姜西剛， 卞清明， 肖 剛

論 著

右美托咪啶復(fù)合硝酸甘油在口腔頜面部腫瘤術(shù)中控制性降壓的應(yīng)用

姜西剛， 卞清明， 肖 剛

目的 觀察口腔頜面部腫瘤患者術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶復(fù)合硝酸甘油行控制性降壓的效果及安全性。方法 選擇ASAI～Ⅱ級口腔頜面部腫瘤需行手術(shù)治療的患者45例，隨機分為3組：右美托咪啶組(D組)、硝酸甘油組(N組)、右美托咪啶復(fù)合硝酸甘油組(DN組)，每組15例。D組于麻醉誘導(dǎo)前10min靜脈泵注右美托咪啶1.0μg·kg-1，隨后以0.4～0.8μg·kg-1·h-1速度持續(xù)泵注；DN組于麻醉誘導(dǎo)前10min靜脈泵注右美托咪啶0.5μg·kg-1，并以0.5μg·kg-1·h-1速度持續(xù)泵注，手術(shù)開始時泵注硝酸甘油行控制性降壓；N組則于手術(shù)開始時泵注硝酸甘油行控制性降壓。觀察各組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前即刻(T1)、插管后1min(T2)、降壓后15min(T3)、拔管時(T4)MAP、HR、CO、CI、ACI的變化，記錄硝酸甘油最大泵注速度及維持速度，以及達目標(biāo)血壓所需時間、患者清醒時間及拔管時間。結(jié)果 與T0比較，T1、T2、T3時間點D組、DN組MAP顯著降低、HR明顯減慢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T1、T2、T4時間點D組、DN組MAP、HR明顯低于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組各時間點CO、CI、ACI均無顯著變化(P>0.05)；DN組患者硝酸甘油最大泵注速度及維持泵注速度均明顯小于N組(P<0.05)；DN組患者達目標(biāo)血壓所需時間也明顯小于D組、N組(均P<0.05)，但患者清醒時間及拔管時間D組、DN組均長于N組(均P<0.05)。結(jié)論 口腔頜面部腫瘤外科手術(shù)中采用右美托咪啶復(fù)合硝酸甘油較單獨應(yīng)用右美托咪啶或硝酸甘油行控制性降壓更安全、有效，對血液動力學(xué)影響輕微，但可能延長患者清醒與拔管時間。

右美托咪啶； 硝酸甘油； 控制性降壓； 口腔頜面外科

口腔頜面部腫瘤患者通常需行手術(shù)治療，這些手術(shù)術(shù)中出血較多且需要保證良好的視野，通常需行控制性降壓以保持手術(shù)野清晰，減少出血量。α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪啶聯(lián)合吸入麻醉劑能有效用于中耳手術(shù)及正頜手術(shù)中的控制性降壓[1-3]，但在全憑靜脈麻醉中單獨應(yīng)用右美托咪啶行控制性降壓的效果和安全性如何鮮有文獻報道。在本研究中，我們采用右美托咪啶單獨或復(fù)合硝酸甘油用于口腔頜面部腫瘤患者手術(shù)中行控制性降壓，觀察其降壓效果、對血液動力學(xué)的影響以及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇口腔頜面部腫瘤患者45例，手術(shù)中均需行控制性降壓。男24例，女21例。ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡28～64歲，體重45～76公斤。隨機分為右美托咪啶組(D組)、硝酸甘油組(N組)、右美托咪啶復(fù)合硝酸甘油組(DN組)，每組15例。所有患者術(shù)前檢查心肺功能正常，無內(nèi)分泌及嚴(yán)重肝、腎疾患，心電圖無心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2 麻醉方法及控制性降壓 患者入手術(shù)室后常規(guī)連接監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。連接無創(chuàng)心功能監(jiān)護儀(Bioz.com數(shù)字化無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)護系統(tǒng)，美國Cadiodynamics公司)監(jiān)測心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、心室收縮加速度指數(shù)(ACI)。局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(ABP)，開放下肢靜脈。D組于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注右美托咪啶1.0 μg·kg-1，隨后以0.4～0.8 μg·kg-1·h-1速度持續(xù)泵注；DN組于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注右美托咪啶0.5 μg·kg-1，并以0.5 μg·kg-1·h-1速度持續(xù)泵注，手術(shù)開始時泵注硝酸甘油行控制性降壓，以1 μg·kg-1·min-1初始速度開始，根據(jù)平均動脈壓(MAP)調(diào)整泵注速度。N組則于手術(shù)開始時泵注硝酸甘油行控制性降壓，以1 μg·kg-1·min-1為初始速度，再根據(jù)MAP調(diào)整泵注速度。各組均將目標(biāo)MAP降至60～70 mmHg并維持，無需降壓時，即停硝酸甘油及右美托咪啶使血壓回升。

麻醉誘導(dǎo)：兩組均采用咪唑安定0.06 mg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、芬太尼3 μg·kg-1、順式阿曲庫胺0.15mg·kg-1誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機行間歇正壓通氣，調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率，維持PETCO2在30～35 mmHg。麻醉維持：兩組術(shù)中均持續(xù)泵注丙泊酚100 μg·kg-1·min-1、順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.15 μg·kg-1·min-1。手術(shù)開始時靜注芬太尼2 μg·kg-1加深麻醉。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄各組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前即刻(T1)、插管后1 min(T2)、降壓后15 min(T3)、拔除氣管導(dǎo)管時(T4)MAP、HR、CO、CI、ACI的變化。分別記錄各組控制性降壓的成功例數(shù)，嚴(yán)重心動過緩發(fā)生率，達目標(biāo)血壓時硝酸甘油最大泵注速度及維持速度，達目標(biāo)血壓所需時間、患者清醒時間及拔管時間。

2 結(jié)果

2.1 一般參數(shù)的比較 患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)種類、手術(shù)時間、控制性降壓時間、出血量的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 血液動力學(xué)參數(shù)的變化 見表1。與T0比較，T1、T2、T3時間點D組、DN組MAP顯著降低、HR明顯減慢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T1、T2、T4時間點D組、DN組MAP、HR明顯低于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組各時間點的CO、CI、ACI均無顯著變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

指標(biāo)組別T0T1T2T3T4D組95.2±7.471.4±6.6*#85.3±8.1*#64.2±4.8*89.1±6.5#MAP(mmHg)N組93.5±6.979.6±7.7*103.5±9.6*63.0±2.4*101.3±10.4*DN組91.6±7.169.2±5.8*#80.6±6.4*#61.8±2.1*87.2±7.1#D組81.4±6.256.4±7.0*#72.6±6.9*#68.6±7.6*#73.3±7.2#HR(次/分)N組79.7±8.569.6±8.6*88.5±7.4*94.2±11.5*89.0±12.1*DN組82.5±7.659.2±7.2*#73.4±6.6*#73.2±7.0*#77.4±8.2#D組4.2±0.73.9±0.64.2±1.04.1±0.64.2±0.5CO(L·min-1)N組4.3±0.54.2±0.64.3±1.34.3±0.84.1±0.8DN組4.4±0.84.1±0.54.2±0.94.2±0.64.2±0.6D組3.2±0.52.9±0.43.2±0.63.1±0.63.2±0.5CI(L·min-1·m-2)N組3.3±0.53.1±0.53.3±0.53.2±0.53.0±0.7DN組3.2±0.43.0±0.43.3±0.43.1±0.43.1±0.4D組91.9±15.389.4±16.187.1±24.287.4±13.987.0±13.4ACI(100-1·s-1)N組93.5±18.291.2±19.189.9±25.685.2±16.183.6±12.6DN組94.1±18.692.3±21.293.9±29.888.4±19.086.1±27.1

*：與T0比較，P<0.05；#：與N組比較，P<0.05。

2.3 降壓效果DN組所有患者MAP均成功降至目標(biāo)血壓。D組有5例不能成功降至目標(biāo)血壓，輔用硝酸甘油后降壓成功；誘導(dǎo)期有3例出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩。N組中有2例硝酸甘油泵注速度達6μg·kg-1·min-1時仍不能順利達目標(biāo)血壓，需加大瑞芬太尼泵注速度才能將血壓降至目標(biāo)血壓；另有1例泵注硝酸甘油后心率>120次/min，輔用艾司洛爾以減慢心率。

2.4 3組硝酸甘油泵注速度、患者清醒時間及拔管時間比較 見表2。DN組患者達目標(biāo)血壓時硝酸甘油最大泵注速度及維持泵注速度均明顯小于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DN組患者達目標(biāo)血壓所需時間明顯短于D組和N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但患者清醒時間及拔管時間D組及DN組均稍長于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

組別達標(biāo)時間(min)硝酸甘油最大泵速(μg·kg-1·min-1)硝甘維持泵速(μg·kg-1·min-1)清醒時間(min)拔管時間(min)D組16.2±3.50014.8±4.2#18.4±4.8#N組14.6±3.55.1±1.02.7±0.78.6±2.712.5±4.3D+N組8.7±2.1#1.8±0.5#1.2±0.6#12.4±3.0#17.7±3.8#

#：與N組比較，P<0.05。

3 討論

右美托咪啶是一種新型的高選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)活性的特性，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉及ICU鎮(zhèn)靜。研究證實右美托咪啶可以通過作用于延髓背側(cè)運動神經(jīng)元及脊髓節(jié)段神經(jīng)元的α2受體，引起血壓下降和心率減慢。Durmus等[4]在鼻中隔成型和中耳手術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶聯(lián)合吸入麻醉劑行控制性降壓，發(fā)現(xiàn)其不但能有效的降低血壓，而且可以減少出血，降低出血評分，改善術(shù)野質(zhì)量。但Richa等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在鼓室成型手術(shù)中，分別采用右美托咪啶和瑞芬太尼控制性降壓，右美托咪啶組在降壓效果、術(shù)野質(zhì)量及外科醫(yī)生滿意度上均不如瑞芬太尼組，且手術(shù)結(jié)束后患者氣管導(dǎo)管的拔除時間也明顯長于瑞芬太尼組。以上研究中均采用右美托咪啶復(fù)合吸入麻醉劑行控制性降壓，有關(guān)全憑靜脈麻醉中單獨采用右美托咪啶行控制性降壓的研究并未見文獻報道。本研究中我們采用臨床推薦劑量的右美托咪啶行控制性降壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全憑靜脈麻醉單獨使用該劑量的右美托咪啶降壓效果并不完全滿意，5例患者降壓不成功，3例患者發(fā)生嚴(yán)重心動過緩，提示全憑靜脈麻醉中并不推薦單獨采用右美托咪啶行控制性降壓，其可靠性和安全性有待進一步驗證，尤其對于術(shù)前心電圖提示心動過緩或有心臟傳導(dǎo)阻滯的患者。

硝酸甘油是臨床常用的控制性降壓藥物，對動脈和靜脈血管均有擴張作用, 但以擴張靜脈血管的作用為主，主要降低心臟前負(fù)荷，對舒張壓的下降較收縮壓下降少，同時具有擴張冠脈，增加冠狀動脈血流量，改善心肌供血等特點，對心肌有保護作用。但硝酸甘油單獨用于控制性降壓時容易出現(xiàn)藥物耐受性，部分患者降壓效果不理想，需加大藥物的泵注速度和劑量，且通常伴有反射性心動過速。本研究我們也發(fā)現(xiàn)N組中有個別患者采用大劑量硝酸甘油降壓效果仍不顯著，需加大瑞芬太尼泵注速度才能將血壓降至目標(biāo)血壓，同時N組降壓期間心率明顯增快，個別患者心率大于120次/min，輔用艾司洛爾后心率逐漸減慢，提示口腔頜面外科手術(shù)中單獨采用硝酸甘油控制性降壓并不是最理想的選擇，需聯(lián)合應(yīng)用其他藥物以增強降壓效果并可降低單一藥物的不良反應(yīng)。

本研究中我們將右美托咪啶和硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用于口腔頜面部腫瘤外科手術(shù)中行控制性降壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥(DN組)較單藥應(yīng)用(D組和N組)更能順利的將血壓降至目標(biāo)血壓，對患者的CO、CI、ACI影響輕微。DN組、D組的氣管插管和拔管時MAP、HR均低于麻醉誘導(dǎo)前，也低于相同時間點的N組，說明右美托咪啶能有效抑制氣管插管和拔管反應(yīng)，這可能與其抑制交感神經(jīng)興奮、減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放有關(guān)。本研究我們還發(fā)現(xiàn)，D組、DN組患者的清醒時間和拔管時間均略長于N組，提示口腔頜面外科手術(shù)中采用右美托咪啶控制性降壓可能會對患者的早期清醒有一定的影響，這與Richa和Bulow等[5-6]人的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，右美托咪啶復(fù)合硝酸甘油用于口腔頜面部腫瘤外科手術(shù)中的控制性降壓，安全、效果確切、易于維持，能減少硝酸甘油和右美托咪啶各自的用量和泵注速度，抵消硝酸甘油引起的反射性心動過速，減輕大劑量右美托咪啶引起的嚴(yán)重心動過緩，并可有效抑制氣管插管和拔管引起的心血管反應(yīng)，但可能會在一定程度上延長患者的清醒時間和拔管時間。

[1]ShamsT,ElBahnasaweNS,Abu-SamraM,etal.Inducedhypotensionforfunctionalendoscopicsinussurgery:Acomparativestudyofdexmedetomidineversusesmolol[J].SaudiJAnaesth, 2013, 7(2): 175-180.

[2]KolIO,KaygusuzK,YildirimA,etal.Controlledhypotensionwithdesfluranecombinedwithesmololordexmedetomidineduringtympanoplastyinadults:aDouble-Blind,randomized,controlledtrial[J].CurrTherResClinExp, 2009, 70(3): 197-208.

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[4]DurmusM,ButAK,DoganZ,etal.Effectofdexmedetomidineonbleedingduringtympanoplastyorseptorhinoplasty[J].EurJAnaesthesiol, 2007, 24(5):447-453.

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Application of dexmedetomidine combined with nitroglycerin in the treatment of deliberated hypotension of patients suffered from oral and maxillofacial tumor

JIANGXigang,BIANQingming,XIAOGang.

(DepartmentofAnesthesiology,JiangsuCancerHospital,Nanjing210009，China)

JIANGXigang,E-mail：HYCM8888@163.com

Objective To explore the efficacy and safety of controlled hypotension induced by dexmedetomidine combined with nitroglycerin in patients with oral and maxillofacial tumor.Methods A total of 45 ASA I～Ⅱpatients with oral and maxillofacial tumor undergoing elective oral and maxillofacial surgery were randomly divided into three groups, group D，group N and group DN, with 15 cases in each group. All patients were

propofol total intravenous anesthesia (TIVA). In group D, patients were received dexmedetomidine 1.0 μg·kg-110 mins before anesthesia induction and followed by 0.4～0.8 μg·kg-1·h-1continual infusion during maintenance, patients in group DN were received dexmedetomidine 0.5 μg·kg-110 min before induction of anesthesia and followed by 0.5 μg·kg-1·h-1continual infusion during maintenance, nitroglycerin was infused to induce controlled hypotension at the beginning of the operation. In group N, nitroglycerin was administrated from 1.0 μg·kg-1·h-1and titrated according to target MAP at the beginning of the operation. The target MAP was maintained between 60 and 70 mmHg during controlled hypotension. The values of MAP、HR、CO、CI、ACI were measured at the time points before induction(T0), before intubation(T1), 1 min after intubation(T2), 15 mins after controlled hypotension(T3), at the time of extubation(T4). The pump speed of nitroglycerin, the time to target BP, the recovery time and extubation time were also recorded.Results Compared with T0, significant decrease in MAP, HR were observed in group D, group DN at T1, T2, T3(P<0.05 orP<0.01), MAP, HR in group D and group DN were obviously lower than those of group N at T1,T2, T4time points(P<0.05). No significant changes in CO, CI, ACI were seen in all groups (P>0.05). In group DN, pump speed of nitroglycerin were lower than those of in group N, the time to target BP were also shorter than those of in group N(P<0.05). but the recovery time and extubation time in group D+N were longer than those of in group N (P<0.05).Conclusions It is more effective and safe in the treatment of controlled hypotension by using dexmedetomidine plus nitroglycerin in patients with oral and maxillofacial tumor than using dexmedetomidine or nitroglycerin alone, with less influence on hemodynamic changes, but it may prolong the recovery time and extubation time.

dexmedetomidine; nitroglycerin; controlled hypotension; oral and maxillofacial surgery

210009 江蘇 南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院 麻醉科

姜西剛，男，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉，E-mail:HYCM8888@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.03.010

1674-4136(2015)03-0177-04

2014-11-22][本文編輯：李 慶]