史 鵬 安東善 王樹(shù)岐 高 君

·短篇論著·

嗜肺軍團(tuán)菌血清型1在肺炎中散發(fā)情況的調(diào)查

史 鵬 安東善 王樹(shù)岐 高 君

嗜肺軍團(tuán)菌肺炎； 肺炎，社區(qū)獲得性； 肺炎，醫(yī)院獲得性

軍團(tuán)菌(Legionella)是引起軍團(tuán)菌病的病原體。1977 年美國(guó)費(fèi)城首次暴發(fā)了軍團(tuán)菌肺炎(Legionellapneumonia)，軍團(tuán)菌作為散發(fā)和流行性肺炎的主要病原體，已經(jīng)在學(xué)界獲得了廣泛的認(rèn)同。目前已確認(rèn)軍團(tuán)菌屬有52個(gè)種，70個(gè)血清型，與人類疾病相關(guān)的有24個(gè)種，其中嗜肺軍團(tuán)菌(Legionellapneumophila, LP)是引起軍團(tuán)菌病的主要病原菌，已發(fā)現(xiàn)其有15個(gè)血清型。以嗜肺軍團(tuán)菌血清型1(Legionellapneumophilaserotype1, LP1)引發(fā)的軍團(tuán)菌肺炎最為常見(jiàn)，占80%[1]。軍團(tuán)菌肺炎是一種急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)以呼吸道受累為主，常易造成多系統(tǒng)損害。由于其臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，無(wú)特異性，而且軍團(tuán)菌感染檢測(cè)尚未被列入臨床常規(guī)檢查，因此誤診、漏診甚至引起死亡者很多，病死率可達(dá)15%～30%，免疫力低下的患者病死率高達(dá)80%[2]。流行性的軍團(tuán)菌肺炎國(guó)內(nèi)外研究較多，本研究應(yīng)用酶聯(lián)免疫的方法對(duì)我院CAP(社區(qū)獲得性肺炎)和HAP(醫(yī)院獲得性肺炎)患者進(jìn)行檢測(cè)，旨在研究散發(fā)軍團(tuán)菌肺炎的發(fā)病情況。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集我院 2013年1月至2014年6月收治的CAP患者和HAP患者共120例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)擬定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)，明確診斷社區(qū)獲得性肺炎患者[3]；③符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)擬定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)，明確診斷醫(yī)院獲得性肺炎患者[4]；④自愿參加本調(diào)查，并接受病原體檢查。本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理要求并獲得批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

1.資料收集：符合入選條件的患者在初次就診時(shí)以信息登記表形式收集以下人口學(xué)特征資料：性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、入選前的抗生素應(yīng)用情況。

2. 標(biāo)本采集方法：符合入選條件的患者在診斷為CAP或HAP后，留取尿標(biāo)本?；颊呷我鈺r(shí)間收集尿標(biāo)本8 ml以上，尿標(biāo)本收集于常規(guī)尿標(biāo)本收集管中。即時(shí)進(jìn)行尿抗原的檢測(cè)。如不能在2 h以內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)者，存放于4～20 ℃冰箱內(nèi)備檢。

3. 軍團(tuán)菌尿抗原的檢測(cè)：軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)采用ELISA法，試劑盒為天津瑞愛(ài)金生物科技有限公司生產(chǎn)，檢測(cè)過(guò)程完全按照說(shuō)明書(shū)上操作。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

120例肺炎患者中，CAP患者91例，HAP患者29例。120例肺炎患者LP1的陽(yáng)性檢出率為5.8%。CAP患者LP1的陽(yáng)性檢出率為5.5%，HAP患者LP1的陽(yáng)性檢出率為6.9%。小于60歲的患者49例，LP1的陽(yáng)性檢出2例,檢出率4.1%。60歲及以上患者71例，LP1的陽(yáng)性檢出5例，檢出率7.0%。2個(gè)年齡組在LP1檢出率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 LP1的檢出結(jié)果

注：CAP：社區(qū)獲得性肺炎；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎

討 論

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)暴發(fā)流行性軍團(tuán)菌肺炎的流行病學(xué)特征、臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素等研究較多。暴發(fā)流行性軍團(tuán)菌肺炎由于其發(fā)病環(huán)境、時(shí)間、人群及臨床特點(diǎn)具有一定的流行病學(xué)特征，較容易識(shí)別，而散發(fā)病例患者分散、感染源不同、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易誤診，由其引起的發(fā)病率和病死率也往往被低估。散發(fā)軍團(tuán)菌肺炎的研究已日益得到重視，但系統(tǒng)宏觀地對(duì)散發(fā)病例進(jìn)行流行病學(xué)、診斷預(yù)測(cè)研究尚未見(jiàn)報(bào)道。

社區(qū)獲得性軍團(tuán)菌感染，是指在日常生活環(huán)境和公共場(chǎng)所中受到軍團(tuán)菌感染而致病，通常由血清型LP1和LP6引起[5]。近年來(lái)美國(guó)、以色列、澳大利亞等國(guó)家的研究表明大約0.5%～10%的CAP 入院患者是由軍團(tuán)菌感染引起的，而老年人CAP 患者中軍團(tuán)菌肺炎更是高達(dá)4%～12%[6]。據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)軍團(tuán)菌肺炎約占CAP 的5.1%，在重癥社區(qū)獲得性肺炎中僅次于肺炎鏈球菌肺炎，居第二位[7]。北京地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分析結(jié)果顯示軍團(tuán)菌的檢出率為0.6%[8]。本研究結(jié)果顯示中老年人CAP中LP1的發(fā)病率為5.4%，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符。其中小于60歲的患者有48例，檢出2例，檢出率4.2%，60歲以上患者72例，檢出3例，檢出率6.3%，兩組LP1檢出率無(wú)明顯差異。在檢出的5例患者中，有1種以上基礎(chǔ)疾病的患者有4人，高血壓病2例，冠心病1例，腦血栓1例，肝癌肺轉(zhuǎn)移1例，十二指腸潰瘍1例?；颊呷朐呵熬褂眠^(guò)阿奇霉素抗感染治療，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱，高熱多見(jiàn)，病變累及多個(gè)肺葉者多見(jiàn)，1例伴有胸痛，未累及其他系統(tǒng)，癥狀相對(duì)輕，應(yīng)用莫西沙星療效好。

醫(yī)院獲得性軍團(tuán)菌感染，是指由于其他疾病住院的患者在治療期間，在自身免疫力低下的情況下受到軍團(tuán)菌感染而并發(fā)軍團(tuán)菌病。醫(yī)院獲得性軍團(tuán)菌肺炎占軍團(tuán)菌病的20%～30%，病死率7%～24%，尤其以免疫抑制和器官移植患者為重[9]。我國(guó)九城市HAP微生物調(diào)查表明軍團(tuán)菌多種血清型的總體檢出率為4.0%[10]，本研究結(jié)果顯示其中小于60歲入選患者6例，檢出0例；60歲及以上患者23例，檢出2例，檢出率8.7%。在檢出的2例患者中，均有1種以上的基礎(chǔ)疾病，其中1例為膜性腎病，應(yīng)用過(guò)激素3個(gè)月，另1例為腦血栓后遺癥，曾入住ICU，應(yīng)用有創(chuàng)輔助通氣。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱，高熱多見(jiàn)。老年人HAP中LP1檢出率為8.7%，高于國(guó)內(nèi)報(bào)道，提示老年患者的HAP中LP1的感染比例相對(duì)較高，可能與老年患者免疫功能低下有關(guān)。但兩組陽(yáng)性檢出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)，尚需要進(jìn)一步的大樣本的臨床觀察[11-12]。

本研究通過(guò)對(duì)散發(fā)的軍團(tuán)菌肺炎的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CAP和HAP中LP1的感染占有一定比例，與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致。該研究中的所有LP1陽(yáng)性的患者，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，入院后均選擇莫西沙星治療，療效較好，僅有1例HAP患者死于膜性腎病。通過(guò)對(duì)LP1的篩查，減少了誤診和漏診，早期給予針對(duì)性治療，療效較好。因此，臨床醫(yī)生需要注意在肺炎患者中排查軍團(tuán)菌的感染。其次，LP1的檢出率在老年組與非老年組無(wú)差異，盡管在HAP中的老年患者感染率相對(duì)較高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如果進(jìn)行大樣本調(diào)查，可能會(huì)有不同的結(jié)果。全球老齡化問(wèn)題正擺在我們面前，老年患者LP1群的調(diào)查，將更有意義?，F(xiàn)今大多數(shù)的研究是針對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌的所有血清型進(jìn)行檢測(cè)，本研究?jī)H檢測(cè)單一的LP1，研究患者軍團(tuán)菌肺炎的散發(fā)情況，該方法簡(jiǎn)單易行，幾乎所有的肺炎患者，均可以檢測(cè)。本研究結(jié)果顯示單獨(dú)應(yīng)用LP1的檢出率與應(yīng)用其他多種方法的檢出率基本相同，從而表明LP1在軍團(tuán)菌感染中占有重要的比例。

綜上，提高臨床醫(yī)生對(duì)散發(fā)軍團(tuán)菌肺炎的認(rèn)識(shí)，選擇靈敏、快速的診斷方法，早期診斷，早期治療，才能減少誤診、漏診，降低LP1病死率，提高遠(yuǎn)期生存率。

1 Diederen BM. Legionella spp and Legionnaires′disease[J]. J Infect, 2008, 56(1)：1-12.

2 朱慶義. 軍團(tuán)菌病和軍團(tuán)菌病的診斷[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 34: 178-189.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(10): 651-655.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999, 22(4): 201-208.

5 von Baum H, Lück C. Community-acquired Legionella pneumonia: data from the CAPNETZ study[J]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, 2011, 54(6): 688-692.

6 Fiumefreddo R, Zaborsky R, Haeuptle J, et al. Clinical predictors for Legionella in patients presenting with community-acquired pneumonia to the emergency department[J]. BMC Pulm Med, 2009, 9: 4-13.

7 陸建紅, 張 旻, 周 新, 等. 社區(qū)獲得性軍團(tuán)菌肺炎21 例臨床分析[J]. 中國(guó)感染與化療雜志, 2008, 8(2): 132-134.

8 劉雅芬, 陳梅芳, 高 燕, 等. 北京地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 93(26): 2043-2047.

9 American Thoracic Society, Infections Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171(4): 388-416.

10 劉又寧, 曹 彬, 王 輝, 等. 中國(guó)9城市成人醫(yī)院獲得性肺炎微生物學(xué)與臨床特點(diǎn)調(diào)查[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(10): 739-746.

11 龍 威, 黃高忠. 生物標(biāo)志物在社區(qū)獲得性肺炎診治中的應(yīng)用進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版, 2014, 7(5): 574-577.

12 鐘日樞. 58例老年人社區(qū)獲得性肺炎臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版, 2014, 7(4)： 430-431.

(本文編輯：王亞南)

史 鵬，安東善，王樹(shù)岐，等. 嗜肺軍團(tuán)菌血清型1在肺炎中散發(fā)情況的調(diào)查[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 70-71.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.018

長(zhǎng)春市科技計(jì)劃項(xiàng)目(12SF52) 吉林省衛(wèi)生計(jì)生適宜技術(shù)推廣課題(2014S013)

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2014-09-20)