尹紅 李娜 馬玉容

冠心病發(fā)病率逐年增高，成為威脅人類健康的首位疾病[1-3]，病死率較高。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變的有效治療方法之一。由于多數(shù)患者為中老年人，病情較重，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中及術(shù)后帶氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)后易發(fā)生肺不張及肺部感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，給患者心理和生理增加了痛苦。圍術(shù)期加強(qiáng)對(duì)患者的呼吸道護(hù)理可以預(yù)防和減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生?；颊哒_的呼吸功能訓(xùn)練方法，是治療措施之一，需要患者配合才能達(dá)到良好的臨床效果，而護(hù)理人員有效的健康宣教及綜合的護(hù)理措施更為重要。因此，筆者采用集束化護(hù)理探討其對(duì)CABG圍術(shù)期呼吸道管理的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2014年1月某院心臟外科擇期行CABG治療的患者100例，其中男72例，女28例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)CAG示有明確的CABG指征；心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)（根據(jù)美國(guó)紐約心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）；（2）由同一名手術(shù)醫(yī)生行冠脈搭橋術(shù)；（3）術(shù)前及術(shù)后在同一病區(qū)及監(jiān)護(hù)室接受護(hù)理；（4）將合并心源性休克、呼吸、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的病例排除；（5）患者認(rèn)知正常；（6）首次接受開(kāi)胸手術(shù)。其中單支病變10例，雙支病變39例，三支病變51例。將患者隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組50例和對(duì)照組各50例，觀察組男35例，女15例；年齡42~76歲，平均（63.300±1.404）歲，心肌梗死18例，心絞痛32例。對(duì)照組男37例，女13例，年齡44~79歲，平均（63.900±1.403）歲，心肌梗死21例，心絞痛29例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、體重指數(shù)、吸煙情況、手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)間、監(jiān)護(hù)室入住監(jiān)護(hù)時(shí)間等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在手術(shù)方法、麻醉方式及藥物應(yīng)用均采用常規(guī)方案。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組采用集束化護(hù)理方案，具體如下。

1.2.1 護(hù)士人力安排 科室組織成立集束化護(hù)理小組，由5名護(hù)士組成，其中1名高級(jí)責(zé)任護(hù)士任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)小組護(hù)士針對(duì)呼吸道管理的內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一護(hù)理行為。實(shí)行責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制，實(shí)施8 h在班，24 h負(fù)責(zé)制。包括患者的基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通及健康指導(dǎo)等，從入院評(píng)估，到出院指導(dǎo)，結(jié)合治療方案為患者制定護(hù)理計(jì)劃，并落實(shí)計(jì)劃實(shí)施情況，為患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。

1.2.2 健康指導(dǎo)及心理疏導(dǎo) 根據(jù)患者的性格特征、文化程度、因人而異的做好心理疏導(dǎo)。良好溝通使患者消除緊張恐懼心理，積極配合術(shù)前及術(shù)后的治療與護(hù)理。向患者及家屬講解圍術(shù)期呼吸道護(hù)理的重要性，對(duì)吸煙患者入院即時(shí)戒煙，因術(shù)前2周仍吸煙者發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性最高[4]。術(shù)前根據(jù)患者的胸片及血?dú)夥治鼋Y(jié)果等評(píng)估肺功能，為患者制定肺功能訓(xùn)練計(jì)劃并教授患者做好深呼吸訓(xùn)練及有效咳嗽排痰訓(xùn)練，通過(guò)責(zé)任護(hù)士的培訓(xùn)，患者術(shù)前掌握呼吸功能訓(xùn)練的正確方法。（1）深呼吸訓(xùn)練：患者平臥位或端坐位，用鼻吸氣，吸氣時(shí)腹肌放松，使腹部隆起腹壓增高，縮唇呼氣，慢慢吐氣，用時(shí)4~5 s，每日3次，每次10分鐘左右。（2）有效咳嗽排痰訓(xùn)練：患者坐位或臥位，用鼻深吸氣后短暫屏氣，然后利用增加的腹壓使胸內(nèi)壓增高，最后突然將聲門打開(kāi)，利用肺內(nèi)沖出的高氣流推動(dòng)分泌物迅速排出氣道。每日3次，在餐前30 min及晨起、睡前進(jìn)行，每次5分鐘左右。

1.2.3 術(shù)后呼吸道護(hù)理 （1）患者手術(shù)麻醉清醒后，護(hù)士語(yǔ)言親切柔和的與患者交流，并鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，重復(fù)術(shù)前訓(xùn)練的咳嗽方法，使患者配合咳痰，盡早脫離呼吸機(jī)。（2）機(jī)械通氣期間的呼吸道護(hù)理。機(jī)械通氣期間，加強(qiáng)氣道的溫化和濕化，保持吸入管道氣體的溫度在35~37 ℃[5]，及時(shí)傾倒呼吸管路冷凝水。在病情允許的前提下，取床頭抬高30°臥位，定時(shí)翻身、扣背，進(jìn)行氣道密閉式吸痰護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，插管內(nèi)吸痰充分，并做好口腔護(hù)理，防止分泌物流入氣道引起肺部感染，規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生。（3）術(shù)后脫離呼吸機(jī)后，給予口鼻面罩吸氧，4~6 L/min。遵醫(yī)囑應(yīng)用氨溴索超聲霧化吸入，改善氣道分泌物的物理狀態(tài)和支氣管黏膜的分泌活動(dòng)，對(duì)抑制肺不張及肺部感染起到積極作用[6]。重復(fù)術(shù)前的呼吸功能訓(xùn)練內(nèi)容，每日3~4次，每次4~5組，每次10~15 min，由責(zé)任護(hù)士協(xié)助進(jìn)行[7]。（4）通過(guò)肺部聽(tīng)診評(píng)估肺部有無(wú)痰鳴音判斷分泌物滯留位置；觀察咳痰的性質(zhì)、顏色及量，結(jié)合血常規(guī)監(jiān)測(cè)判斷有無(wú)肺部感染征象；監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度指標(biāo)、血?dú)夥治龅淖兓?，評(píng)估患者有無(wú)缺氧的情況發(fā)生， 保持脈搏血氧飽和度SpO2>95%。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

1.2.4 早期活動(dòng) 早期行走是避免呼吸并發(fā)癥的有效方式之一[8]。術(shù)后第1天，拔管后，生命體征穩(wěn)定，鼓勵(lì)并協(xié)助患者早期活動(dòng)，預(yù)防肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥。按照床上-床邊-床下-室內(nèi)-室外的活動(dòng)范圍原則，活動(dòng)量根據(jù)患者的心功能及術(shù)后體能恢復(fù)情況來(lái)確定進(jìn)行?；顒?dòng)前后對(duì)患者的心率、心律和血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.2.5 疼痛護(hù)理 術(shù)后應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，并做好記錄。疼痛評(píng)分≥4分，及時(shí)遵醫(yī)囑給予有效的鎮(zhèn)痛處理，并及時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果，將疼痛評(píng)分控制在<4分[9]。使患者能夠配合咳嗽排痰；咳嗽排痰時(shí)，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者固定胸部?jī)蓚?cè)（腋下第6~8肋間），雙手輕按胸口刀口，在患者咳嗽的瞬間適當(dāng)用力按，以減輕咳嗽排痰引起的疼痛，使患者很好的配合呼吸道護(hù)理的進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者掌握正確的深呼吸訓(xùn)練、咳嗽排痰方法率及依從性、患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度；肺不張、肺部感染例數(shù)及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者掌握正確的深呼吸訓(xùn)練方法、正確的咳嗽排痰法及依從性、患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1；觀察組術(shù)后并發(fā)肺不張、肺部感染率及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者依從性及滿意度的比較 例（%）

表2 兩組患者肺部并發(fā)癥及住院時(shí)間的比較

3 討論

集束化護(hù)理有利于提高患者對(duì)呼吸功能訓(xùn)練重要性的認(rèn)識(shí)，同時(shí)掌握正確的呼吸功能訓(xùn)練方法及提高依從性。筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)研究，制定出CABG圍術(shù)期呼吸道護(hù)理方案，實(shí)施于臨床。據(jù)文獻(xiàn)[10-12]報(bào)道，肺部并發(fā)癥可增加冠脈搭橋手術(shù)后急性心功能衰竭、惡性心律失常等不良事件發(fā)生率、致死率以及個(gè)人醫(yī)療開(kāi)銷。手術(shù)后刀口的疼痛限制了呼吸及咳嗽，加重分泌物滯留，導(dǎo)致氣道進(jìn)一步狹窄，最終增加手術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。觀察組責(zé)任護(hù)士反復(fù)的健康宣教，向患者介紹術(shù)前的呼吸功能訓(xùn)練是一種安全的治療行為，可有效提高患者術(shù)后肺活量以及最大通氣量，幫助患者消除術(shù)后胸部切口導(dǎo)致的畏懼呼吸心理，減少手術(shù)本身以及疼痛導(dǎo)致的肺功能受損。使患者及家屬真正認(rèn)識(shí)到呼吸功能訓(xùn)練的重要性，在術(shù)前掌握正確的方法并認(rèn)真練習(xí)，術(shù)后在護(hù)士的協(xié)助下，積極配合進(jìn)行正確的呼吸功能訓(xùn)練及咳嗽排痰。本研究，應(yīng)用集束化護(hù)理，患者掌握正確的呼吸功能訓(xùn)練方法及依從性，觀察組均高于對(duì)照組。觀察組患者達(dá)到滿意的治療效果，促進(jìn)了康復(fù)，對(duì)護(hù)理工作滿意度100%。

集束化護(hù)理是指將一組經(jīng)臨床研究證實(shí)的護(hù)理措施，組合起來(lái)，其共同實(shí)施比單獨(dú)應(yīng)用更能提高患者結(jié)局[13]。CABG是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變冠心病患者的有效治療方法，由于多數(shù)患者病情重，而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，麻醉時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，其中以術(shù)后心功能不全及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥最多見(jiàn)，對(duì)預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，圍術(shù)期合理的呼吸道護(hù)理是重要措施[14-15]。筆者圍繞CABG圍術(shù)期呼吸道管理，將臨床研究證實(shí)的護(hù)理措施集合起來(lái)，制定集束化護(hù)理方案，內(nèi)容包含：護(hù)理人力安排、呼吸功能訓(xùn)練、機(jī)械通氣期間的護(hù)理、拔管后的護(hù)理、術(shù)后活動(dòng)、疼痛的干預(yù)、疾病相關(guān)知識(shí)的健康宣教及心理干預(yù)等多方面的措施，在每一天，患者圍術(shù)期的不同時(shí)段，由指定的責(zé)任護(hù)士在明確的時(shí)間有目標(biāo)和序貫性的執(zhí)行，使患者積極參與并配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行圍術(shù)期的呼吸道管理，減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)。本研究，觀察組術(shù)后并發(fā)肺不張、肺部感染率及住院時(shí)間低于對(duì)照組。

集束化護(hù)理在提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，提高了本科室內(nèi)醫(yī)護(hù)團(tuán)體協(xié)作和交流[16]。實(shí)施前統(tǒng)一培訓(xùn)集束化護(hù)理小組成員，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行集束化理念的培訓(xùn)，請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)理論培訓(xùn)，使成員統(tǒng)一思想，規(guī)范執(zhí)行方案的護(hù)理措施。在實(shí)施過(guò)程中，進(jìn)行相關(guān)的呼吸道觀察與護(hù)理措施記錄，護(hù)理組長(zhǎng)幫助和指導(dǎo)小組其他成員，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)與分管醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，及時(shí)糾正和補(bǔ)充護(hù)理措施，體現(xiàn)了8 h在崗，24 h負(fù)責(zé)制，護(hù)士長(zhǎng)每日督查實(shí)施效果，與每月的質(zhì)量控制評(píng)議掛鉤。集束化護(hù)理方案的實(shí)施增強(qiáng)了各層級(jí)護(hù)士的責(zé)任心，提高了護(hù)士規(guī)范執(zhí)行護(hù)理措施的依從性，提高了護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)。

筆者對(duì)非體外循環(huán)CABG圍術(shù)期呼吸道護(hù)理實(shí)施集束化護(hù)理方案，提高了CABG圍術(shù)期患者的護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)了患者的康復(fù)，取得滿意臨床效果。

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