。在急性胰腺炎的病理生理過(guò)程中，血小板活化因子是最先發(fā)生變化的炎癥介質(zhì)。血小板平均容積作為血小板活性的指標(biāo)已經(jīng)被用于許多炎癥過(guò)程的診療中。Varol等[13-15]曾在54例急性胰腺炎病人的研究中發(fā)現(xiàn)，血小板平均容積從初發(fā)(9.1 fl)至緩解階段(9.8 fl)其數(shù)值是上升的，我們本次的研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。另外，我們也研究了膽源性及非膽源性急性胰腺炎病人兩組之間初發(fā)及緩解期血小板平均容積之間有無(wú)區(qū)別。我們發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是膽源性急性胰腺炎組，還是非膽源性急性胰腺炎組，血小板平均容積在疾病治療后緩解期與初發(fā)階段相比，數(shù)值均呈上升趨勢(shì)(P=0.0001)。血小板平均容積這一變化可以用疾病緩解炎癥反應(yīng)得到控制來(lái)解釋。另外，我們將膽源性急性胰腺炎組與非膽源性急性胰腺炎組比較，血小板平均容積在疾病初期及緩解期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(疾病初期階段P=0.003，緩解期P=0.011)(表2)。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，非膽源性急性胰腺炎組血小板平均容積較低，其住院時(shí)間相對(duì)膽源性急性胰腺炎組較長(zhǎng)，也可以說(shuō)明疾病炎癥程度與低血小板平均容積的相關(guān)性。

兩組組內(nèi)在初發(fā)階段及緩解期血小板計(jì)數(shù)變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但組間比較，非膽源性急性胰腺炎組則顯著增加(初發(fā)階段P=0.041，緩解期P=0.001)。另外，在兩組中均發(fā)現(xiàn)血小板平均容積和血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)。血小板是炎性反應(yīng)因子，在炎性反應(yīng)階段計(jì)數(shù)增加，血小板平均容積和血小板計(jì)數(shù)的負(fù)相關(guān)證實(shí)了血小板平均容積、血小板計(jì)數(shù)和炎癥反應(yīng)存在聯(lián)系[16]。非膽源性急性胰腺炎組中血小板平均容積相對(duì)更低以及血小板計(jì)數(shù)相對(duì)較高這一結(jié)果可能可以作為非膽源性急性胰腺炎組病人早期感染情況的指征。如果可以結(jié)合C反應(yīng)蛋白則可以更加確切地進(jìn)行論證。

總之，膽源性、非膽源性急性胰腺炎組中血小板平均容積水平在各個(gè)時(shí)期的變化可以反映出炎性過(guò)程的變化。這一變化同樣也影響著住院時(shí)間的長(zhǎng)短。血小板平均容積和血小板計(jì)數(shù)負(fù)相關(guān)這一情況反映出血小板平均容積和炎性反應(yīng)因子之間的關(guān)系。血小板平均容積在疾病初發(fā)階段及緩解期的變化情況可以作為評(píng)價(jià)疾病發(fā)展過(guò)程的預(yù)判性指標(biāo)之一。

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Application of mean platelet volume in patients with biliary and non-biliary acute pancreatitis

LiSheng,HuYanjun,ZhuQiushi.

DepartmentofSurgeryⅠ,ThePeople’sHospitalofHuangpi,Wuhan430300,China

Correspongdingauthor:HuYanjun,Email: 95345090@qq.com

Objective Acute pancreatitis (AP) is a systemic inflammatory disease. We aimed to detect whether there was a change of mean platelet volume (MPV) level in onset and remission patients with biliary and non-biliary AP.Methods In our emergency service patients diagnosed with biliary and non-biliary AP were analyzed retrospectively. Laboratory results measured in onset and remission were recorded and compared. Results Total number of patients enrolled in our study was 331 (177 females). 194 cases were classified as biliary AP and 137 as non-biliary AP. In biliary AP group,initial MPV was (8.42±1.04)fl and that at remission state was (8.71±1.12)fl. In non-biliary AP group,initial MPV was (8.07±1.02)fl and that at remission state was (8.41±1.06)fl. In both groups on onset mean MPV levels were lower than those at remission state (P=0.0001 for both).Conclusions MPV values were higher than initial values in remission period in patients with biliary and non-biliary AP. MPV was lower in non-biliary AP group than that in biliary AP group,suggesting MPV may be an indicator of early-onset infection.

Biliary acute pancreatitis; Non-biliary acute pancreatitis; Mean platelet volume

430300 武漢，武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 江漢大學(xué)附屬第三醫(yī)院外一科

胡炎軍，Email:95345090@qq.com

R657.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.018

2015-07-03)