趙開飛，利 峰，蔡 爭，敖 勁，石榮書

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 介入科，遵義 貴州 563099)

臨床經(jīng)驗交流

CT引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療細菌性肝膿腫的臨床價值

趙開飛，利 峰，蔡 爭，敖 勁，石榮書

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 介入科，遵義 貴州 563099)

目的 探討CT引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療細菌性肝膿腫的臨床價值。方法 對46例細菌性肝膿腫患者行CT引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)，觀察治療效果及有無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果 46例患者病灶完全治愈，1周后白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比明顯降低，1月治愈率達到82.6%, 2月治愈率達到95.6%, 3月治愈率達100%。結(jié)論 CT引導(dǎo)下肝膿腫置管引流術(shù)操作簡單、安全有效、創(chuàng)傷小、可取代傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。

細菌性肝膿腫；CT引導(dǎo)；置管引流術(shù)

肝膿腫是細菌侵入肝臟引起的化膿性感染，早期治療主要是全身使用抗生素。若病程長、膿腫壁增厚，抗生素難以進入膿腔, 一般采用手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大、費用高、有并發(fā)癥。肝膿腫死亡主要原因是敗血癥和感染性休克[1]。CT引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)不僅為診斷提供依據(jù)，同時還是安全、有效的治療方法，可充分引流膿液，降低體溫，減輕患者中毒癥狀, 縮短病程[2]。我們使用CT引導(dǎo)下肝穿刺置管引流術(shù)治療細菌性肝膿腫46例，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年2月至2013年6月在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科接受治療的46例肝膿腫患者,男性28例, 女性18例, 年齡34～80歲, 平均48歲，有糖尿病史26例。所有患者均有寒戰(zhàn)、高熱，最高體溫41.5 ℃，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高。CT平掃+增強掃描提示肝膿腫(見圖1A、B)。

1.2 設(shè)備及器材 設(shè)備：采用Siemens Somatom Sensation 16層螺旋CT掃描儀。器材： 泰爾茂醫(yī)療產(chǎn)品(上海)有限公司生產(chǎn)的普通超滑導(dǎo)絲(日本泰爾茂株式會社，長150 cm，直徑0．89 mm，產(chǎn)品型號MC-PE27131)及美國cook公司生產(chǎn)的8.5F引流導(dǎo)管(長30 cm，直徑2.80 mm，產(chǎn)品型號6S-CLM-RH)。

1.3 方法 CT掃描確定膿腫的位置及進針方向、深度。腹部常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因5mL局部麻醉生效后,持膽道穿刺針或血管穿刺針穿破皮膚進入病灶內(nèi),抽出針芯緩慢抽吸膿液送檢細菌培養(yǎng)及藥敏, 待膿液抽干后,引入泰爾茂超滑導(dǎo)絲進入膿腔,交換美國COOK公司生產(chǎn)的8.5F引流導(dǎo)管，將引流管遠端細線收緊，使引流管袢于膿腔內(nèi)(見圖1C)，退出導(dǎo)絲,連接引流袋，外固定引流管。

1.4 術(shù)后處理 加強膿腫外引流管護理，保持引流管通暢,避免引流管扭曲、移位,注意觀察引流液的顏色、性狀,并做好記錄。如引流不暢可用注射器抽0.9%生理鹽水5 mL緩慢注入，注入壓力不能過大，避免膿液播散。觀察有無氣胸、出血、膽汁外滲等并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)治療后臨床癥狀消失，白細胞及中性粒細胞恢復(fù)正常后1周可帶引流管出院，當膿腫引流量3 d小于5 mL，復(fù)查腹部CT病灶小于1 cm或消失可拔出引流管(見圖1D)，有糖尿病患者注意控制好血糖。

A：肝左葉見類圓形低密度影，大小約11×87 mm，內(nèi)見多發(fā)分隔影；B：增強掃描病變周邊見雙環(huán)征，其內(nèi)分隔不均勻性強化；C：CT引導(dǎo)下肝膿腫置管引流術(shù)；D肝膿腫置管引流術(shù)后1月病灶消失。

2 結(jié)果

46例患者均一次完成穿刺置管引流術(shù)，3例多發(fā)肝膿腫患者植入2根引流管，所有患者均未發(fā)生氣胸、出血、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后腹痛、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀明顯緩解，體溫及白細胞總數(shù)1周后下降，術(shù)前體溫(38.6±1.9) ℃，術(shù)后1周體溫(37.3±1.5) ℃，術(shù)前與術(shù)后1周體溫比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；術(shù)前白細胞總數(shù)為(14.2±2.2) ×109/ L、中性粒細胞百分比 (0.81±0.10)，術(shù)后1周白細胞總數(shù)(12.6±1.8)×109/ L、中性粒細胞百分比(0.70±0.14)，術(shù)前與術(shù)后1周白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。46例患者中，42例膿液細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，4例患者膿液細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，其中肺炎克雷伯菌22例，大腸桿菌15例，鏈球菌3例，金黃色葡萄球菌2例，細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性患者根據(jù)藥敏選擇敏感抗菌素，細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性患者根據(jù)臨床經(jīng)驗選用廣譜抗生素，主要是氨基糖甙類抗生素聯(lián)合第二代或第三代頭孢菌素[3]。1個月后38例患者治愈(82.6%), 8例糖尿病患者癥狀減輕帶引流管治療中； 2個月后44例患者治愈 (95.6%),其中還有2例糖尿病多發(fā)膿腫病人仍帶引流管治療中，復(fù)查CT提示其病灶明顯減少、縮小，無腹痛、腹脹及畏寒、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)；3個月后46例患者全部治愈(100%)。

3 討論

細菌性肝膿腫起病急驟，病情危重且并發(fā)癥多，以中老年人居多，主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達39～41 ℃，伴厭食、納差和全身乏力，嚴重時可出現(xiàn)黃疸，有時可侵入肺、胃、十二指腸等重要器官。細菌性肝膿腫是化膿性細菌侵入肝臟，造成肝臟組織局部炎癥、壞死、膿液積聚，右肝多于左肝，常為多個大小不等病灶。感染主要途徑是膽道系統(tǒng)[4]，其次是血行感染。糖尿病患者細菌性肝膿腫的高發(fā)人群[5-6]，主要是長期高血糖狀態(tài)抑制白細胞趨化和吞噬能力，細胞免疫和體液免疫功能下降引起，本研究組其中糖尿病患病率高達56.52%。細菌性肝膿腫發(fā)病率在不同的地區(qū)致病菌也有所不同[7-8]。常見的致病菌為肺炎克雷伯菌、大腸桿菌[9]，本研究組中細菌培養(yǎng)陽性率42例(91.3%)，其中肺炎克雷伯菌22例(52.4%)，大腸桿菌15例(35.7%)，鏈球菌3例(7.1%)，金黃色葡萄球菌2例(4.8%)。

細菌侵入肝臟能否引起膿腫，主要取決于細菌數(shù)量、毒力，還取決于人體抵抗力和肝臟局部情況。 細菌性肝膿腫病灶小，病情輕，可用抗生素治療[10], 若病程長、膿腔較大、膿腫壁增厚、膿腔與肝血竇隔開，抗生素難以進入病灶內(nèi), 傳統(tǒng)的治療方法是外科手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大并發(fā)癥多，死亡率高達11%～31%[11]。近年來，隨著介入治療技術(shù)的日益成熟，穿刺抽液或置管引流術(shù)成為肝膿腫治療的重要手段[12-13]，置管引流術(shù)不但是一種診斷手段，而且是一種有效的治療方法，避免反復(fù)穿刺，有效引流膿液。

CT引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)，可確定膿腫的位置、大小與周圍組織的關(guān)系。膿腔直徑<3 cm可保守治療[14]，膿腫直徑≥4 cm，中央出現(xiàn)液化或液平面時需置管引流[15]。穿刺時應(yīng)注意以下幾點:① 穿刺路徑選擇>2 cm正常厚度肝組織層面進針，避免膿腫破裂、播散；②注意避開肋膈角、膽囊、膽總管及門靜脈主干,減少氣胸、膽瘺、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生；③穿刺成功后抽膿液進行細菌培養(yǎng)加藥敏，細菌培養(yǎng)出來后根據(jù)藥敏選擇敏感抗菌素。肝膿腫中的膿液是引起臨床癥狀的主要原因，尤其是對于膿腫較大、病程較長的患者，廖偉等[16]報道肝膿腫置管引流后少量的引流量即可降低膿腔內(nèi)壓力，使臨床癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)。本組病例通過CT引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療細菌性肝膿腫，術(shù)后患者腹痛、發(fā)熱等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1周后體溫大多數(shù)下降至正常，白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比明顯下降;1個月后38例患者治愈(82.6%), 8例糖尿病患者癥狀減輕帶引流管治療中； 2個月后44例患者治愈 (95.6%),其中還有2例糖尿病多發(fā)膿腫病人仍帶引流管治療中，復(fù)查CT提示其病灶明顯減少、縮小，無腹痛、腹脹及畏寒、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)；3個月后46例患者全部治愈(100%)，所有患者均無氣胸、膽汁漏、出血、死亡等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。肝膿腫置管引流后治療與膿腫大小及膿腫壁厚度無明顯關(guān)系，與糖尿病控制好壞成正相關(guān)，因此控制好血糖在治療肝膿腫患者中取至關(guān)重要作用。

總之，CT引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療細菌性肝膿腫具有引導(dǎo)準確、安全有效、創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥低等優(yōu)點，充分引流膿腔，減輕癥狀，根據(jù)濃液培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素有效控制感染，促進病情痊愈，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿2014-08-29;修回2014-10-20]

(編輯：王福軍)

Clinical value of puncture catheter drainage under CT guidance for bacterial liver abscess treatment

ZhaoKaifei,LiFeng,CaiZhen,AoJin,ShiRongshu

(Department of Interventional Radiology，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

Objective To investigate the clinical value of puncture catheter drainage under CT guidance in the treatment of bacterial liver abscess.Methods Forty-six patients with bacterial liver abscess were treated with puncture catheter drainage under CT guidance. The therapeutic efficacy and postoperative complications were analyzed.Results Forty-six patients were completely cured. One week after treatment, the amount of leucocytes and the percentage of neutrophil granulocyte were obviously decreased. The cure rate after 1, 2 and 3 months reached 82.6%, 95.6% and 100%, respectively.Conclusion The liver abscess drainage under CT guidance is a simple, safe, effective and subtle invasive method and could substitute for surgical treatment.

bacterial liver abscess; CT guidance; catheter drainage

石榮書，男，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：介入診斷與治療，E-mail:shirongshujiu@163.com。

R575.4

B

1000-2715(2015)02-0179-03