張 宇，楊洪吉

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都 610072)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在肝膽外科的應(yīng)用

張 宇，楊洪吉

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都 610072)

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助外科手術(shù)系統(tǒng)作為最先進(jìn)的外科手術(shù)系統(tǒng)廣受關(guān)注。本文全面介紹了達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)輔助系統(tǒng)在肝膽外科的運(yùn)用現(xiàn)狀及發(fā)展方向，并將此項(xiàng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法和腹腔鏡手術(shù)方法進(jìn)行了比較，客觀評(píng)價(jià)了達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)輔助系統(tǒng)的優(yōu)勢和不足，展示了機(jī)器人外科手術(shù)輔助系統(tǒng)廣闊的發(fā)展前景。

機(jī)器人輔助外科手術(shù)系統(tǒng)；微創(chuàng)手術(shù)；腹腔鏡

隨著相關(guān)硬件及軟件技術(shù)的革新，醫(yī)療機(jī)器人技術(shù)的應(yīng)用悄然興起。繼腹腔鏡為代表的第二代微創(chuàng)外科手術(shù)后，達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)被認(rèn)為是外科第三代微創(chuàng)手術(shù)的代表，是外科手術(shù)未來發(fā)展的方向。手術(shù)機(jī)器人集成了圖像導(dǎo)航技術(shù)、機(jī)器人定位、遙控操作等多項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)，為微創(chuàng)外科提供了一個(gè)全新、高效、精準(zhǔn)的操作平臺(tái)，并于2000年被美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由醫(yī)生控制臺(tái)、床旁操作臂和視頻系統(tǒng)3部分組成。與腹腔鏡相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)圖像更清晰，3D手術(shù)視野且放大10～15倍，可準(zhǔn)確地進(jìn)行組織定位和器械操作。其操作更精細(xì)，Endowrist仿真手腕可提供7個(gè)自由度的活動(dòng)，同時(shí)能識(shí)別與過濾手顫抖信號(hào)。其手術(shù)器械可超過人手的靈活度和準(zhǔn)確度，并能進(jìn)行人手不能觸及的狹小空間的精細(xì)手術(shù)操作，從而克服了腔鏡手術(shù)的某些不足。由于機(jī)械手完全與人手相仿且同步，故初學(xué)者很快就能適應(yīng)[1～3]，為外科手術(shù)的發(fā)展提供了更為廣闊的空間，使臨床能夠開展更加精細(xì)、精準(zhǔn)、復(fù)雜的手術(shù)。迄今全世界已裝備了約3000臺(tái)達(dá)芬奇機(jī)器人，但在中國大陸，目前僅有18臺(tái)達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)投入臨床使用。

1997年3月比利時(shí)Himpens等完成了第一例手術(shù)機(jī)器人膽囊切除術(shù)[4]。2001年9月Marescaux橫跨大西洋遠(yuǎn)距離遙控位于法國的手術(shù)機(jī)器人成功進(jìn)行了膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著現(xiàn)代外科手術(shù)一次跨時(shí)代的飛躍[5]。本文著重介紹達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在肝膽外科的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展方向。

1 在肝臟外科的運(yùn)用

Giulianotti教授是開展機(jī)器人手術(shù)的先驅(qū)者，于2002年3月完成了第一例機(jī)器人肝切除術(shù)[6]。完成了包括全機(jī)器人右半肝切除[7]、擴(kuò)大右半肝切除及膽道重建[8]及活體肝移植右半肝切取[9]等一系列復(fù)雜手術(shù)。

Cheng等[10]的一篇系統(tǒng)回顧，納入19項(xiàng)研究的217例患者進(jìn)行Meta分析顯示，目前大多數(shù)機(jī)器人輔助肝切除為肝臟楔形切除或肝段的切除，右肝切除僅在少數(shù)中心施行，中轉(zhuǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.6%和20.3%，最多見的中轉(zhuǎn)原因?yàn)槟[瘤邊界不清，腹腔積液是術(shù)后最多見的并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間為200～507分鐘，術(shù)中出血50～660 ml，平均住院日5.5～11.7天。最長隨訪時(shí)間結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移為36個(gè)月，肝細(xì)胞癌為25.1個(gè)月。無瘤生存率與腹腔鏡肝切除相似，總體生存率未報(bào)道。

最新的一些文獻(xiàn)顯示[11]，以機(jī)器人輔助行巨量肝切除是安全可行的，但目前很少有文獻(xiàn)證實(shí)機(jī)器人輔助肝切除優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除方式[12]。但是腹腔鏡巨量肝切除由于其技術(shù)相當(dāng)復(fù)雜，要處理好控制出血、氣栓，防止術(shù)后膽漏、遵守腫瘤學(xué)外科原則等問題很困難，對(duì)醫(yī)生的要求非常高，在患者的選擇方面也有較多限制。目前腹腔鏡巨量肝切除僅在少數(shù)中心，甚至少數(shù)醫(yī)生中能夠安全實(shí)施[13]。

Tsung等最近證實(shí)[12]，采用機(jī)器人輔助方式，更多患者能夠完成巨量肝切除。但機(jī)器人輔助巨量肝切除由于價(jià)格昂貴也限制了其使用。目前世界范圍內(nèi)采用傳統(tǒng)腹腔鏡或機(jī)器人輔助的微創(chuàng)方式的巨量肝切除數(shù)量都還相對(duì)比較少，還未能對(duì)兩者優(yōu)劣做一完善的對(duì)比研究[11，14]，仍需要進(jìn)一步的前瞻隨機(jī)對(duì)照研究才能得出較為可靠的結(jié)論[13]。

肝臟尾葉的解剖獨(dú)特而復(fù)雜，原發(fā)性肝癌大多伴有肝硬化，也限制了技術(shù)上相對(duì)容易的聯(lián)合左右半肝切除的尾葉肝切除的實(shí)施。單獨(dú)的尾葉切除技術(shù)復(fù)雜，作為一項(xiàng)非常具有挑戰(zhàn)性的技術(shù)，目前世界上僅有少數(shù)中心報(bào)道腹腔鏡尾葉切除術(shù)[15～17]。而目前關(guān)于機(jī)器人輔助技術(shù)在肝臟尾葉切除的報(bào)道則僅有一篇來自于Eric等的報(bào)道[18]。報(bào)道認(rèn)為，相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)，由于機(jī)器人設(shè)備的優(yōu)勢[19～22]，機(jī)器人輔助的尾葉肝切除相對(duì)更為可行。但目前尚缺乏對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡及機(jī)器人輔助肝尾葉切除的優(yōu)劣做一大樣本的前瞻隨機(jī)的評(píng)估。

2 在胰腺外科的運(yùn)用

機(jī)器人輔助胰腺外科對(duì)幾乎所有胰腺疾病都是安全可行的[23]。在一些?？浦行?，機(jī)器人胰腺手術(shù)的短期及長期療效都與開放手術(shù)相似[23]。2001年Giullianoti完成了第一例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)(RAPD)，并于2003年首次報(bào)道8例機(jī)器人輔助胰十二指腸切除[24]。

研究表明，機(jī)器人胰十二指腸切除的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率與開放手術(shù)相近，在減少出血及清掃淋巴結(jié)數(shù)量等方面較開放手術(shù)有顯著優(yōu)勢[25，26]。Giulianotti等目前完成了超過100例的RAPD，其腫瘤學(xué)的長期結(jié)果目前還在觀察之中，初步的結(jié)果顯示，機(jī)器人手術(shù)能取得開放手術(shù)同樣的腫瘤學(xué)安全性。

胰十二指腸切除的所有重建方式都適合采用機(jī)器人手術(shù)方式完成(經(jīng)典Whipple或保留幽門的胰十二指腸切除)，但來自于Giulianotti的一些初步的未發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示[23]，保留幽門的胰胃套入式吻合，在減少RAPD術(shù)后胰漏的發(fā)生率方面具有優(yōu)勢。盡管目前一系列研究顯示RAPD似乎較開放及傳統(tǒng)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)具有更好的短期效果[25～30]，目前在RAPD和LPD的比較方面仍未取得一致意見。回顧性研究顯示，與LPD相比，RAPD手術(shù)時(shí)間更短，但在術(shù)后總體并發(fā)癥、住院天數(shù)、圍手術(shù)期死亡率方面兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[31～35]。要設(shè)計(jì)一項(xiàng)RAPD與LPD的前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)幾乎不太可能。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)比LDP，RAPD有更低的手術(shù)中轉(zhuǎn)率，更容易施行聯(lián)合血管切除的胰十二指腸切除[36]。而聯(lián)合血管切除的腹腔鏡胰十二指腸切除僅能在極少數(shù)非常專業(yè)的中心才能開展[37]。

2010年，Giulianotti 等報(bào)道了最大樣本量的機(jī)器人胰體尾切除(RADP)[38]，迄今他們已完成超過80例。RADP明顯優(yōu)于開放或者腹腔鏡胰體尾切除(LDP)。Waters等[39]報(bào)道的77例RADP比較LDP，手術(shù)時(shí)間延長(298 min vs.222 min)，但出血量明顯減少(279 ml vs.661 ml)，脾臟保留率達(dá)到了65%，而在腹腔鏡組保脾率僅29%。RADP組未發(fā)生胰漏，LDP組胰漏發(fā)生率為11%。腫瘤學(xué)結(jié)果兩組無顯著性差異，而RADP組住院時(shí)間更短(4天vs.8天)。Kang等報(bào)道[40，41]20例RADP和25例LDP在出血量、住院天數(shù)、胰漏發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但RADP組保脾率高達(dá)95%，而LDP組為65%。有學(xué)者認(rèn)為，RADP將成為胰體尾切除的金標(biāo)準(zhǔn)。目前已取得廣泛共識(shí)認(rèn)為，采用機(jī)器人手術(shù)，胰體尾切除出血更少，并將獲得更高的保脾率。甚至在一些熟練的中心，RADP手術(shù)時(shí)間也比LDP更短。RADP無可爭議的優(yōu)于腹腔鏡胰體尾切除或開放胰體尾切除[42，43]，甚至對(duì)惡性疾病，RADP也被認(rèn)為是胰體尾切除的首選。目前已有足夠的證據(jù)顯示，RADP在保證胰體尾切除腫瘤切緣及淋巴結(jié)清掃徹底性方面不差于腹腔鏡或開放方式。目前，對(duì)機(jī)器人胰腺中斷切除，機(jī)器人全胰切除、甚至保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等也都有報(bào)道[24，36，40，41，44]。

3 在膽道外科的應(yīng)用

機(jī)器人手術(shù)能夠精細(xì)解剖肝十二指腸韌帶的重要結(jié)構(gòu)，而且可輕松完成吻合，特別適合膽總管囊腫、膽管良性狹窄和膽道閉鎖的患者。Chen等報(bào)道了機(jī)器人輔助55例肝膽胰外科手術(shù)，其中膽腸吻合9例，膽管探查7例，術(shù)后平均住院日6天，并發(fā)癥發(fā)生率18%，病死率0[45]。周寧新等報(bào)道了膽道惡性腫瘤58例，僅2例中轉(zhuǎn)開腹，平均住院日11.9天，并發(fā)癥發(fā)生率13.8%，病死率3.4%；膽管良性疾病49例，包括復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石12例，醫(yī)源性膽管損傷6例，無1例中轉(zhuǎn)手術(shù)，平均住院天數(shù)9.7d，并發(fā)癥發(fā)生率2.0%，病死率0[46，47]。Zhu等[48]報(bào)道了一例重度黃疸的肝門膽管癌患者，一期行膽道引流，右肝血管控制，10周后二期行右半肝切除，膽道重建，患者隨訪一年未見腫瘤復(fù)發(fā)，這提示機(jī)器人手術(shù)完全可以完成非常復(fù)雜的膽道手術(shù)，并可取得較好的效果。

4 在脾臟外科的運(yùn)用

Vasilescu等[49]比較了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)腔鏡行脾臟次全切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)前者在出血量、血管游離時(shí)間和殘余脾臟體積的評(píng)估上更有優(yōu)勢。但在脾臟全切術(shù)中，傳統(tǒng)腔鏡在手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用上更優(yōu)于達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)[50]。

5 在器官移植方面的運(yùn)用

在美國芝加哥Illinois大學(xué)，成功地應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行了活體供者的胰尾部和腎臟切取[35，51]。2012年Boggi等完成了世界首例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胰腺移植手術(shù)[52]。2012年Giulianotti等報(bào)道全球首例機(jī)器人輔助活體肝移植供體右半肝切除獲得成功[9]。國內(nèi)樊嘉等于2014年3月完成亞洲首例機(jī)器人輔助活體供肝切取(成人-幼兒)。因機(jī)器人輔助的供體器官切取，切口美觀，創(chuàng)傷小，會(huì)使?jié)撛诠w更愿意捐獻(xiàn)。

6 機(jī)器人單孔肝膽外科

單孔微創(chuàng)外科因其切口更為隱蔽、美觀，一直是外科醫(yī)生努力的一個(gè)重要方向，達(dá)芬奇機(jī)器人單孔裝置已面世并投入臨床使用(圖 1)。機(jī)器人單孔肝膽外科技術(shù)仍然剛剛起步，目前僅限應(yīng)用于膽囊切除術(shù)。2011年，Wren等報(bào)道了首例機(jī)器人單孔膽囊切除術(shù)[53]。關(guān)于機(jī)器人單孔手術(shù)的優(yōu)劣，目前因?yàn)榇祟愂中g(shù)開展很少，證據(jù)尚比較缺乏，還不足以得出科學(xué)的結(jié)論。機(jī)器人單孔技術(shù)的發(fā)展還得依賴于技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)一步發(fā)展，使機(jī)器人單孔手術(shù)技術(shù)運(yùn)用于更為復(fù)雜的手術(shù)方式[54]。

圖1 達(dá)芬奇機(jī)器人單孔裝置

總之，外科手術(shù)的發(fā)展趨勢是精確和微創(chuàng)。機(jī)器人手術(shù)的出現(xiàn)和迅速發(fā)展，正是不斷追求精確和微創(chuàng)的具體體現(xiàn)。盡管該技術(shù)在外科手術(shù)中已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，但目前仍存在許多問題，諸如費(fèi)用高、力觸覺反饋缺乏、多區(qū)域手術(shù)野轉(zhuǎn)換能力差、醫(yī)師培訓(xùn)、操作器械單一等問題。其中，力觸覺反饋缺乏是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)最突出的弱點(diǎn)。力覺及觸覺反饋?zhàn)鳛橐环N重要的反饋機(jī)制，對(duì)于手術(shù)機(jī)器人的發(fā)展起著關(guān)鍵作用，因此該領(lǐng)域研究已成為手術(shù)機(jī)器人研究的一大熱點(diǎn)。但目前該研究還處于實(shí)驗(yàn)階段[55]，欲使其能夠成功的運(yùn)用于臨床，仍需要外科醫(yī)生與機(jī)器人工程師的共同努力，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是目前最前沿的手術(shù)平臺(tái)，它拓寬了傳統(tǒng)腔鏡的適應(yīng)證，如果能夠進(jìn)一步改進(jìn)，其將會(huì)有更廣闊的前景。

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Application of the daVinci Surgical System in hepato-biliary-pancreatic surgery

ZHANGYu，YANGHong-ji

(DivisionofOrganTransplantation，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

YANGHong-ji

The daVinci Surgical System，as an advanced technique，has gained particular attention over the world.In this review，we focused on the application and prospects of the surgical system in hepato-biliary-pancreatic surgery and compared the new technique with the traditional surgery and laparoscopic surgery.We also objectively evaluated the advantages and existing problems of this technique to show its vast developmental prospects.

Robot-assisted surgical system；Minimally invasive surgery；Laparoscope

楊洪吉，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。美國2006年WTC移植年會(huì)國際青年研究員，美國器官移植外科醫(yī)生協(xié)會(huì)頒發(fā)認(rèn)證的器官移植外科醫(yī)生證書、異種器官移植專家，四川省器官移植專委會(huì)副主任委員，四川省肝癌協(xié)會(huì)常委。在加拿大長期從事器官移植的臨床和科研工作，從事HDAF轉(zhuǎn)基因豬，GAL-KNOCKOUT豬研究，主要刀實(shí)施300例以上肝腎移植，并且對(duì)臨床胰腎聯(lián)合、肝腸移植、活體肝腎和劈裂式兒童肝移植等有豐富的經(jīng)驗(yàn)。2007年回國后主持建立了四川省人民醫(yī)院器官移植中心、器官移植研究所，在省內(nèi)率先開展了腹腔鏡親體供腎移植手術(shù)、嬰兒劈裂式肝移植、腦死亡和心跳死亡移植器官捐獻(xiàn)及全國第一例地震傷腎臟植手術(shù)，率先在四川開展達(dá)芬奇機(jī)器人肝臟切除手術(shù)等。

R657.3

A

1672-6170(2015)01-0022-05

2014-09-04)