紀文靜 劉海 英萬珍

【摘 要】循證醫(yī)學(xué)（Evidence—based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，就是在最新最準確的科研信息指導(dǎo)下，參考患者的價值以及個人意愿，制定出最有效、安全、慎重的治療方式，同時做出最合適、精確的預(yù)后評估，這種醫(yī)學(xué)理念區(qū)別于傳統(tǒng)的經(jīng)驗主義的臨床思維模式。全科醫(yī)學(xué)強調(diào)以人為中心，力求使患者生理、心理和社會等方面達到良好狀態(tài)，與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療決策結(jié)合患者需求不謀而合，因此，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是必然趨勢。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué) 預(yù)后評估 臨床思維模式 教育模式

一、循證醫(yī)學(xué)的特征與優(yōu)點

循證醫(yī)學(xué)教育強調(diào)嚴格的科學(xué)研究，有著固定的證據(jù)分級標準與實踐步驟，讓教育者能盡量遵循當前最好的證據(jù)，進行著可操作性強的教學(xué)。其優(yōu)勢是：（一）循證醫(yī)學(xué)教育能提高教學(xué)的效果；（二）循證醫(yī)學(xué)有利于教育創(chuàng)新；（三）循證教育學(xué)為教育改革提供證據(jù)支持。全科醫(yī)學(xué)是一門涵蓋多種學(xué)科的醫(yī)學(xué)，需要循證醫(yī)學(xué)的輔助，才能使學(xué)生們更好地理解全科醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，更好地在實踐中應(yīng)用。在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)，能夠充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生的積極性，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。

二、對全科醫(yī)學(xué)教育的啟示

傳統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)運行與再生的過程，是一種“知識經(jīng)驗積累——臨床再現(xiàn)——局部修正——重復(fù)運用”的模式。這種模式以知識（經(jīng)驗）為中心，強調(diào)知識的吸收和經(jīng)驗的積累，有人認為其本質(zhì)上屬于“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”的范疇。因此，必須更新臨床教育觀念和教育模式，才能培養(yǎng)出符合時代要求的醫(yī)務(wù)人員。構(gòu)建一個什么樣的臨床教育模式，才能適應(yīng)時代發(fā)展對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求？若要解答這個問題，循證醫(yī)學(xué)思想無疑給我們提供了極有價值的啟示。

三、應(yīng)用在全科醫(yī)學(xué)教育中的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法探討

傳統(tǒng)的講授式教學(xué)中，由于學(xué)生課前準備不足，討論中發(fā)言不積極，條理性差，教學(xué)目標難以實現(xiàn)。針對具體案例，以問題為目標，要求學(xué)生運用循證醫(yī)學(xué)的思路，主動尋找相關(guān)研究的最新進展，并對其進行客觀評價，將學(xué)習(xí)過程和結(jié)果用多媒體結(jié)合語言形式表達出來，這是非常有必要的。整個過程涉及文獻檢索、文獻綜合分析評價、文字組織、語言表達溝通、團隊合作等方面，有利于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。循證醫(yī)學(xué)方法的應(yīng)用不僅激發(fā)了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣，而且有助于獨立思考能力尤其是批判性思維能力的培養(yǎng)。由于課前準備充分，課堂上學(xué)生發(fā)言踴躍，課堂氣氛活躍，教學(xué)效果較好。問卷調(diào)查的結(jié)果也表明這種嘗試得到了學(xué)生普遍認可，它不僅使學(xué)生掌握了循證醫(yī)學(xué)的基本概念，了解循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐中應(yīng)用的基本步驟，而且對培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和批判性思維能力具有積極作用。

四、相互關(guān)系

循證醫(yī)學(xué)是一種科學(xué)的方法論，講究的是對臨床診斷取證第一、結(jié)論第二，一切醫(yī)療決策的產(chǎn)生必須依靠科學(xué)的證據(jù)，為全科醫(yī)學(xué)研究提供了新的理論和方法，為促進全科醫(yī)學(xué)快速綜合推進和現(xiàn)有醫(yī)療模式的盡快轉(zhuǎn)變提供了可靠方法和理念，特別是在節(jié)省醫(yī)療資源的途徑問題、促進醫(yī)患關(guān)系的和諧問題、合理均衡醫(yī)療資源問題、提供人性化的服務(wù)問題、提供整體與全方位的綜合性服務(wù)等方面發(fā)揮著積極作用。這些問題與循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)、目標和方法均有共性，并為上述問題的解決提供方法與手段。

五、機遇與挑戰(zhàn)

全科醫(yī)學(xué)跨越了各個臨床學(xué)科并與預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，又涉及與患者健康有關(guān)的心理和社會問題，在建立醫(yī)患關(guān)系，實施以患者為中心的服務(wù)和重點人群保健中，還涉及社會醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)、替代醫(yī)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域，因而全科醫(yī)生需要擁有多學(xué)科橫向整合的知識。作為一門復(fù)雜的新興的學(xué)科，目前我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科體系還不完善，傳統(tǒng)的灌輸式教育模式難以帶領(lǐng)學(xué)生完成知識整合的重任。循證醫(yī)學(xué)是一種新興的醫(yī)學(xué)模式，它強調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者需求三者的結(jié)合，要做到這些，同樣需要知識的整合與橫向聯(lián)系。這些背景，使全科醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的有機整合成為可能。

六、體會

循證醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，許多全科醫(yī)學(xué)老師本身還缺乏必需的循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練與實踐，對循證醫(yī)學(xué)模式的理解還不夠完善，很多時候在授課過程中不自覺地出現(xiàn)偏重推理和個人經(jīng)驗、輕證據(jù)和客觀事實、對已有證據(jù)視而不見等現(xiàn)象。另一方面，全科醫(yī)學(xué)涵蓋的范圍很廣，而循證醫(yī)學(xué)在其各領(lǐng)域的發(fā)展卻存在嚴重的不平衡，在基層醫(yī)療板塊有大量相關(guān)證據(jù)，但有關(guān)生命質(zhì)量評價、健康危險因素評估等證據(jù)嚴重不足，不能滿足全科醫(yī)學(xué)的需要。因此，循證的全科醫(yī)學(xué)雖然已經(jīng)有了一定發(fā)展，但還面臨巨大挑戰(zhàn)。

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