溫演金 史榮華

當(dāng)前因臨床抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀的普遍存在，相關(guān)性藥害事件數(shù)量呈現(xiàn)出不斷上升的態(tài)勢，因抗菌藥物濫用所導(dǎo)致的細菌耐藥已成為困擾全世界的主要公共衛(wèi)生難題。我國在抗菌藥物預(yù)防性用藥方面所存在的濫用問題更為嚴重，其所造成的用藥者身心傷害巨大，而其所引發(fā)的廣泛的細菌耐藥性則使臨床醫(yī)務(wù)人員面臨著未來可能無藥可用的巨大現(xiàn)實危機[1-2]?；谏鲜鲈?，國家衛(wèi)生部要求各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均必須切實加強抗菌藥物合理使用的專項管理工作，而要實現(xiàn)對抗菌藥物使用的有效管理，就要求醫(yī)務(wù)人員必須探索科學(xué)先進的適用于抗菌藥物合理使用管理工作的管理模式[3-4]。PDCA（plan 、do、check、action，計劃、實施、檢查、處理）循環(huán)作為管理學(xué)領(lǐng)域中的重要管理工具，已被應(yīng)用于全世界多個領(lǐng)域的管理工作，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域則通常被應(yīng)用于對醫(yī)療質(zhì)量和護理質(zhì)量的提高方面。該管理模式的基本特征為通過對P、D、C、A 4個階段的循環(huán)、持續(xù)、永不停止的應(yīng)用，實現(xiàn)對管理目標(biāo)的不斷推進和持續(xù)向前發(fā)展[5-6]。本院嘗試性將PDCA循環(huán)管理法引入至抗菌藥物合理使用專項管理工作實踐過程之中，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取實施管理前（2013年）和實施管理后（2014年）的本院住院患者各88例作為研究對象，管理前病例組中男55例，女33例，平均年齡（36.41±18.29）歲，手術(shù)41例，非手術(shù)47例；管理后病例組中男53例，女35例，平均年齡（37.49±17.08）歲，手術(shù)47例，非手術(shù)41例。管理前后兩組對象的年齡、性別、手術(shù)與非手術(shù)比例等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段工作內(nèi)容和方式 首先就本院2013的住院患者抗菌物使用具體情況實施分析，確定存在的主要不合理使用問題為：住院患者抗生素使用比例較高，Ⅰ類切口住院病例抗菌藥物使用比例不達標(biāo)，治療用抗菌藥物病原微生物送檢率未達要求，抗菌藥物超劑量超頻次使用現(xiàn)象嚴重，手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用時機不準確等。在確定問題的基礎(chǔ)上，實施原因分析，明確造成上述抗菌藥物不合理使用狀況的主要原因為：管理層對抗菌藥物合理使用管理工作重視度不夠，缺乏有效的監(jiān)督管理機制和管理方法等臨床藥師配置不足和工作不到位，臨床用藥科室對臨床藥師工作價值不理解不配合，臨床醫(yī)師抗菌藥物合理使用意識欠缺和合理使用知識不足。在完成上述兩個步驟后，進入最后的計劃形成步驟，計劃內(nèi)容為：通過本院黨政聯(lián)席會議確立抗菌藥物使用管理組織，通過征求意見稿和終稿兩道程序形成抗菌藥物使用管理制度并下發(fā)至所有科室和部門，對醫(yī)技護工作人員實施全員培訓(xùn)和考核。

1.2.2 實施階段工作內(nèi)容和方式 由院長任抗菌藥物使用管理小組組長并負全責(zé)，相關(guān)部門和科室的領(lǐng)導(dǎo)任組員，以紅頭文件的形式明確管理小組成員各自的職責(zé)和權(quán)利；由藥劑科和醫(yī)務(wù)處牽頭起草抗菌藥物使用管理制度形成征求意見稿并將其放置于院內(nèi)網(wǎng)通知欄，向各科室廣泛征求意見，結(jié)合各科室意見對初稿進行修改完善形成終稿；按管理制度要求對全院醫(yī)護技工作人員實施全員培訓(xùn)，所有人員均需通過嚴格的書面考核后方能獲得相應(yīng)的抗菌藥物使用權(quán)限，如：醫(yī)師須通過考核后方可有權(quán)下達抗菌藥物使用醫(yī)囑，藥師需經(jīng)過考核后方能發(fā)放抗菌藥物或?qū)εR床抗菌藥物使用進行監(jiān)管，護理工作者須通過考核后方可進行抗菌藥物的領(lǐng)用工作等，同時對所有人員實行抗菌藥物使用資格的動態(tài)管理，如臨床醫(yī)師的抗菌藥物處方一次不合格者，給予口頭警告和限期整改，整改無效再次出現(xiàn)不合格處方者將暫停其抗菌藥物處方權(quán)，重新培訓(xùn)考核等。在此過程中，臨床藥師應(yīng)切實履行和充分發(fā)揮自身在醫(yī)院抗菌藥物合理使用工作中的指導(dǎo)、監(jiān)督和宏觀統(tǒng)籌作用。對科室的抗菌藥物使用等多項相關(guān)指標(biāo)的考核結(jié)果面向全院進行公開并納入對科室的質(zhì)量考核體系之中。

1.2.3 檢查和持續(xù)改進階段的工作內(nèi)容和方法 抗菌藥物使用管理小組每月召開一次小組例會，包括兩個內(nèi)容，一是對上月問題解決措施的落實情況和效果的反饋，對行之有效的措施要長期堅持實施下去，對解決不力的部分則進行具體分析形成新的解決措施；二是逐一分析本月抗菌藥物管理工作中所發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)存問題和潛在問題，綜合多方面力量和智慧形成解決辦法并下發(fā)至各相關(guān)科室予以執(zhí)行。此過程反復(fù)持續(xù)循環(huán)進行，實現(xiàn)對抗菌藥物管理工作的持續(xù)改進。

1.2.4 對抗菌藥物使用情況實施獎懲結(jié)合措施 （1）獎勵措施：在全院各項抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)均達原衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準的情況下，設(shè)立“抗菌藥物AUD”“住院患者抗菌藥物使用率”和“Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比例”3個單項獎，每半年實施獎勵1次。對各項指標(biāo)在半年內(nèi)各月均未超標(biāo)的科室進行獎勵，每項獎金500元；（2）懲罰措施：對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室和醫(yī)師，視情節(jié)輕重分別給予警告、限期整改、暫?？咕幬锾幏綑?quán)、取消抗菌藥物處方權(quán)、降級使用等處理，并與獎金掛鉤，對未完成責(zé)任狀制訂目標(biāo)的科室，給予經(jīng)濟處罰。

1.3 評價指標(biāo) 利用本院的住院患者信息系統(tǒng)采集實施管理前后兩組數(shù)據(jù)來源對象的住院用藥信息和相關(guān)費用信息，統(tǒng)計管理前后兩病例組的住院病例抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率、治療用抗菌藥物病原微生物送檢率、住院使用藥品總費用、住院病例人均抗菌藥物使用費用[7-8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施管理前后抗菌藥物醫(yī)院病歷使用率、Ⅰ類切口使用率及病原微生物送檢率比較 實施管理前住院病例組抗菌藥物使用率為36.37%，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率為23.40%，明顯低于實施管理前住院病例組的67.05%、70.73%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而治療后抗菌藥物病原微生物送檢率為65.63%，明顯高于實施前的32.20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 實施管理前后兩組抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率及病原微生物送檢率的比較 例（%）

2.2 實施管理前后藥品總費用及人均抗菌藥物費用的比較 實施管理后住院病例組的住院使用藥品總費用、住院病例人均抗菌藥物使用費用分別為（10 931±5732）元和（7344±1715）元，而實施管理前的住院使用藥品總費用、住院病例人均抗菌藥物使用費用分別為（14 103±9035）元和（8599±1881）元，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 實施管理前后兩組藥品總費用及人均抗菌藥物費用的比較（x-±s） 元

3 討論

在醫(yī)療管理中抗菌藥物的合理應(yīng)用已經(jīng)成為其中重要的一部分，它不僅是醫(yī)療管理的難點，也是反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。PDCA循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理的一種工作方式，它是指一項工作的開展要經(jīng)歷計劃、實施、檢查、處理4個階段[9-10]。這些步驟又是相互依賴，緊密相連的，如果將已有抗菌藥物管理作為PDCA循環(huán)管理的大循環(huán)，那么每一個具體問題的持續(xù)改進都可看作各種小循環(huán)[11]。大、中、小循環(huán)相互同步，環(huán)環(huán)相扣，相互促進。而且PDCA循環(huán)還是不斷地向前轉(zhuǎn)動的，每循環(huán)一周，從制訂計劃目標(biāo)到具體實施，從發(fā)現(xiàn)問題到逐步解決，都會使抗菌藥物管理水平上升。目前眾多學(xué)者開始將PDCA循環(huán)應(yīng)用于抗菌藥物的管理中，學(xué)者趙玲等[12]將PDCA循環(huán)引入到抗菌藥物使用強度管中，研究結(jié)果證實PDCA循環(huán)管理法在抗菌藥物使用強度的控制中作用顯著。另外，學(xué)者陳英[13]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4個月的PDCA循環(huán)干預(yù)，清潔手術(shù)抗菌藥物的基線使用率由原先的92.32%降低至30.09%，手術(shù)的抗菌藥物使用率由原來的89.70%降低到17.50%，證實PDCA循環(huán)可以有效的降低抗菌藥物在清潔手術(shù)圍術(shù)期中的使用率。以上學(xué)者的研究結(jié)果也與本文的研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，將PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用于抗菌藥物合理使用管理工作之后的病例組，其住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率、藥品總費用、人均抗菌藥物使用金額等顯著低于實施管理前的住院病例組，而其治療用抗菌藥物病原微生物送檢率則顯著高于實施管理前的住院病例組，提示將PDCA循環(huán)管理法引入至醫(yī)院抗菌藥物專項管理工作實踐之中，能夠切實改善抗菌藥物合理使用各項考核指標(biāo)，因而是一種行之有效的醫(yī)院抗菌藥物管理模式。

在將PDCA循環(huán)管理方法引入至本院抗菌藥物管理工作之前，本院雖也對該項工作實施了一些管理措施，但因缺乏科學(xué)管理工具和方法的指導(dǎo)，導(dǎo)致管理無序，措施無力，缺乏持續(xù)性和實效性。將PDCA循環(huán)管理方法引入至本院抗菌藥物管理工作之后，建立于對抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀及原因分析基礎(chǔ)上的抗菌藥物專項管理工作計劃，針對性和可執(zhí)行性均較強；基于科學(xué)計劃的指引和規(guī)范，在具體的實施過程中基本未出現(xiàn)無序低效工作狀態(tài)，所有工作均按照計劃一步步得以順利實施，形成了全員動員、共同參與抗菌藥物合理使用管理工作的良好態(tài)勢，每一位工作人員均明確了自身在抗菌藥物合理使用過程中的職責(zé)和義務(wù)[14-15]；而對抗菌藥物管理工作的檢查和持續(xù)改進過程，則保證了抗菌藥物合理使用工作質(zhì)量的層層遞進和提高，使該項工作始終處于合理的良性循環(huán)之中[16-17]。本院對抗菌藥物管理工作使用PDCA循環(huán)管理方法的實踐過程，說明該管理模式的有效應(yīng)用有利于醫(yī)院工作人員將對抗菌藥物的合理使用從過去那種被動執(zhí)行轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨淼闹鲃有袨?，有效對住院患者的抗菌藥物?yīng)用結(jié)構(gòu)加以優(yōu)化，全面提高醫(yī)務(wù)工作者對抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用能力，形成規(guī)范化的抗菌藥物臨床使用環(huán)境，以達到對因抗菌藥物濫用所導(dǎo)致的細菌耐藥性上升的遏制作用，為住院病例提供合理安全的抗菌藥物使用保障，對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的整體推動作用十分顯著，具備較高應(yīng)用價值。

[1] Liu J Y，Li Y Z.Analysis of the application effects of PDCA cycle used in the management of antimicrobial agents in our hospital[J].China Pharmacy，2014，25（21）：2014-2016.

[2]蔡娜，劉惠玲.基層醫(yī)院加強抗菌藥物管理的意義[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（16）：119-120.

[3]黃忠東.門診處方抗菌藥物不合理應(yīng)用的臨床分析：附90例報道[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（14）：219.

[4]馮愛華，楊學(xué)英，徐凌忠.PDCA循環(huán)法在產(chǎn)科抗菌藥物管理中的應(yīng)用價值[J].山東醫(yī)藥，2012，52（46）：59-61.

[5]林錦魁，梁美鳳，方劍英.婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用對照研究[J].中國醫(yī)師進修雜志，2010，33（21）：8-10.

[6] 秦姣紅，徐文娟，朱玉葉.探討PDCA循環(huán)在新生兒室醫(yī)院感染質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（15）：133-135.

[7]曾潔，郭足森，陳麗莉.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價指標(biāo)體系研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（34）：130-132.

[8]袁先金.122例住院患者不合理應(yīng)用抗菌藥物臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：153-154.

[9]劉仕英，王光花，王穎懿.剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的臨床研究[J].實用藥物與臨床，2010，13（5）：337-338.

[10]陳新梅，張建懷，蔣玉鳳.產(chǎn)科抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測干預(yù)效果評價[J].實用藥物與臨床，2012，15（7）：424.

[11]王旭.運用PDCA循環(huán)管理提升普外科非計劃性拔管風(fēng)險患者安全[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（13）：144-145.

[12]趙玲，高天.PDCA法在我科抗菌藥物使用強度管理中的應(yīng)用[J].中國藥房，2014，25（5）：410-412.

[13]陳英.PDCA循環(huán)在清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的干預(yù)研究[J].中國藥學(xué)雜志，2013，48（6）：489-490

[14]龐家蓮，蒙光義.對《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》的思考[J].中國藥房，2011，22（30）：2785.

[15]周舍典，周甘平，鄺麗，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合干預(yù)管理[J].中國藥房，2010，21（1）：14.

[16]許建國，朱華，束余聲，等.PDCA循環(huán)在抗菌藥物合理使用中的應(yīng)用——以Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療為例[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（12）：885-886.

[17]朱麗，丁曉仙.PDCA循環(huán)管理在血液透析患者健康教育中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（30）：137-139.