河南省南陽市第二人民醫(yī)院放射科 （河南 南陽 473000）

劉彥榮 蘇雪娟 劉金嶺

·頭頸疾病·

髓外硬膜外腫瘤MRI影像診斷

河南省南陽市第二人民醫(yī)院放射科 （河南 南陽 473000）

劉彥榮 蘇雪娟 劉金嶺

目的 探討椎管內(nèi)髓外硬膜外腫瘤的MRI影像特點(diǎn)。方法 分析25例髓外硬膜外腫瘤患者的臨床資料及MRI影像表現(xiàn)。結(jié)果 椎管內(nèi)髓外硬膜外腫瘤MRI信號(hào)復(fù)雜多變，但各有其特點(diǎn)。結(jié)論 髓外硬膜外腫瘤以惡性腫瘤、特別是轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤多見，通過分析腫瘤MRI信號(hào)特點(diǎn)及強(qiáng)化形式、結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析，有助于做出正確診斷。

髓外硬膜外腫瘤; MRI; 鑒別診斷

髓外硬膜外腫瘤常壓迫脊髓、神經(jīng)根引發(fā)疼痛，甚至出現(xiàn)軀體功能障礙。MRI是目前顯示硬膜外病變最好的檢查方法，但其影像表現(xiàn)信號(hào)復(fù)雜多變，現(xiàn)就我院2010～2014年間經(jīng)手術(shù)及病理確診的25例髓外硬膜外腫瘤的MRI影像表現(xiàn)，總結(jié)分析如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組25例髓外硬膜外腫瘤患者，男16例，9例，年齡23～67歲，平均年齡43歲。其中轉(zhuǎn)移瘤9例，淋巴瘤5例，骨髓瘤4例，神經(jīng)源性腫瘤4例，尤文氏肉瘤1例，Cobb綜合征(Cobb syndrome)1例，骨肉瘤1例。

1.2 方法 使用Siemens Verio-3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，其中16例行增強(qiáng)掃描，利用Gd-DTPA(馬根維顯)造影劑15～20ml。全部患者均行矢狀位T1WI(SE序列，TR1900ms TE86ms 層厚3.5mm層間距0.7mm)；矢狀位T2WI(SE序列TR3000ms TE101ms 層厚3.5mm層間距0.7mm)；抑脂T2WI(SE序列TR4000ms TE69ms 層厚3.5mm 層間距0.7mm)；軸位T2WI(SE序列TR3500ms TE106ms 層厚3.0mm 層間距0.3mm)，根據(jù)需要添加掃描冠狀位T2WI。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)移瘤9例，均有原發(fā)惡性腫瘤病史，其中5例為肺癌轉(zhuǎn)移，2例為乳腺癌轉(zhuǎn)移，1例為直腸癌轉(zhuǎn)移，1例為前列腺癌轉(zhuǎn)移。病灶多發(fā)，呈長T1長T2異常信號(hào)，抑脂呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈中等度或明顯強(qiáng)化，7例累及椎體及附件，其中4例椎旁形成軟組織腫塊，相鄰椎間盤不受累。

2.2 淋巴瘤5例，平均年齡為35歲，其中3例位于胸椎，2例位于第一腰椎，T1WI呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見明顯均勻強(qiáng)化，腫瘤包繞硬膜囊生長，與硬膜囊之間可見低信號(hào)分界，呈“圍管”征，椎間孔及神經(jīng)根常常受累。

2.3 骨髓瘤4例，發(fā)病年齡較大，2例為孤立型，2例為彌漫型。MRI表現(xiàn)呈長T1長T2異常信號(hào)，抑脂T2WI呈高信號(hào)。2例單發(fā)骨髓瘤均位于胸椎，1例累及椎體及附件，1例累及椎體、椎旁及椎管內(nèi)，附件未見受累，增強(qiáng)掃描呈中等度均勻強(qiáng)化(如圖2)；2例彌漫型累及多個(gè)椎體及附件，病灶大小及形態(tài)不一，邊緣模糊，于抑脂T2WI像顯示更為清楚。

2.4 神經(jīng)源性腫瘤4例，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈略高信號(hào)，1例強(qiáng)化較均勻，3例呈明顯不均勻強(qiáng)化。腫瘤均沿椎間孔呈啞鈴狀生長，脊髓受壓移位，與硬膜囊之間可見低信號(hào)分界，腫瘤邊界清楚，1例可見囊變、出血。

2.5 尤文氏肉瘤1例，患者為女性，年齡為33歲，MRI表現(xiàn)為T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI像及抑脂T2WI像呈高信號(hào)，信號(hào)混雜，病變范圍累及T12-L1椎體、附件及椎管內(nèi)，椎管受壓狹窄，病變沿右側(cè)椎間孔生長，包繞多節(jié)神經(jīng)根，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化(如圖1)，椎旁腰大肌及豎脊肌可見片狀明顯強(qiáng)化病灶，考慮為肌肉受累。此病例術(shù)前曾診斷為神經(jīng)纖維瘤。

2.6 Cobb綜合征1例，患者年齡為23歲，以雙下肢截癱就診，病灶位于T10水平累及附件，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，抑脂T2WI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描椎體、附件及椎管內(nèi)病變明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見迂曲流空血管影，結(jié)合CT掃描可見椎體骨質(zhì)柵欄樣改變，術(shù)前診斷為血管瘤，后發(fā)現(xiàn)患者相應(yīng)背部可見大片狀褐色血管瘤，經(jīng)臨床確診為Cobb綜合征。

2.7 骨肉瘤1例，患者32歲，病灶位于T10水平，椎體正常形態(tài)消失，T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，病灶周圍可見巨大軟組織塊影明顯強(qiáng)化，此病例術(shù)前曾診斷為轉(zhuǎn)移瘤。

3 討 論

圖1-4 為尤文氏肉瘤患者，病變以L1椎體為中心，平掃呈長T1等長T2信號(hào)（圖1-3），信號(hào)混雜，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化（圖4），病變累及椎管內(nèi)，脊髓受壓左移，包繞多節(jié)神經(jīng)根，椎旁腰大肌及豎脊肌受累。圖5-8為孤立性骨髓瘤患者，T10椎體病變呈長T1稍長T2信號(hào)（圖5-6），增強(qiáng)掃描呈中等度均勻強(qiáng)化（圖7），病變范圍較長，累及椎旁及椎管內(nèi)（圖8）。

MRI具有較高的軟組織分辨率，并可多方位多參數(shù)成像，能清楚顯示脊椎病變、椎旁結(jié)構(gòu)及椎管內(nèi)侵犯的情況，是椎管病變最可靠有效的檢查方法，也是辨別髓內(nèi)外病變的最佳方法[1]。MRI硬脊膜與椎骨骨膜和黃韌帶之間的間隙稱為硬膜外間隙，其內(nèi)有疏松結(jié)體組織、脂肪、靜脈叢和淋巴管等[2]。本組的25例髓外硬膜外腫瘤，有19例可見硬膜囊周圍的低信號(hào)影，可以明確診斷為硬膜外病變，其中4例椎管明顯狹窄，硬膜囊受壓明顯，低信號(hào)硬膜無顯示，還有2例腫瘤患者因病變范圍較為廣泛，硬膜無顯示，致使鑒別硬膜內(nèi)外病變有一定困難。

髓外硬膜外腫瘤約占椎管內(nèi)腫瘤的15%～25%，常見的有轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、血管瘤等，以前兩者最為多見。硬膜外腫瘤的共同特點(diǎn)是有椎骨骨質(zhì)破壞和病理性骨折，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄或梗阻，以及脊髓和神經(jīng)根受壓移位等，臨床上首發(fā)癥狀多為相應(yīng)部位的疼痛。硬膜外轉(zhuǎn)移瘤為來自遠(yuǎn)處腫瘤的轉(zhuǎn)移，常見的為肺癌、乳腺癌、腎癌、甲狀腺癌及前列腺癌等，轉(zhuǎn)移瘤病灶為多發(fā)，椎體及附件受累，MRI顯示轉(zhuǎn)移瘤T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)，由于轉(zhuǎn)移瘤囊變壞死少見，信號(hào)較均勻，增強(qiáng)掃描呈中等度強(qiáng)化[3，4]，而淋巴瘤表現(xiàn)多為椎管內(nèi)等T1等T2條狀信號(hào)影及椎旁軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描病變多數(shù)呈明顯強(qiáng)化，多無椎體受累，病灶有從椎間孔侵入硬膜外區(qū)生長的特點(diǎn)，如果淋巴瘤累及椎體骨質(zhì)病變而轉(zhuǎn)移瘤又沒有發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變時(shí)兩者鑒別困難[5]。轉(zhuǎn)移瘤如果未知原發(fā)腫瘤者，病灶多發(fā)時(shí)需要與多發(fā)性骨髓瘤鑒別，兩者均以胸腰段受累最為常見，與轉(zhuǎn)移瘤相比，多發(fā)性骨髓瘤椎旁軟組織腫塊相對(duì)較輕，而陽性椎弓征(椎體破壞、椎弓保留)和肋骨及鎖骨輕度膨脹性骨破壞，則多見于多發(fā)性骨髓瘤。另外，如果為中老年人，出現(xiàn)顱骨、脊椎、肋骨、骨盆等富含紅骨髓的部位出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，伴有血尿、血沉加快、血清鈣升高、血清蛋白電泳有異常、免疫球蛋白升高，尿本-周蛋白陽性等臨床癥狀時(shí)，應(yīng)考慮為骨髓瘤的可能。骨肉瘤和尤文氏肉瘤發(fā)生于椎體屬于少見病，本組1例尤文氏肉瘤，病灶范圍較為廣泛，多節(jié)椎體、附件、椎管內(nèi)及周圍肌肉均受累，包繞脊髓及神經(jīng)根，MRI表現(xiàn)為長T1長T2信號(hào)影，增強(qiáng)明顯不均勻強(qiáng)化，文獻(xiàn)報(bào)道尤文氏肉瘤發(fā)病年齡為10～30歲，2/3發(fā)生于20歲以下，男性多于女性,臨床癥狀局部腫痛，全身反應(yīng)明顯，約一半患者發(fā)生于長管狀骨，股骨、肱骨及脛骨為好發(fā)部位，發(fā)生于脊椎較少見[9]；增強(qiáng)掃描尤文氏肉瘤為明顯不均勻強(qiáng)化，鄰近肌肉受累。骨肉瘤發(fā)病年齡為10～20歲，男性多于女性，MRI表現(xiàn)為T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，有明顯的軟組織腫塊是其特征表現(xiàn)，增強(qiáng)后軟組織腫塊及瘤骨區(qū)多有明顯強(qiáng)化。神經(jīng)源性腫瘤T1WI呈等或略高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，病變部位椎間孔擴(kuò)大，有圍繞神經(jīng)根生長的特點(diǎn)；另外神經(jīng)鞘瘤易囊變、T2WI序列呈明顯高信號(hào)、增強(qiáng)后呈“靶環(huán)樣”強(qiáng)化等典型特征亦可幫助鑒別[6]。Cobb(Cobb syndrome)綜合征，又稱為節(jié)性椎管血管瘤病，是脊髓血管畸形中的一種特殊類型，較為罕見；診斷的成立可包括下列影像，并必須滿足其中2個(gè)或以上：①髓內(nèi)血管畸形；②椎管內(nèi)硬膜外血管瘤；③椎旁血管瘤；④椎體血管瘤；⑤皮膚或皮下組織血管瘤、皮膚褐色痣或咖啡色斑[7]；MRI對(duì)髓內(nèi)血管畸形及椎管、椎旁血管瘤顯示清晰，病灶內(nèi)可見迂曲流空血管影是其特征性表現(xiàn)，DSA可以更準(zhǔn)確的顯示供血?jiǎng)用}和引流靜脈[8]，并可動(dòng)態(tài)顯示從供血?jiǎng)用}顯影至畸形血管團(tuán)染色再到靜脈引流的全過程。

綜上所述，椎管內(nèi)髓外硬膜外腫瘤主要以惡性腫瘤多見，特別是轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤，通過以上對(duì)比分析，根據(jù)MRI影像信號(hào)特點(diǎn)、增強(qiáng)后強(qiáng)化程度及周圍軟組織改變的差別，有助于對(duì)髓外硬膜外病變做出正確診斷。

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Outside the Medullary Epidural Tumor MRI Imaging Diagnosis

LIU Yan-rong, SU Xue-juan, LIU Jin-lin. Department of Radiology, The Second People's Hospital of Nanyang, Nanyang 473000, Henan Province ,China

Objective To explore the MRI features of epidural extramedullary tumors.Methods Clinical data and MRI manifestation of 25 cases of epidural extramedullary tumors were analysed.Results The MRI signal of epidural extramedullary tumors is complex, and each had its characteristics.Conclusion Most of the epidural extramedullary tumors were malignant tumor, in which metastatic tumors and lymphoma were common. Analyzed the MRI signal and enhanced signal characteristics, combined with clinical manifestations, can we make a correct diagnosis.

Epidural Tumor; MRI; Differential Diagnosis

R445.2；R73

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2015.04.001

2015-06-29

劉彥榮，女，影像診斷專業(yè)，主治醫(yī)師，主要研究方向：磁共振影像診斷，腹部影像診斷

劉彥榮