張齊武 高俊峰 左 中

·病例報告·

以慢性咳嗽為主要表現的支氣管相關淋巴組織淋巴瘤1例

張齊武1高俊峰1左 中2

淋巴瘤； 支氣管相關； 咳嗽，慢性

病例資料

患者女，42歲。銀行職員。主訴發(fā)作性咳嗽、胸悶4年，加重1個月于2014年5月13日入院。緣于4年前始，每年4月至6月初，出現陣發(fā)性中重度咳嗽，并感輕度胸悶，接觸油煙、香水后加重，癥狀可自行緩解。1個月前上述癥狀復發(fā)并加重，到我院門診就診，胸片檢查無異常，氣道反應性測定結果(±)，擬診“咳嗽變異性哮喘”，試吸入福莫特羅布地奈德(160/4.5 μg)，2次/d，并聯(lián)用孟魯司特鈉片10 mg，口服，1次/晚，上述癥狀未見明顯好轉，入我院進一步診治。病來無發(fā)熱、咯血、盜汗、胸痛，消瘦、聲音嘶啞、飲水嗆咳、反酸、喛氣、鼻塞、流涕等。精神和食欲一般，睡眠欠佳，體重未見明顯變化，大小便正常。既往史：乙型肝炎病毒攜帶10余年，否認結核、瘧疾等傳染病史，否認外傷史、輸血史、藥物過敏史，預防接種按要求進行。無放射物、毒物、毒品接觸史，無吸煙史，無飲酒嗜好。月經史：14歲 (4～6)/(28～30)，2014年4月15日，色、量正常。已婚，育有1子，愛人及孩子身體健康。家族史：父親死因不明，母親因高血壓病故，家族中無傳染病及遺傳病史。體格檢查：體溫37.1 ℃，脈搏82次/min，呼吸22次/min，血壓120/70 mmHg。一般狀況好。全身淺表淋巴結無腫大?？诖綗o紫紺，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿苔。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛。呼吸運動兩側對稱，語顫兩側對稱。聽診兩肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。心臟及腹部查體無異常。血常規(guī)WBC 7.1×109/L，中性粒細胞48.7%，淋巴細胞38.4%，紅細胞4.09×1012/L，血小板218×109/L，均在正常范圍，但單核細胞0.64×109/L(正常值0.1×109～0.6×109/L)，略高于正常。尿常規(guī)白細胞計數12.54個/μL(正常值0～9個/μL)，鱗狀上皮細胞23.76個/μL(正常值0～5個/μL)，余各項正常。肝腎功能及電解質均正常范圍。痰培養(yǎng)生長正常咽喉菌群。心電圖正常。肺部CT示右肺尖微小結節(jié)影(直徑約0.3 cm)。肺功能檢查：FEV1占預計值100.8%，FEV1/FVC 90.06%，RV/TLC 42.75%，DLCO 占預計值58.5%。氣道反應性(±，FEV1下降18.4%)。彩超檢查示甲狀腺結節(jié)(0.4 cm×0.3 cm)，左鎖骨上見一淋巴結(0.4 cm×0.3 cm)。肝、膽、胰、脾、雙腎、輸尿管、膀胱等未見異常。心臟彩超未見異常。2014年5月15日行電子支氣管鏡檢查，見氣管及左、右主支氣管各散見5～6枚肉色小結節(jié)，似黃豆大小，表面光滑，邊界清楚，見圖1。熒光支氣管鏡檢查見小結節(jié)呈粉紅色，見圖2。鏡下多次對扁平隆起病灶取活檢。2014年5月24日病理回報：粘膜固有層內片狀聚集的一致性小淋巴細胞，可見親表皮現象，見圖3，免疫標記多為B淋巴細胞，含有少量T淋巴細胞，考慮為支氣管的黏膜相關淋巴組織淋巴瘤可能。肺部PET/CT檢查顯示：(1)左主支管壁欠光滑，表面微結節(jié)，余氣管未見明顯異常；(2)右肺上、中葉微結節(jié)，右上胸膜局部增厚，代謝未見異常。2014年5月27日北京友誼醫(yī)院病理科(北京市臨床醫(yī)學研究所淋巴瘤診斷研究中心)根據本院提供的切片、蠟塊結合免疫組化分析(CD20++;CD3、CD5少量細胞+;CD43陽性細胞大于CD3；KI-67陽性細胞約為5%；CD21、CD23示散在FDC網；Kappa、Lambda散在細胞+；CyclinD1-；CD10-；BCL-6-)診斷：符合非霍奇金黏膜相關淋巴組織邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤。結合標本來源，臨床診斷：支氣管相關淋巴組織(bronchus associated lymphoid tissue, BALT)淋巴瘤。

圖1 電子支氣管鏡，右主支氣管壁多發(fā)結節(jié)

圖2 熒光支氣管鏡，結節(jié)呈粉紅色

圖3 HE染色400倍，見粘膜固有層內片狀聚集的一致性小淋巴細胞，可見親表皮現象

討 論

慢性咳嗽是指咳嗽癥狀持續(xù)8周以上者，其常見疾病包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流、嗜酸粒細胞性支氣管炎等[1]。本例患者咳嗽病史4年，發(fā)病存在季節(jié)性，胸片檢查無異常，氣道反應性檢查時FEV1下降18.4%(一般下降20%以上有意義)，確實要考慮咳嗽變異性哮喘診斷。針對哮喘治療療效欠佳，提示存在其它疾病的可能。最后，通過電子支氣管鏡檢查，?？撇±韰f(xié)助，明確了診斷。本例確診經過存在如下啟示，在進行慢性咳嗽病因診斷過程中，應及時行電子支氣管鏡檢查，避免延誤診斷。

起源于氣道的黏膜相關淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤被稱為BALT淋巴瘤[2-4]。它是肺原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤的一種亞型，呈低度惡性，臨床罕見，發(fā)生于氣管、左右主支氣管的病例更少，確診依靠病理診斷。1999年日本學者Tsurutain[5]報道了1例氣管內MALT。該患者為74歲女性，無癥狀和體征，胸部X線檢查見氣管內小結節(jié)影，支氣管鏡下呈息肉樣改變。2013年，Ding等[6]報道1例BALT淋巴瘤?；颊邽?9歲女性，主訴呼吸困難4年，加重2個月。CT示氣管內軟組織影并管腔廣泛狹窄，支氣管鏡示氣管近端到左主支氣管范圍內，有多發(fā)、大小不等的息肉樣結節(jié)，并管腔狹窄。2例患者也均經過支氣管鏡活檢并結合病理檢查明確診斷。雖然本例患者也為女性，但年齡較前2例患者小，除氣管外，病變還累及到左右主支氣管。本例肺部CT示右上葉微小結節(jié)，B超見一左鎖骨淋巴結，它們與BALT淋巴瘤的關系有待臨床進一步觀察。

自發(fā)性熒光支氣管鏡檢查(autofluorecence bronchoscopy, AFB)是以波長442 nm的藍色激光照射支氣管黏膜，支氣管上皮的異型增生、原位癌和微小浸潤癌等病變區(qū)呈紅色或紅棕色，而正常區(qū)呈綠色，借助電腦圖像處理可以明確病變部位及其范圍[7]，對中度至重度異型增生和 原位癌的診斷敏感性可提高38%～160%[8]。本例患者熒光支氣管鏡檢查顯示，病灶也呈粉紅色。提示熒光支氣管鏡檢查有助于BALT淋巴瘤診斷，但可能無法將該病與肺癌區(qū)別。

PET/CT可以發(fā)現體內的高代謝灶，可以反映非霍奇金淋巴瘤細胞的生長能力[9]。本例患者接受了該項檢查，結果顯示左主支氣管壁欠光滑，存在微結節(jié)，但代謝水平正常。據此推測，本例BALT淋巴瘤代謝不活躍，間接提示其惡性程度較低，且未出現明顯轉移。

BALT淋巴瘤屬于B細胞淋巴瘤，適合采用R-CHOP方案進行化療和靶向治療。從文獻報道看，該病預后較好[10]。不過，使用利妥昔單抗(R)時，應了解體內乙肝病毒復制的情況，必要時要先進行抗乙肝病毒治療。

1 賴克方, 陳如沖, 劉春麗, 等. 不明原因慢性咳嗽的病因分布及診斷程序的建立[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2006, 29(2)：96-99.

2 韓鋒鋒, 楊天蕓, 宋 琳, 等. 肺原發(fā)性支氣管相關淋巴組織淋巴瘤臨床分析[J]. 臨床內科雜志, 2011, 28(2)：118-121.

3 陳華夏, 高金明, 郭子建. 支氣管相關淋巴組織研究進展[J]. 國際呼吸雜志, 2008, 28(6): 364-367.

4 忻 宇, 楊新法, 黃進肅, 等. 原發(fā)性支氣管黏膜相關淋巴瘤一例及文獻復習[J]. 臨床肺科雜志, 2004, 9(5): 524.

5 Tsurutani J, Kinoshita A, Kaida H, et al. Bronchoscopic therapy for mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the trachea[J]. Intern Med, 1999, 38(3): 276-278.

6 Ding J, Chen Z, Shi M. Tracheal stenting for primary tracheal mucosa- associated lymphoid tissue lymphoma[J]. Eur J Med Res, 2013, 18: 8.

7 Lam S, leRiche CL, Zheng Y, et al. Sex-related differences in bronchial epithelial changes associated with tobacco smoking[J]. J Natl Cancer Inst, 1999, 91(8): 691-696.

8 閔 銳, 李梅梅, 殷凱生. 自發(fā)性熒光支氣管鏡在肺癌早期定位診斷中的應用[J]. 癌癥, 2003, 22(10)：1110-1113.

9 華逢春, 任樹華, 馮曉源, 等. 18F-FDG PET/CT在非霍奇金淋巴瘤療效評價中的應用價值[J]. 上海醫(yī)學影像, 2009, 18(4)：273-276.

10 徐 鋒, 徐作軍. 原發(fā)性氣管非何杰金淋巴瘤一例并文獻復習[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2006, 5(2): 119-121.

(本文編輯：黃紅稷)

張齊武，高俊峰，左 中. 以慢性咳嗽為主要表現的支氣管相關淋巴組織淋巴瘤1例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 119-121.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.033

116021 大連，解放軍第210醫(yī)院呼吸內科1、病理科2

張齊武，Email: 2580187731@qq.com

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2014-07-22)