1.深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院)感染內(nèi)科 （廣東 深圳 518020）

2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院兒科 （廣東 深圳 518028）

彭 紅1董國慶2

·系統(tǒng)性疾病·

手足口病伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀85例分析

1.深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院)感染內(nèi)科 （廣東 深圳 518020）

2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院兒科 （廣東 深圳 518028）

彭 紅1董國慶2

目的 探討手足口病伴早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的臨床特征及結(jié)局。方法 對85例手足口病住院病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療轉(zhuǎn)歸及病原學(xué)等資料進(jìn)行分析，其中熱性驚厥（FC）62例，占72.94%，HFMD重癥早期（易驚、肢體抖動、嗜睡）23例，占27.06%。結(jié)果 （1）FC組主要表現(xiàn)為在發(fā)熱第一天出現(xiàn)1-3次抽搐，持續(xù)1-10分鐘不等，發(fā)作停止后神志恢復(fù)正常，無陽性病理神經(jīng)征，部分有既往史和家族驚厥史；重癥早期組主要表現(xiàn)為病后3-4天出現(xiàn)易驚、肢體抖動、嗜睡，于治療后1-3天正常，無陽性病理神經(jīng)征。（2）兩組發(fā)熱及皮疹持續(xù)時間的差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＞0.05。（3）多數(shù)患者存在血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、糖升高及低鈉血癥，部分有心肌酶譜升高、心電圖異常，以FC組為主。（4）病原檢測：EV71-RNA（+）45例（52.94%），CoxA 16-RNA（+）19例（22.35%），腸道病毒通用核酸（+）12例（14.12%），余9例（10.59%）檢測均陰性，無交叉陽性結(jié)果。（5）平均住院5.86±1.89天，隨訪均未見后遺癥。結(jié)論 早期識別HFMD伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的病情及病因，有助于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。

手足口??；熱性驚厥；臨床特征；病原學(xué)

手足口病(HFMD)是由多種腸道病毒引起的傳染病，多見于兒童，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皰疹性咽峽炎、手足和/或臀、軀干部皮疹，大多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)重癥患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如驚厥、易驚、驚跳、嗜睡、精神差，甚至昏迷，危重患者可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦干腦炎、小腦炎、急性遲緩性麻痹等、神經(jīng)源性肺水腫[1,2]等。兒童由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，容易發(fā)生熱性驚厥(FC)，為早期識別HFMD伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的原因及判斷預(yù)后，本文對85例伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的HFMD患者的臨床特征進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月～2014年12月在深圳市人民醫(yī)院感染內(nèi)科和深圳市婦幼保健院兒科住院的HFMD患者85例，其中男58例，女27例，男女比例為2.15：1；年齡7個月～5歲，其中＜1歲28例(占32.94%)，1～3歲47例(55.29%)，3～5歲10例(11.77%)；所有病例均有發(fā)熱和手、足、口腔出現(xiàn)斑丘疹或皰疹，其中20例同時有臀部和/或雙下肢、顏面部皮疹；均伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中診斷FC 62例(占72.94%)，HFMD重癥早期(易驚、肢體抖動、嗜睡)23例(占27.06%)。均符合HFMD住院病例標(biāo)準(zhǔn)[1,2]。

1.2 輔助檢查 患者入院后均進(jìn)行血常規(guī)、血糖、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、腦脊液(常規(guī)、生化、培養(yǎng))及心電圖、胸部X光片、頭部核磁共振等檢查，異常者定期復(fù)查監(jiān)測。

1.3 病原學(xué)檢查 27例采集糞便、58例采集咽拭子，進(jìn)行腸道病毒71型(EV71)和柯薩奇病毒A組16型(CoxA 16)核酸及腸道病毒通用核酸檢測，由專人按照說明書操作。

1.4 治療 所有患者進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，予止痙、鎮(zhèn)靜、脫水及退熱等對癥治療；分別給予利巴韋林10～15mg/kg.d靜脈滴注或口腔噴霧3～5天；合并細(xì)菌感染者加用青霉素或頭孢呋辛或阿奇霉素抗感染，另予雙黃連沖劑口服、慶大霉素霧化吸入等治療；同時供給充足維生素B、C，適當(dāng)控制液體入量和速度等；對易驚、肢體抖動、嗜睡等重癥早期患者給予丙種球蛋白500mg/kg.d靜滴，連用1～3d，其中10例給予地塞米松0.3mg/kg.d，連用2～3d。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 熱性驚厥組主要表現(xiàn)為在發(fā)熱第一天出現(xiàn)抽搐，持續(xù)1～10分鐘不等，其中發(fā)作1次53例(占85.48%)、2～3次9例(14.52%)，發(fā)作停止后神志恢復(fù)正常，無陽性病理神經(jīng)征，部分有既往史和家族驚厥史；重癥早期組主要表現(xiàn)為病后3～4天出現(xiàn)易驚、肢體抖動、嗜睡，于治療后1～3天正常，無陽性病理神經(jīng)征。兩組發(fā)熱及皮疹持續(xù)時間的差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＞0.05(見表1、表2)。

2.2 輔助檢查 心電圖異常表現(xiàn)為ST段下移和/或T波低平，胸部X光片異常為肺部小斑片影。所有患兒肝腎功能、血及咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)、腦脊液及頭部核磁共振等檢查均正常(見表3)。

表1 手足口病神經(jīng)癥狀及既往病史、家族史 (n，%)

表2 患兒發(fā)熱及皮疹持續(xù)天數(shù)（天，X±s）

表3 輔助檢查異常結(jié)果(n，%)

2.3 病原學(xué)檢測 EV71-RNA(+)45例(52.94%)，CoxA 16-RNA(+)19例(22.35%)，腸道病毒通用核酸(+)12例(14.12%)，余9例(10.59%)檢測均陰性，無交叉陽性結(jié)果。

2.4 轉(zhuǎn)歸 所有患者均“治愈”出院，平均住院天數(shù)5.86±1.89天，其中FC組5.53±1.12天，重癥早期組6.76±1.15天；有易驚、肢體抖動、嗜睡、血白細(xì)胞、CRP升高、低血鈉糖、心肌酶譜升高、心電圖異常異常者分別于治療后1～3天恢復(fù)正常，合并肺炎患者于治療后5～7天恢復(fù)正常，無一例轉(zhuǎn)為危重型病例，隨訪觀察均未見后遺癥。

3 討 論

HFMD大多數(shù)癥狀輕微，少數(shù)并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，個別病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。本組大多數(shù)病例為熱性驚厥(占72.94%)，其主要特征為在發(fā)熱初期出現(xiàn)抽搐，持續(xù)時間短，多數(shù)僅發(fā)作1次，發(fā)作停止后神志即恢復(fù)正常，無陽性病理神經(jīng)征，部分有既往史和家族驚厥史；少數(shù)為重癥早期患者(占27.06%)，主要表現(xiàn)為病后3～4天出現(xiàn)易驚、肢體抖動、嗜睡，與發(fā)熱無關(guān)，無陽性病理神經(jīng)征。HFMD主要是早期對癥及抗病毒治療，本組熱性驚厥病例經(jīng)常規(guī)治療均較快恢復(fù)正常；對易驚、肢體抖動、嗜睡等重癥早期患者加用丙種球蛋白、部分給予地塞米松治療，這兩種藥物可能通過抑制過度炎癥反應(yīng)而阻止病情進(jìn)展，丙種球蛋白還有中和病毒的作用[3,4]，均取得較好療效。

本組多數(shù)患者存在血白細(xì)胞、CRP、糖升高及低鈉血癥，部分有心肌酶譜升高、心電圖異常，以FC組為主?；純貉准?xì)胞和CRP升高可能是抽搐等應(yīng)激反應(yīng)和/或與合并細(xì)菌感染有關(guān)。低鈉血癥的原因可能是①患兒進(jìn)食少、機(jī)體消耗增多；②驚厥導(dǎo)致腦缺氧，細(xì)胞能量代謝障礙，鈉泵功能失調(diào)，引起鈉離子內(nèi)流；③腦缺氧可刺激壓力感受器引起抗利尿激素分泌增加，腎遠(yuǎn)曲小管和集合管回收水分增多，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥[5,6]。而低血鈉可使驚厥閾降低，在同一次發(fā)熱過程中再次誘發(fā)驚厥，同時低血鈉導(dǎo)致機(jī)體低滲狀態(tài)，影響機(jī)體生理功能和能量代謝，出現(xiàn)精神差、嗜睡，甚至抽搐、循環(huán)衰竭等危重癥，應(yīng)及時糾正。高血糖考慮是應(yīng)激性反應(yīng)，驚厥、缺氧、高熱和嚴(yán)重病毒或細(xì)菌感染引起交感神經(jīng)興奮及炎癥因子產(chǎn)生，兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素和胰高糖素分泌增加，同時胰島素分泌和釋放受抑制，最終導(dǎo)致血糖升高[5,6]。文獻(xiàn)報(bào)道HFMD重癥病例出現(xiàn)高血糖者占81.85%，且持續(xù)時間較長，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]，而FC患兒的血糖水平明顯高于普通發(fā)熱和正常兒童，但隨著驚厥停止而很快恢復(fù)正常[5]。持續(xù)高血糖是早期發(fā)現(xiàn)危重病例的指標(biāo)之一，可作為判斷病情和預(yù)后的輔助指標(biāo)。本組心肌酶譜升高及心電圖異?？紤]為驚厥、缺氧、高熱及感染所致，隨著驚厥等癥狀控制而恢復(fù)正常。

手足口病主要由腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Cox, A組16、4、5、7、9、10 型, B組2、5、13 型)、?？刹《?Echo)和EV71引起，近幾年以EV71及CoxAl6、A6型常見。本組患兒病原學(xué)結(jié)果顯示，EV71感染占52.94%，CoxA 16感染占22.35%，其他腸道病毒感染占14.12%，病原不明占10.59%，與廣東省同期調(diào)查結(jié)果[8]基本一致。

綜上所述，早期識別HFMD伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的病情及病因，有助于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。

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Analysis of 85 Cases with Hand, Foot and Mouth Disease with Symptoms of Nervous System

PENG Hong1, DONG Guo-qing2. 1 Department of Infectious Disease,Shenzhen People’s Hospital, Shenzhen 518020; 2 Department of Pediatrics, Shenzhen Maternal and Child healthcare Hospital affiliated to the Southern Medical University, Shenzhen 518028,Guangdong province, China

Objective To explore the clinical features and outcome of patients with hand, food and mouth disease (HFMD) with early symptoms of nervous system.Methods The clinical manifestations, laboratory data, therapeutic outcomes and etiology data of 85 hospitalized cases were analyzed, including 62 cases(72.94%) with febrile convulsion (FC) and 23 cases (27.06%) with severe symptoms in early stage (easily fright, limb shaking and somnolence).Results (1) In the FC group, there mainly were the seizures on the first day of fever (1-3 time, lasting 1~10 minutes) , the consciousness were back to normal after convulsion stop, no positive pathological nerve signs, and some patients had the past medical history and family history of convulsion; In the cases with severe symptoms in early stage, easily fright, limb shaking and somnolence appeared on the 3rd~4th day after onset, and disappeared after treatment for 1-3 days. (2) There was no statistically significant difference in duration of fever and rash between two groups, all P＞0.05. (3) Most of the patients had elevated blood leukocytes, C-reaction protein, sugar and hyponatremia, some have elevated myocardial enzymes and EKG abnormalities, mainly in the FC group. (4) Pathogen detection: 45 cases (52.94%)-EV71 RNA (+), 19 cases (22.35%)-CoxA16 RNA (+), 12 cases (14.12%)-general intestinal virus nucleic acid (+), 9 cases (10.59%) nucleic acid (-), and no cross positive results. (5)The average hospitalization was 5.86±1.89 day, and sequela was not found in follow-up.Conclusions It is helpful for guiding the treatment and judging the prognosis that the conditions and causes of illness are early identified in patients with HFMD with symptoms of nervous system.

Hand, Foot and Mouth Disease(HFMD); Febrile Convulsion (FC); Clinical Feature; Etiology

R322.8

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2015.04.018

2015-07-08

彭 紅，女，感染內(nèi)科專業(yè)，副主任醫(yī)師，主要研究方向：慢性肝病與感染性疾病

董國慶