李天陽， 徐志強(qiáng)， 張 奇， 趙國新

病例報(bào)告與分析

左胸壁軟組織復(fù)發(fā)性滑膜肉瘤 1例

李天陽， 徐志強(qiáng)， 張 奇， 趙國新

胸壁； 滑膜肉瘤； 復(fù)發(fā)； 化療； 手術(shù)

1 病例資料

患者，女，59歲。1年前出現(xiàn)左胸痛，未在意。4個(gè)半月前胸痛加重，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行肺CT檢查示左側(cè)胸壁腫物,侵犯鄰近肋骨(圖1)。后于上級(jí)醫(yī)院行左腋下腫物穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理提示間葉源性惡性腫瘤。因經(jīng)濟(jì)原因于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行多西他賽75 mg/m2、吡柔吡星50 mg/m2化療3周期，末次化療時(shí)間為2013年12月1日?；熀笮乇谀[物進(jìn)展，隨后就診于我院，經(jīng)行左胸壁腫物穿刺，病理提示間葉源性惡性腫瘤，符合非典型性孤立性纖維腫瘤。于2013年12月15日行胸壁腫物切除術(shù)，術(shù)中見腫物大小8.5 cm×8.0 cm×4.0 cm，累及肋骨，給予手術(shù)切除第三肋骨及其上緣肋間肌和第四肋骨及其下緣肋間肌。術(shù)后對切緣進(jìn)行病理評估，顯示切緣無腫瘤細(xì)胞殘留。術(shù)后病理為：(胸壁)間葉源性惡性腫瘤，考慮滑膜肉瘤；免疫組化：Vim(+)，CK(灶狀上皮樣分化區(qū)域陽性)，bcl(+)，Calrstinin(-)，CD68(-)，見圖2。術(shù)后CT檢查提示胸壁呈腫物切除術(shù)后改變，未見殘余腫物(圖3)。術(shù)后于我院行放射治療(采用6 MeV電子線，3.6 Gy/次，隔日照射，3次/周，總劑量為39.6 Gy，分11次)，結(jié)束后出院。3個(gè)月后患者又發(fā)現(xiàn)左腋下腫物，大小約2.4 cm×1.8 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。胸部 CT 示：左腋下腫物，結(jié)合病史可疑復(fù)發(fā)(圖4)。行左腋窩穿刺活檢，病理提示:(左腋窩)間葉源性惡性腫瘤。患者目前一般情況良好，因腫瘤復(fù)發(fā)不適合手術(shù)，患者已回家行姑息治療。

2 討論

滑膜肉瘤是一種惡性腫瘤，被稱為滑膜肉瘤是因?yàn)樗l(fā)生在具有滑膜分化潛力的軟組織[1]，被認(rèn)為起源于原始多能間充質(zhì)細(xì)胞而不是滑膜[2]?；と饬鍪抢^脂肪肉瘤和惡性纖維瘤之后的第三大常見肉瘤[3]，在不同的研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了5%～14%的軟組織肉瘤[1,4]。滑膜肉瘤病變部位廣泛，例如心包、胸膜、肺、胸骨、食管、縱隔、腸系膜、頭、頸、胸和腹部，也有較小的概率出現(xiàn)在前列腺和腎。原發(fā)性胸壁滑膜肉瘤非常少見，約占所有胸部惡性腫瘤的0.5%[5]。

胸壁滑膜肉瘤由于罕見而讓診斷變得復(fù)雜[6],其臨床表現(xiàn)取決于腫瘤對鄰近組織的壓迫和侵犯?；颊呖赡鼙憩F(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、體重下降。本例患者的主要臨床表現(xiàn)為胸痛，考慮為肉瘤對周圍組織的侵犯。有研究認(rèn)為，患者年齡、Her-2表達(dá)水平、手術(shù)完成質(zhì)量及化療敏感性是預(yù)測胸壁滑膜肉瘤患者生存質(zhì)量的指標(biāo)[7]，腫瘤直徑大于5 cm、男性、廣泛的腫瘤壞死、侵犯神經(jīng)和血管、組織學(xué)分化結(jié)果為預(yù)后不良因素[8]。在診斷上，胸壁滑膜肉瘤的確診由活檢、免疫組化、電子顯微鏡和細(xì)胞遺傳學(xué)分析來共同完成[6]。我們通常把CT掃描和MRI成像方法用于評價(jià)腫瘤的分期。

胸壁滑膜肉瘤的首選治療方法是手術(shù)切除，放療和新輔助化療后切除。在本病例中，患者確診后先行化療，后給予手術(shù)，術(shù)后因經(jīng)濟(jì)困難沒有進(jìn)一步治療，這可能是導(dǎo)致滑膜肉瘤短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)的原因之一。有研究[9]認(rèn)為，單獨(dú)化療或放療不能有效改善無進(jìn)展生存率或整體存活率，并且由于嚴(yán)重的副作用，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量不佳。

綜上所述，滑膜肉瘤的預(yù)后受多種因素影響，很難具體獨(dú)立地分析一種因素對其預(yù)后的影響，因此早期診斷，聯(lián)合治療對患者的預(yù)后有著不可估量的作用。由于胸壁滑膜肉瘤臨床少見，國內(nèi)外罕有相關(guān)報(bào)道，這易導(dǎo)致臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不夠，我們報(bào)道的目的旨在減少誤診率。

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121000 遼寧 錦州，遼寧省錦州中心醫(yī)院 胸外科

李天陽，男，碩士，主任醫(yī)師，擅長胸部良惡性腫瘤及肺、氣管疾病的診治，E-mail:280294357@qq.com

徐志強(qiáng)，男，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：胸外科臨床，E-mail:xuzhiqiang-21@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.019

1674-4136(2015)02-0126-02

2014-07-02][本文編輯：李筱蕾]