龍 勇，馮海龍

(1.四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 遂寧 629000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

顯微技術(shù)下前路多節(jié)段頸椎人工椎間盤置換術(shù)短期療效觀察

龍 勇1，馮海龍2

(1.四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 遂寧 629000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

目的 探討顯微鏡下多節(jié)段頸椎人工椎間盤置換術(shù)的短期療效，觀察術(shù)后頸椎活動度及臨床功能的變化，為多節(jié)段頸椎間盤突出癥的外科治療提供臨床依據(jù)。方法 因頸椎病(cervical spondylosis，CS)行顯微鏡下多節(jié)段頸椎人工椎間盤置換術(shù)患者，其中使用頸椎動態(tài)穩(wěn)定器DCI 2例，使用Prestige-LP人工椎間盤3例?；颊咝g(shù)前與術(shù)后6月均行頸椎正側(cè)位、過伸過屈位X射線片、頸椎MRI檢查，測量脊髓功能評分(JOA)和置換節(jié)段活動度(range of motion，ROM)。結(jié)果 顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，神經(jīng)功能明顯改善；術(shù)后6月頸椎運(yùn)動范圍與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)；所有患者的JOA評分較術(shù)前均有明顯改善(P< 0.05)。結(jié)論 顯微鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，多節(jié)段頸椎人工椎間盤置換術(shù)基本保留了頸椎的穩(wěn)定性，具有良好的活動度，短期臨床效果良好。

頸椎間盤突出癥；頸人工椎間盤置換；頸椎動態(tài)穩(wěn)定器；近期療效

頸椎病(cervical spondylosis，CS)是椎間盤退變及繼發(fā)的一系列病理改變，引起椎體失穩(wěn)、髓核突出或脫出、后緣骨贅形成、后縱韌帶增生鈣化和繼發(fā)的椎管狹窄等，刺激或壓迫脊髓、神經(jīng)根等附屬結(jié)構(gòu)引起的一系列癥狀和體征，表現(xiàn)為頸肩痛、上肢無力、手指麻木、肌張力高、腱反射亢進(jìn)[1]。多節(jié)段頸椎病最常采用前路減壓融合或非融合手術(shù)，融合技術(shù)在解除壓迫的同時強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定性；非融合技術(shù)不僅要解除壓迫，還要維持穩(wěn)定，更重要的是恢復(fù)頸椎正常的生理功能，因此越來越受到脊柱神經(jīng)外科醫(yī)師的重視[2]。顯微鏡下術(shù)野照明良好，放大后解剖層次、病理損害清晰，能徹底減壓，增加手術(shù)安全性。本文收集四川省人民醫(yī)院2012年1月至2013年12月行顯微鏡下多節(jié)段頸椎人工椎間盤置換術(shù)5例患者手術(shù)前后影像學(xué)資料，探討手術(shù)的短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男2例，女3例；年齡38～73歲，平均48.6歲；病程2～5年，平均4.1年。5例均為脊髓型頸椎病，臨床表現(xiàn)均為雙上肢麻木、雙上肢精細(xì)活動減低、四肢肌力下降，體征表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)束的損害[3]。5例均經(jīng)嚴(yán)格保守治療1年癥狀無明顯改善。術(shù)前患者常規(guī)行頸椎正側(cè)位及過伸過屈位X射線檢查和MRI檢查，提示椎間盤退變，壓迫脊髓或神經(jīng)，骨贅形成1例。病變節(jié)段：C3～63例，C3～4、C5～71例，C4～71例，DCI置入2例，PRETIGE置入3例。均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型的頸椎病表現(xiàn)與影像學(xué)結(jié)果相符，診斷明確；②C3～7有3個及以上節(jié)段頸椎間盤退變并壓迫脊髓或神經(jīng)；③符合經(jīng)前路減壓適應(yīng)證；④年齡38～73歲；⑤有明確手術(shù)適應(yīng)證者。排除情況：①無手術(shù)指征，適合保守治療者；②X射線片示頸椎不穩(wěn)定、椎間隙太小者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④有自主融合節(jié)段者；⑤椎體骨折或椎體腫瘤者；⑥后縱韌帶骨化，椎管狹窄者。

1.2 手術(shù)方法 全麻下取仰臥位，墊肩墊頸使頸部處于中立、輕度后伸位。先從下位病變頸椎開始，沿設(shè)計切口(一般為4～5.5 cm切口)逐層切開皮膚、皮下、頸闊肌，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣與頸內(nèi)動脈鞘間鈍性分離到達(dá)椎前，用Caspar撐開器將氣管食管拉向中線，頸動脈鞘牽拉稍向右側(cè)，抵達(dá)椎前間隙。正中縱行切開椎前筋膜，C臂X射線機(jī)透視確定病變椎間隙，向兩側(cè)小心分離頸長肌，切除前縱韌帶，刮除部分表層椎間盤組織，暴露手術(shù)節(jié)段椎間盤。置入椎體撐開器充分暴露椎間隙，移入顯微鏡。病變椎間隙纖維環(huán)矩形開窗，髓核鉗清除椎間盤組織，刮匙刮除殘余髓核、相鄰椎體軟骨板直至后縱韌帶，保留上下骨性終板是防止假體塌陷的關(guān)鍵。神經(jīng)鉤輕柔剝離后縱韌帶與相鄰椎體邊緣的骨贅，用球形磨鉆磨除上下終板前緣、后緣及兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)后1/3骨贅。探查后縱韌帶是否完整，按MRI確定脫出髓核方位，神經(jīng)鉤鉤出脫出髓核，向兩側(cè)切除后縱韌帶擴(kuò)大減壓范圍。完整清除脫出髓核、后緣骨贅和后縱韌帶是脊髓前方徹底減壓的關(guān)鍵。注意保護(hù)食道、硬脊膜、椎動脈、喉上喉返神經(jīng)。根據(jù)椎間隙高度選擇合適的試模，深度為距離椎體前后緣各2 mm，C臂X射線機(jī)透視觀察試模深度、高度及水平位置，選擇并放置合適的人工椎間盤假體(DCI，美國GE公司或Prestige-LP，美國美敦力公司)。C臂X射線機(jī)透視見DCI或Prestige位置滿意，再行上位病變椎間隙按相同步驟完成操作，沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合，無菌敷料覆蓋。術(shù)后常規(guī)預(yù)防用抗生素 24小時，頸托保護(hù)下床活動，頸托固定4～8周，西樂葆藥物治療2月。本組行DCI假體植入2例，Prestige-LP假體植入3例。

1.3 觀測指標(biāo)及評價方法 ①影像學(xué)評價指標(biāo)：在術(shù)前、術(shù)后6月頸椎過伸、過屈位X射線片上選擇多次測量手術(shù)節(jié)段及鄰近節(jié)段總的活動角度，即頸椎運(yùn)動范圍(range of motion，ROM)[4]，求均數(shù)。②臨床功能評定：神經(jīng)功能恢復(fù)情況按日本矯形外科協(xié)會脊髓功能評定法(JOA)多次評定術(shù)前及術(shù)后6月JOA評分，求均數(shù)，總分共 17 分[5]。③并發(fā)癥觀察：包括神經(jīng)功能的損害、大出血、傷口感染、腦脊液漏，鄰近節(jié)段椎間盤退變、假體移位等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料的比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ROM及JOA評分 術(shù)后6月頸椎ROM為(44.23 ± 9.82)°，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.48，P= 0.138)。術(shù)后6月患者JOA評分為(14.98 ± 1.79)分，與術(shù)前(8.10± 1.66)分比較顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.50，P= 0.008)。見表1。

表1 ROM及JOA評分情況

△與術(shù)前比較，P< 0.05

2.2 手術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中無血管神經(jīng)損傷、硬脊膜破裂、腦脊液漏等并發(fā)癥；術(shù)后無頸前血腫和傷口感染，無神經(jīng)功能加重病例；無鄰近節(jié)段椎間盤退變、假體移位等。

2.3 手術(shù)前后影像學(xué)資料比較 典型病例1：患者，女，38歲，C4～7椎間盤突出，C4～5、C5～6、C6～7行Prestige假體植入，手術(shù)前后影像學(xué)資料比較見圖1。典型病例2：患者，男，73歲，C3～6椎間盤突出癥，C3～4、C4～5、C5～6行DCI假體植入，手術(shù)前后影像學(xué)比較見圖2。

3 討論

頸前入路切除壓迫脊髓、神經(jīng)根的髓核、骨贅和后縱韌帶對于治療頸椎病具有良好效果。傳統(tǒng)手術(shù)一般采用裸眼手術(shù)或頭燈放大鏡操作，視野微小、操作空間狹小、視野光照不足，椎旁靜脈叢等損傷止血困難，手術(shù)野模糊，術(shù)者與助手不能同視野操作相互干擾，容易誤傷脊髓、神經(jīng)根、椎動脈、硬脊膜等，造成嚴(yán)重后果和并發(fā)癥[6]。不能清除脫出髓核或后緣骨贅對脊髓前方減壓不充分，術(shù)后脊髓功能改善不明顯，影響手術(shù)療效。因此顯微鏡在頸前入路頸椎病手術(shù)中的應(yīng)用越來越受脊柱神經(jīng)外科醫(yī)師關(guān)注。本組5例多節(jié)段頸椎人工椎間盤置換術(shù)患者均在高清顯微鏡下操作，術(shù)中無血管神經(jīng)損傷、硬脊膜破裂等并發(fā)癥，術(shù)后無頸前血腫和傷口感染，術(shù)后神經(jīng)功能改善明顯，無神經(jīng)功能加重病例?？偨Y(jié)顯微鏡下手術(shù)具有以下優(yōu)勢：①顯微鏡能提供充分照明，三維立體放大手術(shù)視野，能提高術(shù)中組織如：髓核、纖維環(huán)、后縱韌帶、后緣骨贅、硬膜外靜脈叢等的清晰度、層次感，術(shù)者與助手能同視野精確辨認(rèn)，相互配合操作，結(jié)合小而精細(xì)的顯微器械精確地完成髓核摘除、神經(jīng)根管減壓、骨贅磨除、后縱韌帶與硬脊膜的粘連分離等操作。能看到細(xì)微的血管及其出血點(diǎn)，用雙極電凝徹底止血，保證術(shù)野清晰、利于手術(shù)操作、防止術(shù)后出血粘連、術(shù)后出血硬膜外血腫、異位骨化等并發(fā)癥[7]。能結(jié)合術(shù)前影像學(xué)提示清晰辨認(rèn)找到脫出的髓核組織，避免減壓不充分術(shù)后殘留脊髓壓迫癥狀[8]。②對處于“臨界壓迫狀態(tài)”的椎間盤組織、骨贅、后縱韌帶椎板，咬骨鉗會增加壓迫，加重脊髓、神經(jīng)根的損傷。顯微鏡下能避免上述問題的發(fā)生，充分的照明、放大的視野，采用1 mm槍式椎板咬骨鉗、微型刮匙、高速磨鉆等精細(xì)器械清除髓核、骨贅、后縱韌帶，徹底減壓，對硬脊膜、脊髓起到很好的保護(hù)作用[9]。③對骨贅或形成的鉤椎關(guān)節(jié)引起椎間孔狹窄并壓迫神經(jīng)根者，調(diào)整顯微鏡的角度，充分暴露手術(shù)區(qū)域，以高速微型磨鉆精細(xì)磨除骨贅及后1/3鉤椎關(guān)節(jié)，兩側(cè)減壓達(dá)椎間孔，保護(hù)脊髓、神經(jīng)根、椎動脈的前提下對椎間孔狹窄處充分的減壓、松解神經(jīng)根是減輕術(shù)后癥狀的關(guān)鍵[10]。

圖1 典型病例1手術(shù)前后影像學(xué)比較 a：術(shù)前過伸過屈位X射線片示C4～5、C5～6、C6～7椎間隙退變；b：術(shù)前矢狀位MRI示椎間盤突出鋸齒狀壓迫硬膜囊，術(shù)后矢狀位MRI示髓核摘除，硬膜囊平整；c：術(shù)后6月正側(cè)位、過伸過屈位、偏頭位X射線片示Prestige假體位置良好，椎體活動度同術(shù)前

圖2 典型病例2手術(shù)前后影像學(xué)比較 a：術(shù)前過伸過屈位X射線片示C3～4、C4～5、C5～6椎間隙退變；b：術(shù)前矢狀位、軸位MRI示椎間盤突出鋸齒狀壓迫硬膜囊，術(shù)后矢狀位MRI示髓核摘除，硬膜囊平整；c：術(shù)后6月正側(cè)位、過伸過屈位、偏頭位X射線片示DCI假體位置良好，椎體活動度同術(shù)前

頸前路椎間盤切除減壓后融合或非融合在長期的臨床工作中存在很多爭議。大量文獻(xiàn)證實：頸前路程椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)術(shù)后椎體間生物力學(xué)改變，導(dǎo)致頸椎活動度喪失、假關(guān)節(jié)形成、鄰近節(jié)段退變、再手術(shù)概率增加[11]。觀察發(fā)現(xiàn)影響術(shù)后鄰近節(jié)段發(fā)生退變的因素有：術(shù)前鄰近節(jié)段退變情況、融合節(jié)段位置、融合節(jié)段數(shù)量、骨質(zhì)疏松、術(shù)中對鄰近節(jié)段的騷擾程度等。隨著脊柱神經(jīng)外科的發(fā)展，逐步認(rèn)識到在徹底減壓的基礎(chǔ)上重建頸椎的生理功能，維持了頸椎正常的活動度，可以延緩相鄰節(jié)段退變，達(dá)到理想手術(shù)效果[12]。本組采用顯微鏡下精細(xì)操作可以明顯提高手術(shù)安全性，做到減壓更為徹底，減少手術(shù)并發(fā)癥；根據(jù)術(shù)前MRI影像資料評估鄰近節(jié)段退變情況，選擇合理的手術(shù)入路和手術(shù)方式，在維持頸椎穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照人工椎間盤置入術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)，確定椎間盤置換的的位置、數(shù)量，降低或延緩頸椎術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。本組5例前路多節(jié)段頸椎人工椎間盤置換術(shù)患者均在顯微鏡下手術(shù)，操作精細(xì)，出血少，無并發(fā)癥，假體保持術(shù)前正?；顒佣龋中g(shù)前后頸椎活動范圍無顯著差異(見圖1)。

目前國內(nèi)人工頸椎間盤置換應(yīng)用于臨床治療已逾15年，大量臨床研究證實了單節(jié)段、雙節(jié)段人工椎間盤置換術(shù)既能充分減壓又能維持椎體穩(wěn)定性，減少相鄰節(jié)段退行性病變[13]。但是對于多節(jié)段頸椎人工椎間盤置換術(shù)后的療效，目前還缺少大宗病例報告和術(shù)后長期的隨訪，學(xué)術(shù)界對多節(jié)段頸椎人工椎間盤置換術(shù)目前依然存在學(xué)術(shù)爭議，我們分析主要是多節(jié)段椎間盤置換手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，病患預(yù)期值較高，醫(yī)師對人工間盤生物力學(xué)不容易把控，存在相當(dāng)失敗風(fēng)險，同時一些非醫(yī)療性因素也是存在的。近年來，國內(nèi)外部分病例研究報道顯示，多節(jié)段置換對癥狀的改善較融合手術(shù)更為顯著，人工椎間盤置換術(shù)后鄰近節(jié)段生物力學(xué)實驗其應(yīng)力與正常椎間盤相同，提示在治療多節(jié)段椎間盤退變的領(lǐng)域，置換手術(shù)在功能保留方面可能較融合手術(shù)具有潛在的優(yōu)勢。但目前仍缺乏長時程隨訪的前瞻性臨床對照研究(RCT)來比較多節(jié)段頸椎人工椎間盤置換與ACDF的差異[14]。本組病例患者術(shù)前頸部不適，上肢疼痛癥狀在術(shù)后得到完全緩解，恢復(fù)正常生活，術(shù)后6個月JOA評分顯示多節(jié)段人工椎間盤置換能獲得較好的臨床效果，術(shù)后6月頸椎穩(wěn)定性良好，人工假體對位對線良好，人工椎間盤活動度令人滿意(見圖2)。當(dāng)然本組觀察時間較短，僅為術(shù)后6個月，僅是一個探索性研究，產(chǎn)生結(jié)論性判斷還為時過早，無法回答諸如多節(jié)段頸椎間盤置換長期效果如何，活動度丟失情況、鄰椎退變情況，這都需要大病例、多中心、至少5年的長時程隨訪研究。

本研究提示顯微鏡下多節(jié)段頸椎人工椎間盤置換術(shù)具有并發(fā)癥少、減壓更為徹底的優(yōu)點(diǎn)。多節(jié)段頸椎間盤置換術(shù)后早期在維持頸椎穩(wěn)定性和運(yùn)動功能保留方面與單節(jié)段或雙節(jié)段間盤置換無明顯差異。多節(jié)段頸椎人工椎間盤置換術(shù)遠(yuǎn)期效果需要長時程臨床隨訪觀察和多中心RCT驗證。

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Observation of short-term curative effect of multi-segmental anterior cervical artificial disc replacement under microscope

LONGYong1，F(xiàn)ENGHai-long2

(1.DepartmentofNeurosurgery，SuiningCentralHospital，Suining629000，China；2.DepartmentofNeurosurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

FENGHai-long

Objective To investigate the short-term curative effect of multiple segmental cervical artificial disc replacement(msCDR)under microscope and observe the changes of postoperative cervical activity and clinical features in order to provide preliminary clinical basis for surgical treatment of the disease.Methods A retrospective analysis of 5 cases of cervical spondylosis treated with microsurgical msCDR，including 2 cases with cervical dynamic implant(DCI)and 3 cases with artificial cervical disc(Prestige-LP)，was performed.Data included the cervical motion X-ray，cervical MRI，JOA score evaluation and motion of replacement discs(Range of motion，ROM)before and after 6 months of surgery.Results Minimally invasive surgery under the microscopic manipulations has less operative complications compared with “naked-eye” surgery.Neuro-function was significantly improved.The cervical motion after 6 months of operation showed no significant difference when compared to pre-operation.However，JOA scores in all the patients after 6 months of operation were significantly improved when compared to pre-operation(P< 0.05).Conclusion Our preliminary study implies that microscopic CDR operations have advantages of minimal surgical trauma and few complications.The msCDR surgery maintains the cervical spinal stability，reserves the cervical motion and archives good clinical effects.

Cervical disc herniation；Cervical artificial disc replacement；Dynamic cervical implant；Preliminary effect

馮海龍

R681.53

A

1672-6170(2015)01-0085-05

2014-07-30；

2014-10-15)