鄧文杰 秦青平 夏玉春

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·論 著·(臨床實(shí)踐)

腹股溝疝注射硬化劑后的手術(shù)難點(diǎn)

鄧文杰 秦青平 夏玉春

目的 探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療曾行硬化劑“注射治療”無效的腹股溝疝的治療效果及硬化劑“注射治療”對手術(shù)治療腹股溝疝的影響。方法 回顧性分析2011年1月至2014年2月曾行硬化劑“注射治療”的34例病人行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床資料，其中33例采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein)，1例采用腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthesic,TEP)。結(jié)果 34例病人手術(shù)均獲得成功，1例TEP中轉(zhuǎn)行Lichtenstein手術(shù)，所有病人均獲痊愈，手術(shù)時間為60～120 min。術(shù)后隨訪1～4年均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 Lichtenstein手術(shù)治療硬化劑“注射治療”無效的腹股溝疝具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥低等優(yōu)勢，可作為首選手術(shù)方式。硬化劑“注射治療”并發(fā)癥多，無臨床療效，應(yīng)予摒棄。

腹股溝疝；硬化劑注射治療；無張力疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝是普外科常見病，腹股溝疝不可自愈，外科手術(shù)是腹股溝疝唯一有效的治療方法。1986年，Lichtenstein首先提出“無張力修補(bǔ)”(Tension-free)的概念，被公認(rèn)為是現(xiàn)代腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)展史上的里程碑?；谘a(bǔ)片的無張力修補(bǔ)已成為腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的基本原則。證據(jù)醫(yī)學(xué)表明，使用修補(bǔ)材料的手術(shù)可減輕病人術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時間，降低疝復(fù)發(fā)率[1-2]。但目前某些醫(yī)療單位仍在開展腹股溝疝“注射治療”，既不符合科學(xué)原理，又無臨床療效，還給病人帶來一系列并發(fā)癥，給后期的手術(shù)治療造成困難，應(yīng)予以摒棄。本文對曾行硬化劑“注射治療”無效后行無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的34例病人進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2011年1月至2014年2月我科共收治有硬化劑“注射治療”史的腹股溝疝病人34例，均因注射治療無效或病情加重而來我院就診，34例均為男性病人，年齡62～76歲，其中斜疝28例，直疝6例；手術(shù)距硬化劑“注射治療”時間為1～10年，注射治療次數(shù)1～5次。本次手術(shù)均為擇期手術(shù)，其中33例采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein手術(shù))，1例采用腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) (totally extraperitoneal prosthesic,TEP)。手術(shù)方式均得到病人的知情同意。

二、麻醉方式

Lichtenstein手術(shù)采用硬膜外麻醉；TEP采用全身麻醉。

三、手術(shù)方式

1．Lichtenstein手術(shù)方法 參照Robert主編的第5版《疝外科學(xué)》手術(shù)進(jìn)行操作[3]。術(shù)中最常見到的問題是腹股溝管內(nèi)各層次之間廣泛粘連瘢痕化、組織硬化及散在的硬結(jié)，精索與硬結(jié)融合，導(dǎo)致無正常的解剖間隙及層次，給手術(shù)帶來了困難。手術(shù)要點(diǎn)：①常規(guī)腹股溝管體表投影切口切開皮膚、皮下組織，在皮下脂肪筋膜層與腹外斜肌腱膜之間可見不同程度粘連和不規(guī)則硬結(jié)，在皮下脂肪筋膜層與腹外斜肌腱膜之間粘連可不做廣泛游離，對于孤立較大的硬結(jié)，在不會損傷神經(jīng)的情況可考慮將硬結(jié)切除(圖1、2)。②內(nèi)環(huán)至外環(huán)之間、腹外斜肌腱膜與腹股溝管后壁粘連最致密，可選擇從內(nèi)環(huán)外上方腹外斜肌腱膜做一切口，沿腱膜纖維方向切開，由外上方逐步向內(nèi)下方分離腹外斜肌腱膜上、下兩葉，游離腱膜下間隙，內(nèi)環(huán)外上方一般受到硬化劑的影響較小，粘連較輕，從此處分離可較易找到正確的分離層面，減少損傷。腹外斜肌腱膜與腹股溝管后壁致密瘢痕粘連，可采用鈍銳性結(jié)合的方式分離。③疝囊的處理：對于較大斜疝疝囊，可于中間橫斷，但疝囊壁明顯增厚、致密粘連，給橫斷疝囊?guī)砝щy，在橫斷疝囊時，可用蚊式鉗將擬行疝囊橫斷處拉起成一直線，然后緊貼疝囊后壁注入生理鹽水以利于疝囊與精索之間的分離及疝囊的橫斷。近端疝囊向高位游離時，極易撕裂疝囊壁，故應(yīng)避免采用手指纏繞紗布的鈍性分離，而應(yīng)選擇銳性切開分離，這樣即可減少疝囊壁撕裂，避免結(jié)扎不徹底導(dǎo)致的復(fù)發(fā)；也可減少對蔓狀靜脈叢產(chǎn)生的牽拉、撕裂等損傷，從而減少缺血性睪丸炎、睪丸萎縮等并發(fā)癥。遠(yuǎn)端疝囊可留于原位不必切除。切開疝囊探查發(fā)現(xiàn)有15例病人硬化劑進(jìn)入腹膜前間隙、壁層腹膜造成致密粘連并形成硬結(jié)；當(dāng)腹膜前間隙完全破壞時，如選擇后入路手術(shù)時會遇到更大困難，將增加術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥。直疝疝囊與精索之間的粘連在辨明間隙后用電凝銳性切開，疝囊游離至高位后還納。④精索與腹橫筋膜尤其是內(nèi)環(huán)口粘連致密在辨明間隙后用電凝銳性切開，盡量減少對精索解剖，精索上的硬結(jié)往往已與精索融合瘢痕化，呈串珠樣改變(圖3)，不必強(qiáng)行切除，減少損傷。

2．TEP手術(shù)方法 采用McKernan等[4]技術(shù)。本組的1例行TEP的病人術(shù)中見游離至內(nèi)環(huán)附近時由于疝囊與精索粘連致密，層次不清，無法將疝囊從精索上剝離至“精索腹壁化”[5]，后中轉(zhuǎn)行Lichtenstein手術(shù)，最終手術(shù)順利完成。

結(jié) 果

34例病人手術(shù)均順利完成，其中1例TEP中轉(zhuǎn)行Lichtenstein手術(shù)，所有病人均獲痊愈，手術(shù)時間為60～120 min。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的合并癥：皮下組織與腹外斜肌腱膜粘連、硬結(jié)12例，腹股溝管內(nèi)組織粘連、硬結(jié)34例，腹膜前間隙粘連、硬結(jié)15例，睪丸萎縮3例(為健側(cè)睪丸大小的2/3)。本次術(shù)后并發(fā)癥：34例病人術(shù)后存在不同程度的陰囊血腫及包皮水腫，經(jīng)托高陰囊處理，2～4周后恢復(fù)正常。術(shù)后慢性疼痛18例(53%)，無傷口感染及補(bǔ)片感染。術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于普通疝手術(shù)病人。術(shù)后隨訪1～4年，無復(fù)發(fā)。

討 論

一、腹股溝疝的“注射治療”危害巨大

疝注射療法在30年代、40年代的歐美曾風(fēng)行一時[6]，后因高復(fù)發(fā)率和高并發(fā)癥率，這種方法很快就被放棄了。其依據(jù)是將硬化劑注射到腹股溝管及疝內(nèi)環(huán)口，造成疝囊或疝囊頸周圍組織無菌性炎癥，纖維增生，形成粘連；期望封堵疝囊口治療腹股溝疝，但疝的形成是因腹股溝管后壁腹橫筋膜的缺損，顯然“注射治療”對于腹橫筋膜的缺損沒有起到任何修補(bǔ)治療的作用。當(dāng)曾行注射治療的病人尋求手術(shù)治療時，由于硬化劑引起的組織致密粘連、正常組織結(jié)構(gòu)、解剖間隙的破壞，導(dǎo)致手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，給手術(shù)帶來極大的困難和風(fēng)險，給病人造成更大的痛苦。腹股溝疝“注射治療”不僅無臨床療效，由于盲目的注射還可造成腸管粘連、腸梗阻、腸穿孔、腸壞死等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者危及生命[7-9]。有些地方用硬化劑注射治療小兒腹股溝疝，出現(xiàn)睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪，造成更加嚴(yán)重后果[10-11]。腹股溝疝“注射治療”違背了腹股溝疝治療科學(xué)原理，是完全錯誤的治療方法，必須予以摒棄。

圖1 腹外斜肌腱膜上的硬結(jié) 圖2 切除的腹外斜肌腱膜上的硬結(jié) 圖3 精索上硬結(jié)成串珠樣改變

二、腹股溝疝“注射治療”后手術(shù)中遇到的困難

術(shù)中最常見到的問題是腹股溝管內(nèi)各層次之間廣泛粘連瘢痕化、組織硬化及散在的硬結(jié)，導(dǎo)致無正常的解剖間隙及層次，給手術(shù)帶來了困難和風(fēng)險。根據(jù)硬化劑注射到達(dá)的解剖層次及影響和粘連程度將其分度并根據(jù)分度指導(dǎo)手術(shù)操作。

Ⅰ度：硬化劑注入在皮下脂肪筋膜層與腹外斜肌腱膜之間造成粘連及硬節(jié)形成，皮下脂肪筋膜層與腹外斜肌腱膜之間粘連可不必廣泛分離，對于孤立較大的硬結(jié)，可考慮將硬結(jié)切除，以減少傷口感染、疼痛及異物感的發(fā)生率。

Ⅱ度：硬化劑注入腹股溝管，腹股溝管內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)廣泛粘連、瘢痕化，精索上硬結(jié)可融合成串珠樣改變。由于瘢痕粘連，解剖層次不清，如果行廣泛的游離切除勢必造成神經(jīng)、精索血管和輸精管損傷，導(dǎo)致血腫形成、頑固性疼痛、缺血性睪丸炎、睪丸萎縮，影響睪丸發(fā)育及生殖功能。可選擇先從內(nèi)環(huán)外上方正常組織處分離找到正確的分離層面，然后逐步向內(nèi)下方分離，分離采用鈍銳性結(jié)合的方式較單純鈍性分離損傷小，分離出足夠放置補(bǔ)片的空間即可。精索上的硬結(jié)不必切除，以減少損傷及并發(fā)癥。

Ⅲ度：硬化劑注入腹膜前間隙，腹膜前間隙已形成致密粘連，后入路間隙被破壞。這時往往很難完成疝囊超高位游離，如疝囊游離不充分，則無法完成“精索腹壁化”，這是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。本組中有1例病人行TEP時，當(dāng)游離到內(nèi)環(huán)口附近時由于疝囊與精索粘連致密，層次不清，最終中轉(zhuǎn)行Lichtenstein手術(shù)。當(dāng)腹膜前間隙完全破壞時，后入路手術(shù)時手術(shù)難度大，并發(fā)癥高，故選擇后入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)式需慎重。

Ⅳ度：硬化劑注射誤入腹腔、腸腔，導(dǎo)致腸梗阻、腸壞死、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。很慶幸！筆者尚未遇到此嚴(yán)重并發(fā)癥的病例，但已有臨床醫(yī)師報道因疝硬化劑注射導(dǎo)致腸梗阻、腸壞死最后行腸切除病例[12]。

三、“注射治療”無效的腹股溝疝病人手術(shù)方式選擇

無張力疝修補(bǔ)手術(shù)已成為當(dāng)今腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的主要方法[13-14]。無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式有很多種，按照修補(bǔ)的原理和層次大概可以分為兩種：①加強(qiáng)腹股溝后壁的肌前修補(bǔ)，如Lichtenstein、Rutkow，此類手術(shù)是將補(bǔ)片放置在腹橫筋膜前方的修補(bǔ)，所以不需要對腹膜前間隙的廣泛游離，手術(shù)操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)減少。②加強(qiáng)恥骨肌孔的腹膜前修補(bǔ)，如Stoppa、Nyhus疝修補(bǔ)術(shù)或經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)和TEP，此類手術(shù)是將補(bǔ)片被放置在腹橫筋膜后方的修補(bǔ)，需要對腹膜前間隙作足夠的分離，對于硬化劑注入腹膜前間隙，造成腹膜前間隙被破壞，形成致密粘連的病人，如強(qiáng)行分離勢必造成更大損傷，術(shù)后并發(fā)癥也隨之增高。

2009年，歐洲疝協(xié)會制訂的《成人腹股溝疝治療指南》中重點(diǎn)推薦Lichtenstein和TEP這兩種術(shù)式[15]。本組34例病人術(shù)中所見各層次均有不同程度粘連，解剖層次不清，腹膜前間隙破壞，很難完成疝囊超高位游離，造成術(shù)后復(fù)發(fā)。所以對于既往接受過“注射治療”的腹股溝疝病人，我們認(rèn)為Lichtenstein術(shù)式具有操作簡單、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低的優(yōu)勢，可作為首選的手術(shù)方式。

四、手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)及注意事項(xiàng)

①切開腹外斜肌腱膜時，注意觀察辨認(rèn)腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，加以保護(hù)，避免損傷；②游離腱膜下間隙時需注意保護(hù)神經(jīng)，避免損傷，游離的組織創(chuàng)面須認(rèn)真止血；③補(bǔ)片置入時，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行裁剪容納神經(jīng)，避免由于神經(jīng)的牽拉、壓迫所致的慢性神經(jīng)痛；④縫合固定補(bǔ)片的縫線要選用單股不可吸收縫線，減少切口和補(bǔ)片的感染；⑤術(shù)前病史采集時，注意詢問既往是否接受過注射治療及注射次數(shù)，對于有過注射治療史病人，術(shù)前可行彩超協(xié)助分度及判斷硬化劑影響的程度；⑥局部麻醉對所有成人的可還納腹股溝疝的治療是有好處的[16]，它安全、簡單、有效、經(jīng)濟(jì)，且沒有惡心、嘔吐和尿潴留等并發(fā)癥。但對于既往接受過注射治療的病人，由于組織致密粘連瘢痕化及廣泛的硬結(jié)很難達(dá)到麻醉效果，往往需配合靜脈麻醉才能完成手術(shù)，故如無麻醉禁忌證，應(yīng)首選硬膜外麻醉。

病人接受疝硬化劑“注射治療”，這種方式是無臨床療效的，并發(fā)癥多，結(jié)果病人受罪，又給再手術(shù)增加了復(fù)雜性、難度和風(fēng)險。應(yīng)告誡廣大腹股溝疝病人，手術(shù)治療是唯一有效的治療方法。疝的“注射治療”應(yīng)該予以摒棄。

綜上所述，相對于其他無張力疝修補(bǔ)術(shù)式，采用Lichtenstein治療曾行硬化劑“注射治療”的腹股溝疝具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低等優(yōu)勢；對于曾行腹股溝疝“注射治療”的病人在尋求手術(shù)治療時，Lichtenstein可作為首選的手術(shù)方式。

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Operation difficulties of inguinal hernia after sclerotherapy

DengWenjie,QinQingping,XiaYuchun.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedGeneralHospitalofWuhanSteelCompany&Huarun,Wuhan430080,China

DengWenjie,Email:410538647@qq.com

Objective To investigate the clinical effect of tension-free hernia repair in treatment of patients with recurrent inguinal hernia who were treated with sclerotherapy and the efficacy of sclerotherapy for the patients undergoing inguinal hernioplasty. Methods The clinical data of 34 patients who were subjected to sclerotherapy undergoing tension-free inguinal hernioplasty were analyzed retrospectively analyzed from January 2011 to February 2014. Thirty-three cases were treated with Lichtenstein,and 1 case was given TEP. Results Thirty-four cases were all operated successfully. One case of TEP was converted to Lichtenstein. All the patients were recovered well. The patients were followed up for 1 to 4 years without any recurrence.Conclusions The Lichtenstein has less trauma,simple practice,and lower recurrent rate for the patients with recurrent inguinal hernia and treated with sclerotherapy and can be used as the first choice. The sclerotherapy leads to more complications,and the clinical efficacy was poor.

Inguinal hernia; Sclerotherapy; Tension-free inguinal hernioplasty

430080 武漢，華潤武鋼總醫(yī)院普外科

鄧文杰，Email：410538647@qq.com

R656.2+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.016

2015-04-06)