趙 紅

冠心病舒張性心力衰竭是臨床常見病、多發(fā)病。研究表明，其與抑郁之間存在著密切的聯(lián)系，抑郁已成為影響冠心病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［1］。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病舒張性心力衰竭合并抑郁的人群，臨床以腎虛血瘀，水飲內(nèi)停，肝郁氣滯為多發(fā)證型，本研究應(yīng)用益腎疏肝，活血利水治療冠心病舒張性心力衰竭合并抑郁，獲得較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年8月－2013年7月于本院心內(nèi)科住院確診的冠心病舒張性心力衰竭合并抑郁患者84例，根據(jù)隨機(jī)化分組原則，將其分為治療組和對(duì)照組。治療組4 4例，男2 0例，女2 4例；年齡4 5歲～70歲，平均66.5歲；病程2年～13年，平均10年。對(duì)照組40例，男18例，女22例；年齡40歲～68歲，平均64.5歲；病程1年～12年，平均9年。兩組患者性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1979年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會(huì)所修訂的《冠心病診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》，并參考1980年第一屆全國(guó)內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議心血管專業(yè)組指定的《關(guān)于冠狀動(dòng)脈性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議》。

1.2.2 舒張性心力衰竭（DHF）診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2008歐洲心臟病年會(huì)（ESC）心力衰竭指南DHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在慢性心力衰竭的癥狀和／或體征；②左室收縮功能正?；蜉p度異常，即左室射血分?jǐn)?shù)≥50%；③存在舒張功能障礙的證據(jù)：多普勒超聲心動(dòng)圖提示有左室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張度降低或僵硬度異常。排除感染性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病等全身性疾病者，肺水腫、慢性阻塞性肺病、竇性心動(dòng)過緩、嚴(yán)重低血壓（＜90／60 mmHg）患者，并排除活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、心肌炎或心包炎、急性心肌缺血等疾病者。

1.2.3 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，診斷工具采用漢密頓抑郁量表評(píng)分［3］。

1.2.4 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組關(guān)于《胸痹心痛診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》［4］及1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)院行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］，辨證為腎虛血瘀、痰飲內(nèi)停證，臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶、心慌、喘促、咳嗽咳痰、身困乏力、下肢水腫，頭暈，舌暗紅或有瘀斑，舌苔白或厚膩，脈弦細(xì)或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡40歲～70歲，性別不限；符合上述冠心病舒張性心力衰竭、抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及腎虛血瘀、痰飲內(nèi)阻辨證標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)；在入組之前未服用過抗抑郁類藥物，只服用相應(yīng)的心血管病治療藥物；自愿接受臨床觀察的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心力衰竭；急性心肌梗死伴心源性休克、致命性心律失常；嚴(yán)重的肝腎功能不全、腫瘤；妊娠和哺乳期婦女；存在精神病性癥狀的抑郁癥、雙向情感障礙、癡呆；存在自殺傾向者。

1.5 治療方法 兩組患者均接受每周1次的心理疏導(dǎo)。對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，包括抗血小板聚集藥物阿司匹林腸溶片、他汀類降脂藥、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、呋塞米、螺內(nèi)酯及氟哌塞頓美利曲辛片，并根據(jù)患者具體病情調(diào)整藥物劑量，療程為8周。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服益腎疏肝，活血利水方藥。藥物組成：淫羊藿15 g，黨參20 g，黃芪30 g，生地黃10 g，丹參15 g，川芎10 g，葶藶子15 g，益母草30 g，柴胡12 g，枳殼10 g，香附10 g，白芍10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g。頭煎加水400 mL，水煎30 min，取汁150 mL，二煎加水300 mL，取汁150 mL，兩煎混合，每日1劑，早晚分服，療程為8周。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 心功能療效 參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》中療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。近期治愈：心功能糾正至Ⅰ級(jí)，癥狀、體征基本消失，各項(xiàng)檢查恢復(fù)正常；顯效：心功能進(jìn)步2級(jí)以上，而未達(dá)到Ⅰ級(jí)心功能，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查明顯改善；有效：心功能進(jìn)步，而未達(dá)到Ⅰ級(jí)心功能，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查有所改善；無效：心功能無明顯改善或加重，死亡。

1.6.2 中醫(yī)證候療效 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］擬定。顯效：臨床主癥、次癥基本或完全消失，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～70%；無效：治療后證候積分減少不足30%；加重：治療后積分超過治療前的積分。

1.6.3 心電圖療效 顯效：靜息心電圖恢復(fù)到大致正?；蜻_(dá)到正常心電圖；有效：靜息心電圖缺血性ST段的下降治療后回升0.05 mV以上，但未達(dá)到正常，或主要導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)致的T波變淺≥25%，或者平坦的T波變?yōu)橹绷ⅲ粺o效：靜息心電圖與治療前相同。

1.6.4 抑郁療效 根據(jù)漢密頓抑郁量表減分率進(jìn)行評(píng)定［4］?；局斡壕癜Y狀消失，減分率≥75%；顯效：精神癥狀基本消失，減分率≥50%；有效：精神癥狀減輕，減分率≥25%；無效：減分率＜25%，精神癥狀無改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心功能療效比較（見表1）

表1 兩組患者心功能療效比較

2.2 兩組患者心電圖療效比較（見表2）

表2 兩組患者心電圖療效比較

2.3 兩組患者抑郁療效比較（見表3）

表3 兩組患者抑郁療效比較

2.4 兩組中醫(yī)證候療效比較（見表4）

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較

3 討 論

舒張性心力衰竭是指心室收縮功能正常的情況下，由于左室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低導(dǎo)致舒張期充盈受損、心搏量減少、左室舒張期末壓增高而發(fā)生的心力衰竭，多見于中老年人。冠心病早期左室舒張功能障礙占主導(dǎo)地位，由左室舒張功能障礙導(dǎo)致的心力衰竭占全部心力衰竭的20%～30%，其早于左室收縮功能障礙導(dǎo)致的心力衰竭，近年來其發(fā)病有逐漸升高的趨勢(shì)。隨著病程的進(jìn)展，患者病情逐漸加重，生活質(zhì)量下降，勞動(dòng)力喪失，給社會(huì)、家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)表明，心血管疾病患者的情緒障礙發(fā)生率可達(dá)40%～50%，隨著心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，極易產(chǎn)生抑郁、緊張、焦慮等負(fù)面情緒。而負(fù)面情緒對(duì)心力衰竭的預(yù)后又有很大的影響，如此周而復(fù)始，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，逐漸惡化。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，冠心病患者內(nèi)皮功能損害、急慢性應(yīng)激等引起體內(nèi)細(xì)胞因子水平變化，如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素（IL）－1、IL－6、一氧化氮等，可影響下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸和5－羥色胺合成引起抑郁［7］；而抑郁能夠激活HPA軸及交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起血管緊張素Ⅱ及鹽皮質(zhì)激素的釋放，進(jìn)而激活鹽皮質(zhì)激素受體，促進(jìn)心臟病的發(fā)生［8］。近年來對(duì)心力衰竭患者行為、心理及情緒障礙的研究及治療愈發(fā)增多。因此，積極治療冠心病舒張性心力衰竭合并抑郁有重要的臨床意義。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，冠心病舒張性心力衰竭患者中多有不同程度的心理障礙，主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮、恐懼等，對(duì)這類患者在積極治療心力衰竭的同時(shí)進(jìn)行抗抑郁治療，不僅其心理障礙癥狀得到緩解，心功能亦有大幅改善。

冠心病舒張性心力衰竭根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心悸”“水腫”等范疇，其發(fā)病多與情志、飲食、體質(zhì)等因素有關(guān)。根據(jù)本病多發(fā)生于中老年人的特點(diǎn)，參考古今文獻(xiàn)，從“腎為先天之本”“腎為元?dú)庵比胧?，認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)證，以氣虛、陽虛為本，血瘀、痰飲為標(biāo)。病位在心腎，與肝脾有關(guān)。心腎相交，心本乎腎，人至中年之后，腎氣逐漸衰退。腎陽虧虛，則不能鼓舞五臟之陽，致心陽不振，鼓動(dòng)無力，血行遲緩，瘀血阻滯，心脈不通，發(fā)為胸痹。“津血同源”，津液流于脈中則為血。血行通暢，則津液運(yùn)行通暢?！把恍袆t為水”，如瘀血阻滯，血行不暢，則水液積聚，促進(jìn)痰飲水濕的形成，痰飲上凌心肺，泛溢肌膚，則出現(xiàn)憋喘、心悸、咳嗽、水腫等證候。腎的生理功能失調(diào)是本病的發(fā)病根源，由其而致的瘀血、痰飲阻滯在本病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用。

抑郁屬中醫(yī)“郁證”范疇。郁證的發(fā)生，是由于情志所傷，肝氣郁結(jié)，逐漸引起五臟氣機(jī)不和所致。郁證與胸痹密切相關(guān)，互相影響。若七情過激，情志不遂，則肝氣不舒，氣機(jī)不利，氣機(jī)不暢則血行受阻，血瘀脈中，閉塞胸陽，發(fā)為胸痹。而胸痹患者無法接受罹患冠心病的事實(shí)，或因?yàn)楣谛牟“l(fā)作影響日常生活而悶悶不舒，郁郁寡歡，久而成疾。根據(jù)上述病因病機(jī)，筆者應(yīng)用益腎疏肝，活血利水法治療冠心病舒張性心力衰竭合并抑郁患者，取得較好療效。方中淫羊藿壯元陽，鼓舞腎氣，使血運(yùn)有力，為主藥；生地黃補(bǔ)腎益精、養(yǎng)陰生津，以上兩藥，一溫腎陽，一滋腎陰，一陰一陽，陰陽雙補(bǔ)，喻“善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，善補(bǔ)陰者必于陽中求陰”之意，攜達(dá)平補(bǔ)腎氣之效，使陰陽并補(bǔ)，腎氣更旺，血運(yùn)更暢；黨參、黃芪健脾益氣、扶正固本，黃芪兼有利水消腫之功；益母草、丹參活血化瘀，利水消腫，與葶藶子合用加強(qiáng)利水作用；桑白皮、葶藶子利小便，兼有瀉肺平喘之功。柴胡、香附、枳殼調(diào)暢氣機(jī)，疏肝理氣解郁；白芍、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血柔肝；茯苓、白術(shù)健脾益氣利濕，使?fàn)I血生化有源，又可實(shí)土以御木侮。全方配伍，共奏益腎疏肝，活血利水之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，仙靈脾、黨參、黃芪有擴(kuò)血管，增加冠脈血流，提高心輸出量，改善心臟舒張功能的作用。益母草、丹參、葶藶子等活血利水藥能減輕心臟負(fù)擔(dān)，增加冠脈血流量，改善心臟舒縮功能。生地黃具有血管緊張素Ⅱ受體拮抗作用。配合其他補(bǔ)腎活血利水藥，共同起到改善微循環(huán)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，增加冠脈血流量，從而改善左室舒張功能。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用益腎疏肝，活血利水法治療冠心病舒張性心力衰竭合并抑郁能明顯改善患者心功能及抑郁狀態(tài)，效果顯著，同時(shí)還可減少服用西藥所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

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