李 鵬，蔡 兵，李美亭

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

改良Raj鎖骨下入路與經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果的比較

李 鵬，蔡 兵，李美亭

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 比較鎖骨下入路與腋路入路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床麻醉效果。方法 擬行前臂及手外科擇期手術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組各30例。神經(jīng)刺激器定位下分別于鎖骨中點(diǎn)下入路(A組)和腋路(B組)行臂叢神經(jīng)阻滯。A組定位上肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，B組定位正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)后注入局麻藥。比較兩組患者神經(jīng)阻滯成功率、阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 A組患者均在鎖骨下入路行阻滯下完成手術(shù)，B組5例無(wú)法定位出目標(biāo)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，在超聲輔助下繼續(xù)完成麻醉。B組麻醉起效時(shí)間短于A組，5支神經(jīng)痛覺(jué)阻滯率A組高于B組(P< 0.05)。A組有1例、B組有4例誤入血管。結(jié)論 改良的鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯成功率更高，并發(fā)癥少，阻滯效果更完善。

臂叢神經(jīng)阻滯；麻醉；腋路；鎖骨下

臂叢神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，隨著超聲和神經(jīng)刺激器的臨床廣泛應(yīng)用，使其成為上肢手術(shù)常用的麻醉方法。鎖骨下臂叢阻滯與腋路臂叢阻滯常被用于前臂及手外科手術(shù)麻醉中。本研究探討改良的Raj鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯及經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯在前臂和手外科手術(shù)患者中的應(yīng)用，比較兩種方法穿刺成功率、麻醉起效時(shí)間、麻醉效果和并發(fā)癥等情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2014年5月在我院擬行前臂及手外科擇期手術(shù)患者60例，年齡18～60歲，美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)評(píng)分(ASA)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除凝血功能障礙、精神異常、語(yǔ)言及聽(tīng)力障礙、穿刺部位皮膚破損或感染、患肢鎖骨外傷及神經(jīng)外傷史、外周神經(jīng)疾患及糖尿病史。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B兩組各30例。兩組患者年齡、身高、性別等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 患者入手術(shù)室后，開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)及血氧飽和度(SpO2)。給予咪唑安定0.03 mg/kg靜脈注射，2 L/min面罩吸氧。穿刺針選用22 g絕緣穿刺針Stimuplex D(B BRAUN 0.71×120 mm)。神經(jīng)刺激器采用Stimuplex HNS 12型(B BRAUN)。神經(jīng)刺激器初始電流為1 mA，頻率2 Hz，時(shí)程0.1 ms。目標(biāo)運(yùn)動(dòng)引出后調(diào)整神經(jīng)刺激器電流至0.3～0.5 mA，如仍有目標(biāo)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，回抽無(wú)回血，注入0.5%羅哌卡因(阿斯利康公司)。A組患者采用Borgeat推薦的改良Raj鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯方法[1]，患者仰臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)上肢置于身體一側(cè)，鎖骨肩峰端到頸靜脈切跡連線中點(diǎn)鎖骨下1 cm作為穿刺點(diǎn)。外展患者上肢約90°，抬高約30°，腋窩處標(biāo)記出腋動(dòng)脈走形方向，穿刺針在上述穿刺點(diǎn)與皮膚呈45°～60°進(jìn)針，方向指向腋動(dòng)脈。調(diào)整進(jìn)針角度或頭尾調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，直至引出遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(引起手腕或手指屈曲或伸展)注入30 ml局麻藥。B組上肢外展90°，觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)皮膚1%利多卡因局部麻醉，在腋動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)上方緩慢進(jìn)針可定位正中神經(jīng)(引發(fā)橈側(cè)屈腕，示、中指屈曲，拇內(nèi)收動(dòng)作，前臂旋前動(dòng)作)，回抽無(wú)回血后注入0.5%羅哌卡因20 ml，保持同一進(jìn)針點(diǎn)退針至皮下向上重新調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚪?jīng)喙肱肌內(nèi)緩慢進(jìn)針，直至出現(xiàn)肱二頭肌收縮，注入局麻藥10 ml。所有阻滯均有同一麻醉醫(yī)師實(shí)施。

1.3 效果評(píng)估 ①穿刺情況：穿刺成功率、局麻藥入血、誤入動(dòng)脈、再次麻醉(腋路追加藥物和改全麻)例數(shù)。②各神經(jīng)阻滯起效時(shí)間及神經(jīng)阻滯成功率：藥物注射后每5 min評(píng)估橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域麻醉效果，采用針刺法評(píng)估感覺(jué)阻滯效果，針刺感覺(jué)疼痛為0 分，針刺不痛為1 分，針刺無(wú)知覺(jué)為2 分，達(dá)到2 分為感覺(jué)阻滯完善[2]。各神經(jīng)支配區(qū)域如在30 min后仍有痛覺(jué)則認(rèn)為該神經(jīng)阻滯失敗，在腋部用超聲及神經(jīng)刺激器定位該區(qū)域支配神經(jīng)，追加局麻藥8 ml。阻滯成功率=感覺(jué)阻滯完善例數(shù)/穿刺成功例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s 確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺情況比較 A組所有患者均定位到目標(biāo)神經(jīng)，完成麻醉。B組共有5例患者無(wú)法定位到目標(biāo)神經(jīng)，其中2例無(wú)法定位到正中神經(jīng)，3例無(wú)法定位到肌皮神經(jīng)判斷為失敗，經(jīng)超聲引導(dǎo)后追加局麻藥。A組有1例，B組有4例誤入血管。未見(jiàn)局麻藥中毒氣胸等并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者定位穿刺情況 [n(%)]

*與A組比較，P< 0.05

2.2 兩組各神經(jīng)阻滯起效時(shí)間及神經(jīng)阻滯成功率比較 除橈神經(jīng)外，A組其他各神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均慢于B組(P< 0.05)；阻滯后30 min，A組患者上肢5支神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)完全阻滯28例，占所有穿刺成功患者93%，B組為17例(68%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。A組橈神經(jīng)阻滯成功率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各神經(jīng)阻滯起效時(shí)間及神經(jīng)支配區(qū)域痛覺(jué)阻滯情況

*與A組比較，P< 0.05

3 討論

經(jīng)腋路行臂叢阻滯可阻滯橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)臂神經(jīng)以及肌皮神經(jīng)。除肌皮神經(jīng)在腋窩已經(jīng)離開(kāi)腋鞘走行于肱二頭肌及喙肱肌之間外，其他幾支神經(jīng)均可在腋動(dòng)脈周圍進(jìn)行阻滯。腋路阻滯常用一點(diǎn)法或多點(diǎn)法阻滯，而多點(diǎn)法能更準(zhǔn)確完善地阻滯各神經(jīng)[3]。本研究盡管采用同一進(jìn)針點(diǎn)，但在腋鞘內(nèi)定位到正中神經(jīng)后改變進(jìn)針?lè)较驅(qū)⒓∑ど窠?jīng)一并阻滯，其實(shí)屬于兩點(diǎn)法阻滯。盡管在腋窩處臂叢神經(jīng)比較表淺，又有腋動(dòng)脈作為解剖定位標(biāo)志，但仍不能避免不能定位到目標(biāo)神經(jīng)或反復(fù)尋找造成血管損傷。本研究中有5例患者無(wú)法定位目標(biāo)神經(jīng)，其中有2例為正中神經(jīng)、3例為肌皮神經(jīng)定位困難。反復(fù)尋找正中神經(jīng)時(shí)容易導(dǎo)致誤入血管，而由于肌皮神經(jīng)在腋窩處已改變走行方向，因此通過(guò)神經(jīng)刺激器定位仍有部分失敗病例。在臂叢神經(jīng)束水平，由于神經(jīng)較為集中，在鎖骨上或鎖骨下進(jìn)行阻滯理論上可以完全阻滯各神經(jīng)，但鎖骨上入路和喙突鎖骨下入路存在引起氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。Borgeat等改良了Raj鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，通過(guò)改變進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌缺苊饬藲庑仫L(fēng)險(xiǎn)，提高了阻滯成功率。本研究通過(guò)采用Borgeat推薦的方法，并將遠(yuǎn)端肌肉運(yùn)動(dòng)確定為目標(biāo)運(yùn)動(dòng)。這是因?yàn)樵诓煌肼沸墟i骨下臂叢阻滯時(shí)，引出遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)反應(yīng)后注射局麻藥的效果最好。Borgeat報(bào)道引出近端運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)僅有44%成功率，而引出遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)反應(yīng)引出后阻滯成功率達(dá)到97%[1]。Vikas等在行鎖骨下臂叢阻滯時(shí)，未將遠(yuǎn)端肌肉收縮作為目標(biāo)運(yùn)動(dòng)，阻滯成功率僅為73%[4]。本研究中鎖骨下阻滯患者5支神經(jīng)阻滯成功率高于腋路組，而誤入血管患者少于腋路組，表明采用該方法進(jìn)行定位穿刺成功率高、并發(fā)癥少。盡管有2例肌皮神經(jīng)阻滯不完全但仍滿足手術(shù)要求，而腋路組經(jīng)超聲重新定位麻醉病例明顯多于鎖骨下入路組。盡管兩組采用總量相等的局麻藥，由于腋路組直接定位到神經(jīng)支同時(shí)該處神經(jīng)更加表淺且神經(jīng)周圍組織相對(duì)疏松，所以在成功病例中各神經(jīng)阻滯起效時(shí)間更短。

由于近年來(lái)神經(jīng)刺激器與超聲的臨床應(yīng)用使神經(jīng)阻滯技術(shù)得到更廣泛的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)具有定位準(zhǔn)確及較少局麻藥使用的優(yōu)勢(shì)[5]。但由于超聲儀器昂貴，并對(duì)操作者要求更高，使超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的普及應(yīng)用受到限制。同時(shí)研究也表明與神經(jīng)刺激器引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯相比，超聲的使用并未減少血管和神經(jīng)并發(fā)癥[6]。因此，掌握多種設(shè)備的應(yīng)用以及熟悉多種神經(jīng)阻滯的方法均能增加成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下兩種入路臂叢神經(jīng)阻滯無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，而改良的鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯穿刺成功率更高，較少誤入血管，痛覺(jué)阻滯效果更完善。

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R614.4

A

1672-6170(2015)05-0100-03

2015-02-25；

2015-05-28)