葛 楠 廖秀清

·短篇論著·

支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡檢查在胸腔積液診斷中的價值

葛 楠 廖秀清

支氣管鏡； 內(nèi)科胸腔鏡； 胸腔積液； 診斷

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見疾病，其病因的診斷和鑒別有時非常困難，以往采用胸腔穿刺抽出積液進(jìn)行常規(guī)、生化，標(biāo)志物等檢查，但其敏感性、特異性較低，多數(shù)只能做參考[1]。確診胸膜疾病最可靠的方法是對病變部位取活檢作病理診斷。經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液病因診斷具有簡單、易行、損傷小的優(yōu)點，但胸膜活檢也具有一定的盲目性，陽性率較低。內(nèi)科胸腔鏡(medical thoracoscopy，或pleuroscopy)是一項侵入性操作技術(shù)，主要用于經(jīng)傳統(tǒng)方法不能明確病因的胸腔積液患者的診治，通過直視胸膜病變并取活檢，可提高診斷的陽性率。本研究通過回顧性分析2009年1月至2012年6月來我科就診采用支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行檢查取得較為滿意的效果，且具有完整臨床資料的胸腔積液患者105例，現(xiàn)將其結(jié)果及支氣管鏡活檢臨床應(yīng)用報道如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇2009年1月至2012年6月來我科就診的胸腔積液的患者105例，其中男70例，女35例，年齡20～80歲，平均(50.9±16.7) 歲，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①中～大量胸腔積液；②經(jīng)LIGHT標(biāo)準(zhǔn)判定為滲出性胸腔積液[2]；③年齡16～80歲；④無嚴(yán)重胸膜腔粘連及包裹；⑤無嚴(yán)重合并癥。就診時主要臨床表現(xiàn)為活動性氣促、呼吸困難、胸痛、潮熱、盜汗等癥狀。

二、檢測儀器

Olympus BF-P30纖維支氣管鏡、Pentax EPK-1000電子支氣管鏡，trocar套管，帶針活檢鉗，標(biāo)本毛刷，硅膠引流管，水封瓶，SONY電視監(jiān)視系統(tǒng)，心電監(jiān)護儀。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、兩對半、血常規(guī)、活化的部分凝血活酶時間測定、血漿凝血酶原時間測定。胸腔鏡檢查前1 d行超聲檢查了解胸腔積液量及有無明顯粘連包裹，并在健側(cè)臥位下超聲定位胸腔鏡插鏡點。

四、檢測方法

術(shù)前0.5 h時肌注地西泮10 mg，口服可待因30 mg?；颊呷〗?cè)臥位，常規(guī)吸氧，監(jiān)測心電、血壓、脈博、呼吸及血氧飽和度。常規(guī)消毒、鋪巾，于超聲定位點用2%利多卡因5 ml局部逐層浸潤麻醉至胸膜，然后在超聲定位點處沿肋間隙切開皮膚作一約2.0 cm切口，止血鉗鈍性分離胸壁各層組織至壁層胸膜，向胸腔內(nèi)插入trocar套管，固定套管，拔出內(nèi)芯，使空氣隨呼吸自由進(jìn)出胸腔，后插入支氣管鏡，吸引胸腔積液以暴露術(shù)野。旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡逐一觀察臟層胸膜、壁層胸膜、胸膜頂、膈胸膜，于病變明顯處活檢及刷檢。標(biāo)本行病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查，術(shù)畢拔出套管留置胸腔引流管并連接水封瓶。

結(jié) 果

1.良性疾病的鏡下表現(xiàn)：胸膜彌漫性粟粒樣小結(jié)節(jié)形成，胸膜表面彌漫性充血水腫，胸膜增厚、纖維增生、粘連；伴網(wǎng)狀、絲狀、片狀粘連帶和分隔包裹形成，見圖1、2、3。

2.惡性疾病的鏡下表現(xiàn)：胸膜散在菜花樣或不規(guī)則結(jié)節(jié)，部分融合成片，部分轉(zhuǎn)移性腫瘤呈花斑樣改變，見圖4、5、6。

3. 胸膜組織病理檢查結(jié)果： 105例胸腔積液患者中，經(jīng)支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡檢查后確診90例，確診率為85.7%，其中胸膜結(jié)核65例(61.9%)、惡性腫瘤25例(23.8%)。15例慢性炎癥被歸類為未確診病例，占14.3%，見表1。惡性腫瘤中肺腺癌13例(52.0%)、鱗癌2例(8.0%)、腺鱗癌1例(4.0%)、乳腺癌轉(zhuǎn)移1例(4.0%)、胸膜間皮瘤3例(12.0%)、未分型惡性腫瘤5例(20.0%)，見表2。

表1 胸膜組織病理檢查結(jié)果(n=105)

表2 胸膜腫瘤種類及分布情況(n=25)

圖1 胸膜彌漫性粟粒樣小結(jié)節(jié)形成，胸膜表面充血明顯 圖2 胸膜彌漫性充血水腫，胸膜增厚、纖維增生、粘連 圖3 胸膜增厚、充血，伴網(wǎng)狀、絲狀、片狀粘連帶和分隔包裹形成

圖4 胸膜散在菜花樣或不規(guī)則結(jié)節(jié) 圖5 部分可融合成片 圖6 部分轉(zhuǎn)移性腫瘤可呈花斑樣改變

4. 氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡的鏡下診斷與病理診斷的符合情況： 結(jié)核性胸膜炎鏡下診斷與病理活檢診斷符合率為94.2%(65/69)，惡性腫瘤鏡下診斷與病理活檢診斷符合率為92.0%(23/25)，見表3。

表3 鏡下診斷與病理診斷的符合情況

5. 并發(fā)癥： 本組患者共有58例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為55.2%(58/105)，其中胸痛49例(84.5%)、皮下氣腫6例(10.3%)、術(shù)后發(fā)熱3例(5.2%)，未見傷口感染、心率失常、休克、復(fù)張性肺水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，見表4。

表4 支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡的常見并發(fā)癥(n=58)

討 論

胸腔積液是臨床上的常見疾病，主要分為滲出液和漏出液，其中滲出性胸腔積液的病因較為復(fù)雜。近年來由于老年結(jié)核和中青年腫瘤患者的增多，以及多耐藥結(jié)核桿菌和非典型分枝桿菌感染的增加，使得臨床上胸腔積液的病因診斷更加困難。本組資料結(jié)果顯示，105例胸腔積液患者中，經(jīng)支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡活檢病理確診90例，病理確診率為85.7%。最常見的病因仍為結(jié)核與腫瘤，其中胸膜結(jié)核65例(61.9%)、惡性腫瘤25例(23.8%)。鏡下診斷結(jié)核性胸膜炎(69例)與病理診斷(65例)符合率為94.2%。不符合的4例中有2例病理結(jié)果提示慢性炎癥，另有2例病理結(jié)果為惡性腫瘤。仔細(xì)復(fù)習(xí)其鏡下表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)雖然類似粟粒樣結(jié)節(jié)，但是結(jié)節(jié)大小不等，少數(shù)較大結(jié)節(jié)表面分出更小的結(jié)節(jié)，猶如“迷你版”的菜花，提示在觀察到類似鏡下表現(xiàn)需要警惕腫瘤。鏡下診斷惡性腫瘤(23例)與病理診斷(25例)符合率為92.0%。鏡下誤診的2例即為前述鏡下考慮為胸膜結(jié)核者，病理回報為惡性腫瘤。由此可見，雖然支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡鏡下表現(xiàn)的診斷與最終的病理診斷之間有較高的診斷符合率，臨床上具有較高的參考價值，但仍需警惕部分表現(xiàn)介于結(jié)核和腫瘤之間的病變，最終須靠病理診斷確診。在病理診斷的25例惡性腫瘤中，較常見的是轉(zhuǎn)移性腫瘤，以肺癌多見，亦可見于乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移，而原發(fā)的胸膜間皮瘤僅3例，較少見。

對于病理活檢報告為慢性炎癥的病例，應(yīng)注意結(jié)合臨床，區(qū)別對待，且需密切隨訪觀察。Venekamp等[3]對胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的75例患者經(jīng)3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，91.7%為良性，僅8.3%進(jìn)展為腫瘤，最終發(fā)現(xiàn)不明病因的特發(fā)性胸膜炎比例為25%。本組15例病理報告為慢性炎癥，未見腫瘤細(xì)胞。11例結(jié)合臨床情況考慮為結(jié)核性胸膜炎，經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療后治愈，占73.3%(11/15)。其余4例診斷未明確，3例出院后未復(fù)發(fā)，尚在隨訪觀察中，占20.0%(3/15)，1例已死于腦出血。本組資料提示，支氣管鏡代替胸腔鏡活檢提示慢性炎癥者，有相當(dāng)部分可能是結(jié)核，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，如果高度懷疑為結(jié)核性胸膜炎，可行診斷性抗癆治療，并密切隨訪病情。如無明顯結(jié)核中毒癥狀，可引流胸水，待患者病情穩(wěn)定后出院，定期門診隨訪。支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡的安全性良好，本組資料統(tǒng)計的并發(fā)癥主要有胸痛、皮下氣腫和術(shù)后發(fā)熱，均較輕微，予以對癥處理后緩解。本組資料顯示并發(fā)癥發(fā)生率為55.2%，與徐玉榮等[4]報道結(jié)果相似，但未出現(xiàn)傷口感染、心率失常、休克、復(fù)張性肺水腫等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能與徐玉榮等[4]研究的患者入選標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

內(nèi)科胸腔鏡是一項可以由呼吸科醫(yī)師獨立操作的有創(chuàng)性診療技術(shù)，具有操作簡單、視野廣、亮度足、可雙向彎曲、活檢定位準(zhǔn)確等優(yōu)點，主要用于不明原因胸腔積液、胸膜疾病的診斷和胸膜固定術(shù)的治療[5]，觀察范圍可包括全部壁層胸膜、肺臟表面及膈肌及肋膈溝，對包裹性胸腔積液可于胸膜粘連剝離后再行活檢。但昂貴的設(shè)備成為內(nèi)科胸腔鏡推廣到基層醫(yī)院的最大阻礙。本組105例胸腔積液患者采用支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡檢查，其中90例得到確診，確診率為85.7%，考慮與支氣管鏡在胸腔內(nèi)操作時定位定向能力都較內(nèi)科胸腔鏡差，而且視野小，觀察范圍較內(nèi)科胸腔鏡小，上肺尤其是肺尖部基本無法達(dá)到等原因有關(guān)。但總體來講確診率仍較高，與采用內(nèi)科胸腔鏡診斷率基本相似[6-7]。對于在基層醫(yī)院沒有內(nèi)科胸腔鏡的情況下，使用支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡檢查不失為較好的選擇。

1 趙年貴, 葉小群, 楊維蘭, 等. 胸腔積液中hTERT mRNA CEA CA19-9檢測及其意義[J]. 中國腫瘤臨床, 2008, 35(2)：92-95.

2 Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates[J]. Ann Intern Med, 1972, 77(4): 507-513.

3 Venekamp LN, Velkeniers B, Noppen M. Does′idiopathic pleuritis′exist? Natural history of non-specific pleuritis diagnosed after thoracoscopy[J]. Respitation, 2005, 72(1): 74-78.

4 徐玉榮, 王光強, 王信杰, 等. 內(nèi)科胸腔鏡對結(jié)核性包裹積液的治療及安全性[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2008, 31(9): 697-699.

5 李 莉, 杜鐘珍, 孫 昕, 等. 可彎曲式內(nèi)科胸腔鏡檢查在惡性胸膜間皮瘤中的診斷價值[J]． 臨床肺科雜志, 2010, 15(7): 991-992.

6 張敦華, 鈕善福. 胸腔鏡檢術(shù)對胸腔積液病因的診斷和治療價值[J]. 中華內(nèi)科雜志, 1996, 35(6): 367-370.

7 楊紅忠, 胡成平, 楊華平, 等. 內(nèi)科胸腔鏡在疑難性胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J]. 中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2007, 32(1): 160-162.

(本文編輯：王亞南)

葛 楠，廖秀清. 支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡檢查在胸腔積液診斷中的價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 72-74.

·消 息·

《實用血氣分析及酸堿紊亂治療學(xué)》書訊

由我國著名的呼吸內(nèi)科專家錢桂生等教授領(lǐng)銜主編的《實用血氣分析及酸堿紊亂治療學(xué)》一書由鄭州大學(xué)出版社于2014年10月正式出版。本書是介紹有關(guān)血氣分析與酸堿平衡紊亂及臨床治療的醫(yī)學(xué)專著，既有國內(nèi)外最新進(jìn)展，又有編著者在動脈血氣及酸堿平衡領(lǐng)域的研究成果和豐富臨床經(jīng)驗。全書共32章，全面、系統(tǒng)地闡述了動脈血氣分析和酸堿平衡紊亂的基礎(chǔ)理論及臨床應(yīng)用，包括血氣分析和酸堿平衡的概念，肺氣體交換、血氧及其氧的運輸，酸堿平衡調(diào)節(jié)，紅細(xì)胞內(nèi)酸堿平衡，酸堿平衡紊亂時腦脊酸堿調(diào)節(jié)，血氣分析測定方法，酸堿平衡紊亂的類型分析判斷和臨床治療。多學(xué)科及多種疾病動脈血氣變化和酸堿平衡紊亂，特別是急危重病患者優(yōu)為實用。同時對血氣及酸堿平衡監(jiān)護新技術(shù)進(jìn)行了介紹。本書內(nèi)容豐富，技術(shù)新穎，資料翔實，觀點權(quán)威，理論系統(tǒng)，基礎(chǔ)理論與臨床應(yīng)用緊密結(jié)合。文字?jǐn)⑹錾钊霚\出，條目清晰?？茖W(xué)性、實用性強。本書不僅對從事臨床各科醫(yī)師具有指導(dǎo)作用，而且對醫(yī)學(xué)高等院校的研究生、本科生也具有重要參考價值。

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2014-09-04)