賀紅梅 才秋敏 陳浩華 陳超超 趙長燕 崔學(xué)軍

·論著·

薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查ASCUS病例應(yīng)用研究

賀紅梅 才秋敏 陳浩華 陳超超 趙長燕 崔學(xué)軍

目的探討薄層液基細(xì)胞學(xué)(TCT)診斷意義不明確的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)的患者細(xì)胞學(xué)與HC-Ⅱ檢測、組織病理學(xué)診斷結(jié)果之間的相互關(guān)系，為提高宮頸癌早期篩查水平提供參考依據(jù)。方法2010年11月至2013年11月于秦皇島市婦幼保健院就診的82 385例患者的宮頸細(xì)胞學(xué)檢測標(biāo)本中，對其中1 668例TCT診斷ASCUS患者進(jìn)行HC-Ⅱ檢測及組織病理學(xué)診斷。結(jié)果82 385例標(biāo)本中無上皮內(nèi)病變或惡性病變(NILM)為97.25%(80 120/ 82 385);高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)213例(0.26%，213/82 385);低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)276例(0.34%，276/82 385);不除外高級(jí)別不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-H)73例(0.08%，73/82 385);意義不明確的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)1 668例(2.02%，1 668/82 385);腺細(xì)胞異常(AGUS)35例(0.05%，35/82 385);細(xì)胞學(xué)ASCUS患者的HC-Ⅱ檢測陽性率為68.41%(1 141/1 668);細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS，組織病理學(xué)對照分別為炎癥性改變、濕疣/CINⅠ級(jí)、CINⅡ/Ⅲ級(jí)、浸潤性鱗狀細(xì)胞癌的比例依次為45.86%(765/1 668)、42.21%(704/1 668)、11.87%(198/1 668)、0.06%(1/1 668)。結(jié)論對ASCUS的形態(tài)學(xué)應(yīng)進(jìn)一步深入研究，并將高危型HPV檢測與TCT檢測技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于早期宮頸癌及癌前病變篩查。

薄層液基細(xì)胞學(xué);不典型鱗狀細(xì)胞;HC-Ⅱ檢測

1988年，美國國際癌癥協(xié)會(huì)提出了宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)(TBS)，后經(jīng)過兩次修訂。由于它采用更接近組織病理學(xué)的描述性診斷術(shù)語，有利于細(xì)胞病理與臨床的有效交流，在國內(nèi)亦得到推廣應(yīng)用。我們嚴(yán)格依據(jù)TBS系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，從82 385例標(biāo)本中收集其中1 668例細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS的病例，并進(jìn)行HC-II檢測及組織病理學(xué)診斷，以探討ASCUS病例的特征，從而為更加準(zhǔn)確的及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌及癌前病變提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年11月至2013年11月于秦皇島市婦幼保健院就診的82 385例患者宮頸細(xì)胞學(xué)檢測標(biāo)本中，其中對TCT提示ASCUS的1 668例女性作為研究對象，進(jìn)行組織學(xué)隨訪和HC-II檢測，對隨訪及檢測結(jié)果與細(xì)胞學(xué)形態(tài)之間的關(guān)系進(jìn)行了分析?；颊吣挲g16～79歲，平均年齡33.6歲。

1.2 方法

1.2.1 液基細(xì)胞學(xué)制片方法:臨床醫(yī)師采集宮頸脫落細(xì)胞，裝入液基細(xì)胞保存液中，采用ThinPrep 2000系統(tǒng)程序化處理制片，95%乙醇固定，巴氏染色。

1.2.2 細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn):細(xì)胞學(xué)采用TBS分級(jí)系統(tǒng)(TBS 2001修訂版)，即無上皮內(nèi)病變或惡性病變(NILM)、意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)、不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-H)、鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LSIL)、鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)和鱗狀細(xì)胞癌(SCC)。腺上皮異常包括意義不明的不典型腺細(xì)胞(AGUS)和腺癌。TCT異常病例，即除診斷為無上皮內(nèi)病變或NILM病例之外的所有病例。2001年TBS診斷系統(tǒng)中ASCUS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:核面積為正常中層鱗狀細(xì)胞核的2.5～3倍，核質(zhì)比(N/C)輕度增高，核輕度深染，染色質(zhì)分布或核形不規(guī)則，核異常伴隨胞質(zhì)的強(qiáng)嗜桔黃色改變［1］。宮頸鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照二級(jí)分類命名法:低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)包括挖空細(xì)胞不典型和宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅰ級(jí);高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)包括CINⅡ級(jí)和CINⅢ級(jí)。

1.2.3 陰道鏡檢查及宮頸活檢方法:1 668例ASCUS病例均進(jìn)行過光學(xué)電子陰道鏡檢查，陰道鏡下先行乙酸試驗(yàn)(3%冰乙酸)，對發(fā)現(xiàn)異常改變者行定位活檢，對未見明顯異常的病例常規(guī)行6及12點(diǎn)兩點(diǎn)活檢。

1.2.4 HC-Ⅱ檢測方法:根據(jù)Digene公司提供的檢測HPV-DNA第二代基因雜交捕獲法(HC-Ⅱ)，按照操作規(guī)定，對所有標(biāo)本進(jìn)行13種高危型腫瘤相關(guān)HPVDNA(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)檢測，并可同時(shí)檢測樣本中HPV載量。檢測結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)為RLU(相對光單位，光信號(hào))/Cutoff(域值為3個(gè)陽性質(zhì)控指標(biāo)的平均值)≥1為陽性，＜1為陰性。

2 結(jié)果

2.182 385 例標(biāo)本TCT診斷結(jié)果82 385例中絕大多數(shù)屬于非腫瘤性的，即無上皮內(nèi)病變或惡性病變(NILM)為97.25%(80 120/82 385)，細(xì)胞學(xué)異常2.75%(2 265/82 385)。其中高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)213例(0.26%，213/82 385);低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)276例(0.34%，276/82 385);不除外高級(jí)別不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-H)73例(0.08%，73/ 82 385);意義不明確的不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US) 1 668例(2.02%，1 668/82 385);腺細(xì)胞異常(AGUS) 35例(0.05%，35/82 385)。見圖1～5，表1。

圖1 HSIL，核質(zhì)比增高的細(xì)胞成簇狀排列，胞質(zhì)稠密、核染色質(zhì)成粗顆粒狀，可見正常鱗狀上皮細(xì)胞，隨訪為CINⅢ(巴氏染色×200)

圖2 LSIL，鱗狀中/表層細(xì)胞，核面積大于正常中層細(xì)胞核的3倍，核質(zhì)比輕度增加，核膜輕度不規(guī)則，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，分布均勻，高倍視野(巴氏染色×200)

圖3 ASC-H，顯示3個(gè)核/質(zhì)比增高的細(xì)胞(中央)，核型及核膜略不規(guī)則，染色質(zhì)呈顆粒狀，可見小的核仁，隨訪為CINⅡ～Ⅲ。高倍視野(巴氏染色×200)

圖4 ASC-US，薄片中央的中層細(xì)胞核增大為中層鱗狀細(xì)胞核的2-3倍大小，核輪廓光滑、規(guī)則，染色質(zhì)分布均勻，高倍視野(巴氏染色×200)

2.2 1668例TCT診斷ASCUS的患者與HC-Ⅱ檢測結(jié)果比較1 668例TCT診斷為ASCUS者，HC-Ⅱ檢測為陽性1 141例，陽性率為68.41%(1 141/1 668)。見表2。2.31 668例TCT診斷ASCUS的患者與組織病理學(xué)診斷結(jié)果比較細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS，組織病理學(xué)對照分別為炎癥性改變、濕疣/CINⅠ級(jí)、CINⅡ/Ⅲ級(jí)、浸潤性鱗狀細(xì)胞癌的比例依次為45.86%(765/1 668)、42.21%(704/1 668)、11.87%(198/1 668)、0.06% (1/1 668)。見表3。

表182 385例TCT標(biāo)本診斷結(jié)果比較例(%)

表2 TCT診斷與HC-Ⅱ檢測結(jié)果比較例(%)

表3 TCT診斷與組織病理學(xué)診斷結(jié)果比較例(%)

3 討論

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，近年來該病有年輕化的趨勢［2］，多發(fā)生在25～40歲，因此更要重視年輕女性的普查。據(jù)統(tǒng)計(jì)，早期宮頸癌5年生存率為90%～92%，而原位癌的5年生存率可達(dá)100%［3］。因此，預(yù)防宮頸癌需要通過早期干預(yù)來實(shí)現(xiàn)，防治水平的高低決定著能否早期發(fā)現(xiàn)和診斷。

ASCUS是1988年提出的TBS診斷系統(tǒng)中的術(shù)語之一，用來表述有異常改變的鱗狀上皮細(xì)胞，但其病變的程度及異常的細(xì)胞數(shù)量均不足以做出明確判斷的一類病變.由于其診斷標(biāo)準(zhǔn)的把握具有較大的主觀性，特異性、重復(fù)性較低，其中包含一定比例的炎癥性病變、鱗狀上皮內(nèi)低度及高度病變，甚至極少數(shù)的浸潤性鱗狀細(xì)胞癌，因此曾被稱為診斷的“垃圾桶”。

我們的研究結(jié)果顯示，82 385例標(biāo)本中絕大多數(shù)屬于非腫瘤性的，即無上皮內(nèi)病變或惡性病變(NILM)為97.25%(80 120/82 385)，細(xì)胞學(xué)異常占2.75% (2 265/82 385)。其中高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL) 213例(0.26%，213/82 385);低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)276例(0.34%，276/82 385);不除外高級(jí)別不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-H)73例(0.08%，73/82 385);意義不明確的不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)1668例(2.02%，1 668/82 385);腺細(xì)胞異常(AGUS)35例(0.05%，35/82 385);本研究的ASCUS的檢出率為2.02%，與文獻(xiàn)報(bào)道的1.8%～10%［4］相一致。由于液基細(xì)胞學(xué)制片方法的應(yīng)用，提高了制片質(zhì)量，本實(shí)驗(yàn)室的ASCUS檢出率較低。對1 668例細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS的組織病理學(xué)對照結(jié)果顯示:組織病理學(xué)分別為炎癥性改變、濕疣/CINⅠ級(jí)、CINⅡ/Ⅲ級(jí)、浸潤性鱗狀細(xì)胞癌的比例依次為45.86%(765/1 668)、42.21%(704/1 668)、11.87%(198/1 668)、0.06% (1/1 668);HSIL及浸潤性鱗狀細(xì)胞癌所占的比例為11.93%，與部分文獻(xiàn)［3］比較偏高;炎癥性反應(yīng)所致的細(xì)胞學(xué)輕度異常占45.86%，與文獻(xiàn)報(bào)道［4］基本一致，說明炎性病變對ASCUS診斷的做出具有很大的影響，可引起錯(cuò)誤的診斷，如何降低炎癥引起的ASCUS的診斷是提高ASCUS診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。炎癥時(shí)的細(xì)胞化生性反應(yīng)，可引起細(xì)胞和細(xì)胞核的增大，核質(zhì)比輕度升高，但此時(shí)多核仁明顯，且增大的細(xì)胞數(shù)量不多，背景中經(jīng)?？梢娫龆嗟难仔约?xì)胞，此時(shí)，我們可建議患者在炎癥去除后復(fù)診，以降低ASCUS的誤診率，同時(shí)減輕患者因ASCUS診斷而引起的心理上的壓力。

研究證實(shí)，幾乎所有的宮頸癌都是由HPV病毒感染引起，沒有高危型HPV的持續(xù)感染就可以不罹患宮頸癌，1996年世界衛(wèi)生組織將HPV確認(rèn)為引發(fā)宮頸癌的根本性致病因子［5］。從高危型HPV的持續(xù)感染到癌前病變并最終發(fā)展為癌的自然演變需要5～15年，因此為宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)提供了良好的契機(jī)。我們的研究結(jié)果顯示:1 668例TCT診斷為ASCUS者，HC-Ⅱ檢測為陽性1 141例，陽性率為68.41%(1 141/ 1 668)，與之前的研究相一致，說明HPV與宮頸病變的發(fā)生確實(shí)密切相關(guān);而TCT診斷ASCUS存在著較高的假陽性及假陰性率，HC-Ⅱ檢測則對HPV的檢出高效、敏感，高危型HPV檢測可使宮頸癌早期篩查更具針對性［6］。因此兩種篩查方法聯(lián)合應(yīng)用不僅能明顯提高診斷符合率，而且能進(jìn)一步?jīng)Q定進(jìn)一步的處理措施。

2006年美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)對ASCUS的處理指南是:間隔6個(gè)月連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)檢查，高危型HPV DNA檢測和陰道鏡檢查［7］。我們主張凡是有性生活的女性每過1～2年進(jìn)行1次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，對細(xì)胞學(xué)陽性病例如為ASCUS患者3～6個(gè)月復(fù)查，有條件者可進(jìn)行HPV檢測，如HPV陽性進(jìn)行陰道鏡下活檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和恰當(dāng)處理癌前病變，則將能遏制癌前病變進(jìn)展至癌，也是降低宮頸癌發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。

1Gatscha RM，Abadi M，Babore S，et al.Smears diagnosed as ASCUS:interobserver variation and follow-up.Diagn Cytopathol，2001，25:138-140.

2張國楠.年輕婦女子宮頸癌.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2001，17:70.

3喬文林，章文華.子宮頸癌篩查及早診早治.北京婦幼衛(wèi)生，2006，6: 2.

4張江宇，賴目權(quán)，張佳立，等.宮頸液基細(xì)胞學(xué)涂片假陰性原因分析.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2005，21:663-665.

5郎景和.子宮頸病變防治的幾個(gè)問題.世界醫(yī)學(xué)雜志，2004，8:1.

6Cattani P，Zannoni GF，Ricci C，et al.Clinical performance of HPV E6 and E7 mRNA testing for high grade lesions of the cervix.J Clin Microbiol，2009，35:23. 7Wright T CJr，Massad LS，Dunton CJ，et al.2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cercival cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol，2007，197:346-355.

The applied research on Thinprep cytology test in detecting ASCUS cases

HE Hongmei，CAI Qiumin，CHEN Haohua，et

al．Health Care Institute for Maternity and Children of Qinhuangdao City，Hebei，Qinhuangdao 066001，China

ObjectiveTo explore the interrelationship of detection results among Thinprep cytology test(TCT)，HC-Ⅱtest，histopathologic diagnosis，high-risk HPV test in examining atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS)cases in order to provide reference for enhancing the levels of early screening of cervical cancer.MethodsA total of 82 385 women who

cervical screening voluntarily in Health Care Institute for Maternity and children of Qinhuangdao City from November 2010 to November 2013 were enrolled in the study in which 1668 patients were diagnosed as ASCUS by TCT，who were examined by HC-Ⅱtest，HPV-DNA detection and histopathologic diagnosis.ResultsAmong 82 385 specimens，negative for intraepithelial lesion or malignancy(NILM)accounted for 97.25%(80 120/82 385);high grade squamous intraepithelial lesion(HSIL)accounted for 0.26%(213/82 385);low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)accounted for 0.34%(276/82 385);atypical squamsus cells that could not exclude HSIL(ASC-H)accounted for 0.08%(73/82 385);ASCUS accounted for 2.02%(1 668/82 385);atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS)accounted for 0.05%(35/82 385).The detection positive rate of HC-Ⅱin ASCUS patients was 68.41%(1 141/ 1 668);as compared with the ASCUS cases diagnosed by cytology，those cases diagnosed by histopathology were inflammation changes，mollusciform wart/CINI degree，CINⅡ/Ⅲdegree，invasive squamous cell carcinoma，and their proportion was in order 45.86%(765/1 668)，42.21%(704/1 668)，11.87%(198/1 668)，0.06%(1/1 668).ConclusionHigh risk HPV detection should combined with LCT technique in screening of early cervical cancer and precancerous lesion，moreover，the morphology of ASCUS should be studied further.

Thinprep cytology test;atypical squamous cell;HC-Ⅱtest

R 711.74

A

1002-7386(2015)02-0186-04

2014-07-01)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．007

066001河北省秦皇島市婦幼保健院病理科