羅群英 甘煒堅 杜斌盛 余靖華 劉泳珊

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東 佛山528000）

3種化療方案治療乳腺癌的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

羅群英 甘煒堅 杜斌盛 余靖華 劉泳珊

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東 佛山528000）

目的：對某醫(yī)院臨床治療乳腺癌的化療方案進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，為臨床治療乳腺癌選擇合理經(jīng)濟(jì)的化療方案提供參考。方法：通過回顧性分析，對2009年1月 -2014年12月該院女性乳腺癌最常用的3種化療方案（111例）的成本和療效數(shù)據(jù)進(jìn)行成本-效果分析及敏感度分析。結(jié)果：就納入統(tǒng)計的3組數(shù)據(jù)而言，F(xiàn)EC（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺）組總有效率為100%，高于TEC（多西他塞/表柔比星/環(huán)磷酰胺）組的86.67%，EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）組的93.02%，F(xiàn)EC組療效最佳，不良反應(yīng)發(fā)生率最低依次為FEC、TEC、EC組。FEC組成本最低不良反應(yīng)發(fā)生率低，成本-效果最優(yōu)。以 FEC組作為參考，每增加 1%有效率所追加的成本，EC組（-348.46元）較TEC組（-1 016.40元）少，得出EC組較TEC組治療的成本-效果更佳。以藥費(fèi)下降10%，進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果亦為FEC方案為最優(yōu)方案，其次為EC、TEC組。結(jié)論：從成本-效果分析以及敏感度分析的結(jié)果得出，乳腺癌常用的3種化療方案以FEC方案為最優(yōu)方案，其次為EC、TEC組。

乳腺癌；化療；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；成本-效果分析

乳腺癌為當(dāng)今排名第 5的女性惡性腫瘤[1]，當(dāng)手術(shù)和激素治療無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)時，臨床醫(yī)生往往會考慮結(jié)合化療，且化療的確可使乳腺癌死亡相對危險度下降1/3[2]。常用的化療方案為FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺）、TEC（多西他塞/表柔比星/環(huán)磷酰胺）、EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺），而目前在國內(nèi)關(guān)于以上3組化療方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價鮮有報道。因此本文選取FEC、TEC、EC這3組乳腺癌化療方案作經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，找出兼具有效性和經(jīng)濟(jì)性的治療方案，讓患者獲得有效治療的同時減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料和方法

1.1 研究方法

對某醫(yī)院2009年 1月至2014年 12月女性乳腺癌患者590例進(jìn)行方案統(tǒng)計，得出使用最多的3種化療方案進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。對3組病例進(jìn)行回顧性分析，運(yùn)用成本-效果分析法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價[3]。具體內(nèi)容和思路見圖1。

圖1 研究的具體內(nèi)容和思路

1.2 資料來源

通過計算機(jī)病歷系統(tǒng)收集該院 2009年1月至2014年12月收治的590例乳腺癌女性患者，統(tǒng)計所有病例的治療方案，包括化療方案、手術(shù)、放療、是否合并使用分子靶向藥物或激素治療等，得出化療方案最多的3組分別是：TEC、EC、FEC。入選方案總例數(shù)共111例，分別為TEC組45例，EC組43例，F(xiàn)EC組23例。選取這3組方案再進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計分析，資料包括：年齡、病理、分期、療效、不良反應(yīng)、化療次數(shù)及每療程的費(fèi)用等[4]。

1.3 療效與不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn)療效判定方法根據(jù)世界衛(wèi)生組織（W H O）抗癌藥物實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為：①完全緩解（com pl et e response，CR）：腫瘤完全消失并至少維持4周以上；②部分緩解（part i al response，PR）：腫瘤最大直徑與其最大垂直直徑的乘積減少50%以上，并維持 4周以上，無新的病變出現(xiàn)；③無變化（st abl e di sease，SD）：腫瘤病灶的兩徑乘積減少50%以下或增加25%以下，無新的病變出現(xiàn)；④疾病進(jìn)展（progressi on di sease, PD）：腫瘤病灶兩徑乘積增加25%以上。

總有效率（rem i ssi on rat e,RR）=（CR+PR）/例數(shù) × 100%[5]。

1.3.2 化療不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)按照W H O抗癌藥物不良反應(yīng)（adverse drug react i on，A D R）分度標(biāo)準(zhǔn)分為0～ Ⅳ度[6]。乳腺癌化療常見不良反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.4 化療方案及藥物信息

所用的化療方案及藥物信息如下：TEC、EC、FEC組化療方案均以21天為1個周期，采用經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC）靜脈滴注給藥。其中，EC方案行4個周期，TEC和FEC方案行6個周期；TEC方案所有周期均用粒細(xì)胞集落刺激因子（granul ocyt e col ony st i m ul at i ng fact or，G-CSF）支持[7]。化療方案為臨床科室選用指南所推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案，實(shí)際應(yīng)用時或根據(jù)病情需要略有調(diào)整。主要的化療方案見表2。

表1 抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)

表2 化療方案執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

1.5 成本的確定

本研究統(tǒng)計每組患者整個治療過程的藥費(fèi)（化療藥費(fèi)用均按 2014年 12月的價格標(biāo)準(zhǔn)計算）、治療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢測費(fèi)、其他費(fèi)（由該市醫(yī)保辦可查費(fèi)別種類而定），并根據(jù)廣東統(tǒng)計信息網(wǎng)公布的2014年上半年廣東城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資，將住院天數(shù)換算成誤工費(fèi)，納入費(fèi)用統(tǒng)計[9]。為使分析結(jié)果具有參考意義，TEC和EC組均統(tǒng)計前4次，F(xiàn)EC組統(tǒng)計前3次或前4次。醫(yī)療費(fèi)用均按該院2014年12月的價格標(biāo)準(zhǔn)計算。故成本公式[10]為：

C總成本=C藥物＋C治療＋C床位＋C護(hù)理＋C化驗(yàn)＋C檢查＋C其他＋C誤工。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

對納入的3組治療方案病例進(jìn)行回顧性分析，運(yùn)用成本-效果分析法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價[3]。以藥物治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率為指標(biāo)進(jìn)行成本-效果分析，藥物治療效果采用曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)（M ann-W hi t ney U t est）比較有效率，藥物不良反應(yīng)情況采用χ2檢驗(yàn)比較發(fā)生率，以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)判斷是否存在統(tǒng)計學(xué)差異。以藥費(fèi)下降10%作敏感度分析。統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果

統(tǒng)計3組化療方案的年齡、病例數(shù)、療程、病理等資料，詳見表3。

表3 3組化療方案組間比較

2.2 化療方案療效

療效的組間比較均采用曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)，通過U值查P值：TEC與EC組差異性有統(tǒng)計學(xué)意義（U=784.500，P=0.02＜0.05）；TEC與FEC組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=80.5，P＜0.01）；EC與FEC組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=34.5，P＜0.01）。3組化療方案近期療效見表4，分層分析見表5，組間比較見表6。

2.3 不良反應(yīng)比較

3組化療方案的不良反應(yīng)情況詳見表7～11，3組的白細(xì)胞數(shù)減少 （P=0.180＞ 0.05）、血紅蛋白減少（P=0.086＞ 0.05）、膽紅素（P=0.477＞0.05）和血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （SG O T/SG PT）（P=0.105＞0.05）的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而TEC、EC和 FEC 3組的惡心嘔吐發(fā)生率分別為55.56%，83.72%和45.83%（P=0.003＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 3組化療方案近期療效統(tǒng)計結(jié)果

表5 3組化療方案療效的分層分析

表6 3組化療方案療效的組間比較（兩對獨(dú)立樣本U檢驗(yàn)）

表7 3組化療方案致白細(xì)胞減少發(fā)生率的比較

表8 3組化療方案致血紅蛋白異常發(fā)生率的比較

表9 3組化療方案致膽紅素異常發(fā)生率的比較

表10 3組化療方案致肝功能異常發(fā)生率的比較

表11 3組化療方案致胃腸道反應(yīng)發(fā)生率的比較

2.4 成本-效果分析

本研究中 TEC、EC和FEC 3組化療方案成本-效果比分別為：661.56，496.80，437.83，F(xiàn)EC組成本-效果最優(yōu)，而且成本最低。以最低成本的FEC組作為參照，每增加1%有效率所追加的成本，將其他兩種方案與之相比得到增量成本-效果比，見表12。

2.5 敏感度分析

假設(shè)藥物費(fèi)用下降10%，進(jìn)行敏感度分析。結(jié)果見表13。

表12 3組化療方案的成本-效果分析

表13 3組化療方案敏感度分析

3 討論

3.1 療效最優(yōu)方案確定

本研究針對某三甲醫(yī)院111例乳腺癌化療女性患者，采用回顧性分析方法，研究了TEC和EC方案進(jìn)行4個周期化療，F(xiàn)EC方案進(jìn)行3或4個周期化療的臨床效果。療效統(tǒng)計結(jié)果顯示，F(xiàn)EC組總有效率為100%，高于TEC組的86.67%，EC組的 93.02%。在納入統(tǒng)計的3組化療方案中，回顧病情組間比較可見：①FEC組只有Ⅰ和Ⅱ期病例，而EC組有Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期病例，TEC組有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期病例；②FEC組沒有術(shù)前化療病例，EC組共3例（總43例），TEC組21例（總45例）。相對而言，F(xiàn)EC組病情相對較輕，EC組次之，TEC組病情最重；換言之，在理論上，F(xiàn)EC組治療效果（或預(yù)期療效）理應(yīng)最好，EC組次之，TEC組最差。而實(shí)際的療效統(tǒng)計結(jié)果也符合預(yù)期。

表6療效組間比較顯示：①僅術(shù)后化療病例（TEC組24例，EC組40例，F(xiàn)EC組23例）療效比較，TEC-FEC、EC-FEC組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01），TEC-EC組間比較P=0.058,雖然提示兩組療效無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），但處于臨界值附近，值得注意。若擴(kuò)大統(tǒng)計樣本量，可能會出現(xiàn)不同結(jié)果 （即TEC-EC療效有可能存在統(tǒng)計學(xué)差異）。②僅術(shù)前化療病例（TEC組21例，EC組3例）療效比較，TEC-EC療效組間比較P= 0.452，提示兩組療效無統(tǒng)計學(xué)差異。由于術(shù)前化療常用于病程較重、分期較晚和難以手術(shù)根治的病例，即相對晚期的病例無論采用TEC還是EC方案，療效均無統(tǒng)計學(xué)差異。這一定程度上提示，對于乳腺癌患者，早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療將獲得更大可能性的良性治療效果。③全部化療病例（TEC組45例，EC組43例，F(xiàn)EC組23例）療效比較，兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，TEC-FEC、EC-FEC組間比較（P＜ 0.01）及 TEC-EC組間比較（P＜ 0.05）均有統(tǒng)計學(xué)差異。

3.2 不良反應(yīng)發(fā)生率最低方案確定

統(tǒng)計中的3組化療方案均無出現(xiàn)Ⅳ度不良反應(yīng)。常見不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)，故主要針對這兩種不良反應(yīng)的表現(xiàn)展開研究。其中以白細(xì)胞數(shù)減少、血紅蛋白減少、惡心嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率最高，其中白細(xì)胞數(shù)減少、血紅蛋白減少、膽紅素和SG O T/SG PT的組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。而TEC、EC和FEC 3組的惡心嘔吐發(fā)生率分別為55.56%、83.72%和45.83%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，故不良反應(yīng)發(fā)生率最低依次為FEC、TEC和EC。

3.3 成本-效果及敏感度分析

根據(jù)表8成本-效果分析，就納入統(tǒng)計的3組數(shù)據(jù)而言，F(xiàn)EC組療效最佳，不良反應(yīng)發(fā)生率最低，成本最低，故其成本-效果最優(yōu)。出現(xiàn)這種情況，極有可能是由于FEC組對比另外兩組的病情較輕，導(dǎo)致治療效果（或預(yù)期療效）較佳，故出現(xiàn)TEC和EC組的增量成本-效果比出現(xiàn)負(fù)數(shù)的情況。

以FEC組作為參考，每增加1%有效率所追加的成本，EC組（-348.46元）較 TEC組（-1 016.40元）少，可見EC組較TEC組治療的成本-效果更佳。假設(shè)藥費(fèi)下降10%，增加相同效果所需的成本，EC組（-346.13元）仍然較 TEC組（-897.79元）少。

3.4 存在不足

本研究屬于回顧性研究，受客觀條件限制較大，無法測算隱性成本及效用值。而對腫瘤這樣一種影響患者生存質(zhì)量的疾病而言，生存質(zhì)量及效用是十分重要的；在療效和成本分析方面，選取病例來自2009年1月 -2014年12月間，未進(jìn)行貼現(xiàn)處理，結(jié)果可能存在一定偏差；研究資料收集僅限于一家醫(yī)院，采用的數(shù)據(jù)針對乳腺癌多種病理類型的，對比專門針對某一病理類型的乳腺癌的隨機(jī)對照試驗(yàn)，其循證依據(jù)較差。希望將來能有醫(yī)療工作者繼續(xù)完善相關(guān)研究，為乳腺癌臨床治療提供更好的治療方案，在人類戰(zhàn)勝疾病的道路上繼續(xù)前進(jìn)。

4 結(jié)論

研究結(jié)果顯示，就納入統(tǒng)計的3組數(shù)據(jù)的有效率而言，F(xiàn)EC組 ＞EC組 ＞TEC組，不良反應(yīng)發(fā)生率最低依次為FEC、TEC、EC。而FEC為3組化療方案中成本最低的，因此FEC組成本最低，不良反應(yīng)發(fā)生率低，成本-效果最優(yōu)；以FEC組作為參考，每增加1%有效率所追加的成本，EC組較TEC組少，得出EC組較TEC組治療的成本-效果更佳。以藥費(fèi)下降10%，進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果亦為FEC方案為最優(yōu)方案，其次為EC、TEC組。因此從成本-效果分析以及敏感度分析，乳腺癌常用的3種化療方案以FEC方案為最優(yōu)方案，其次為EC、TEC方案，臨床醫(yī)生在考慮乳腺癌病人的化療方案時，應(yīng)該選擇經(jīng)濟(jì)效益更大者。

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Pharmacoeconomic Analysis of Three Chemotherapy Regimens for Breast Cancer

Luo Q unyi ng，G an W ei j i an，D u Bi nsheng，Y u Ji nghua，Li u Y ongshan（N anhai A ffi l i at ed H ospi t al of Sout hern M edi cal U ni versi t y，G uangdong Foshan 528000，Chi na）

Objective:To m ake a pharm acoeconom i c anal ysi s of t he chem ot herapy regi m en for t he cl i ni cal t reatm ent of breast cancer so as t o provi de a reference for t he sel ect i on of a reasonabl e and econom i c chem ot herapy regi m en for t he t reat m ent of breast cancer.Methods:Through t he ret rospect i ve anal ysi s and based on t he m ost com m onl y used t hree ki nds of chem ot herapy regi m ens on fem al e breast cancer from Jan.2009 t o D ec.2014 i n our hospi t al，t he cost-effect i veness and sensi t i vi t y anal yses w ere m ade on t he cost and effi cacy of t he t ot al 111 cases.Results:Based on t he anal ysi s of t he st at i st i c dat a from 3 groups，t he t ot al effect i ve rat e of FEC （fl uorouraci l/ epi rubi ci n/cycl ophospham i de）group w as 100%，TEC （docet axel/epi rubi ci n/cycl ophospham i de）group w as 86.67% and EC （epi rubi ci n/cycl ophospham i de）group w as 93.02%.The curat i ve effect of FEC group w as t he best，w i t h t he l ow est i nci dence of adverse react i ons and t he m ost opt i m al cost-effect i veness，fol l ow ed by TEC and EC groups. Referri ng t o t he FEC group，i f t he effect i ve rat e i ncreased 1%，t he addi t i onal cost coul d i ncrease 348.46 yuan i n EC group，and 1 016.40 yuan i n TEC group，as t he resul t t hat t he t herapy cost-effect i veness of EC group w as bett er t han TEC group.In sensi t i vi t y anal ysi s w hen t he m edi ci ne cost decreased 10%，t he t herapy regi m en of FEC groupw as t he m ost opt i m al，fol l ow ed by EC and TEC groups.Conclusion:The resul t s of t he cost-effect i veness and sensi t i vi t y anal yses show ed t hat of t he com m onl y used t hree t herapy regi m ens for breast cancer FEC group’s w as t he m ost opt i m al，fol l ow ed by EC and TEC groups.

Breast Cancer；Chem ot herapy；Pharm acoeconom i c A nal ysi s；Cost-effect i veness A nal ysi s

10.3969/j.i ssn.1672-5433.2015.04.010

2014-12-28）

羅群英，女，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。通訊作者E-m ai l：l uoqunyi ng1981@21cn.com