謝 敏，黃建新，周 勤，蔣 蓉

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在隆胸術(shù)麻醉中的應(yīng)用

謝 敏，黃建新，周 勤，蔣 蓉

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 觀察瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于隆胸手術(shù)的可行性和安全性。方法 選擇擬行隆胸手術(shù)的患者60例，采用隨機(jī)信封法將患者分為R組和K組各30例。術(shù)前均給予咪達(dá)唑侖1 mg和舒芬太尼5 μg。R組術(shù)中采用瑞芬太尼和丙泊酚持續(xù)泵入，K組手術(shù)過程中分次給予氯氨酮，同時(shí)丙泊酚持續(xù)泵入。手術(shù)結(jié)束前兩組均給予曲馬多進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。觀察比較兩組患者的麻醉效果及不良反應(yīng)。結(jié)果 R組丙泊酚用量少于K組，輔助呼吸的發(fā)生率高于K組，且惡心嘔吐、頭暈的發(fā)生率較K組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。兩組術(shù)后疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 隆胸手術(shù)的麻醉中使用瑞芬太尼、氯氨酮均較安全，但復(fù)合瑞芬太尼可減少丙泊酚的用量，但就患者的舒適度而言，瑞芬太尼比氯氨酮更具優(yōu)勢。

隆胸手術(shù)；瑞芬太尼；氯氨酮；丙泊酚；全憑靜脈麻醉

隨著社會(huì)的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)水平的提高，整形美容手術(shù)的需求越來越大，同時(shí)對麻醉醫(yī)生的要求也越來越高。隆胸手術(shù)的麻醉從最初的硬膜外麻醉轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的全憑靜脈麻醉、肋間神經(jīng)或椎旁阻滯等多種麻醉方式[1]。全憑靜脈麻醉因誘導(dǎo)及蘇醒迅速，被廣泛運(yùn)用于隆胸手術(shù)，但靜脈麻醉藥物對呼吸和循環(huán)的影響也對麻醉醫(yī)生提出了更高的要求[2，3]。瑞芬太尼雖已被廣泛用于麻醉中，但因其對呼吸的抑制作用，所以較少用于不插管的全憑靜脈麻醉中[4]。本研究對比小劑量的瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚與氯氨酮復(fù)合丙泊酚在隆胸手術(shù)中的麻醉效果以及對呼吸與循環(huán)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013～2014年60例要求隆胸的女性，年齡20～42歲，體重35～58 kg，ASA1～2級(jí)，無心、肺及特殊疾病史，無藥物過敏史，并對患者進(jìn)行氣道評估，排除mallampati分級(jí)為3～4級(jí)者。隨機(jī)信封法將患者分為R組和K組各30例。兩組年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 一般情況比較

1.2 方法 麻醉前常規(guī)禁食、禁飲8小時(shí)。入室后建立靜脈通道，常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧。兩組患者在消毒鋪巾時(shí)，靜脈滴注咪達(dá)唑侖1 mg，舒芬太尼5 μg；待消毒鋪巾結(jié)束后，給予丙泊酚2 mg/kg靜脈推注。R組采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，術(shù)前給予阿托品0.4 mg，于手術(shù)開始時(shí)采用丙泊酚4～5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.03～0.05 μg/(kg·m)靜脈泵注；若患者術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)則靜脈快速推注丙泊酚。K組采用丙泊酚復(fù)合氯氨酮進(jìn)行麻醉，于手術(shù)開始時(shí)給予氯氨酮1 mg/kg，丙泊酚4～5 mg/(kg·h)泵注，若患者術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)，靜脈快速推注丙泊酚或給予20 mg的氯氨酮。手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)區(qū)域給予利多卡因局部注射。手術(shù)結(jié)束前兩組均給予曲馬多2 mg/kg靜脈注射，進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)。觀察呼吸幅度、頻率的變化，有無舌后墜、下頜松弛、呼吸道梗阻，若SpO2低于92%，則給予輔助呼吸。同時(shí)觀察患者手術(shù)過程中的體動(dòng)次數(shù)，體動(dòng)次數(shù)≥ 3次則計(jì)入不良反應(yīng)。術(shù)后半小時(shí)隨訪患者有無惡心嘔吐、頭暈、術(shù)中知曉及疼痛情況。疼痛評分采用語言評分法(VRS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 丙泊酚總量、疼痛評分比較 R組與K組的疼痛評分分別為(4.53±1.01)分和(4.97±1.03)分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；R組的丙泊酚總量為(275.50±38.83)mg，少于K組的(312.83±49.39)mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 R組輔助呼吸的發(fā)生率高于K組；K組惡心嘔吐、頭暈的發(fā)生率高于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

*與K組比較，P< 0.05

3 討論

隆胸術(shù)作為日間門診手術(shù)，手術(shù)疼痛刺激較大，要求患者蘇醒時(shí)間快，恢復(fù)良好，且通常未進(jìn)行氣管插管或喉罩的置入，因此對麻醉要求較高[5]。

氯胺酮鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快，既不抑制患者的呼吸中樞，還能維持呼吸肌的張力，能確保鎮(zhèn)靜過程中呼吸功能相對穩(wěn)定，在整形手術(shù)的麻醉中被廣泛應(yīng)用；但同時(shí)易因交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血壓升高、心率加快，且術(shù)后易出現(xiàn)譫妄和惡心、嘔吐。若注射劑量過大，可因分泌物增多出現(xiàn)喉痙攣等現(xiàn)象[6]。

瑞芬太尼為 μ受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1分鐘左右即可達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中主要經(jīng)非特異性酯酶水解代謝，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效迅速、作用時(shí)間短、消除快、反復(fù)用藥無蓄積、停藥后藥效迅速終止、無術(shù)后恢復(fù)延遲等特點(diǎn)。其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)使之既能滿足術(shù)中的麻醉需求，又能使患者及時(shí)蘇醒。同時(shí)瑞芬太尼也會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制、骨骼肌(如胸壁肌)強(qiáng)直、惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過緩及痛覺過敏等，并在一定劑量范圍內(nèi)，隨劑量增加而作用加強(qiáng)[7]。

研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼持續(xù)泵注時(shí)，兒童和成人保留自主呼吸的參考劑量分別為0.13 和 0.08 μg/(kg·min)[8]；丙泊酚靶控輸注時(shí)引起患者呼吸抑制的Cp50為2.49 μg/L，95%的可信區(qū)間在 2.25～2.75 μg/L[9]。Murdoch等[10]報(bào)道，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉應(yīng)用于成人日間手術(shù)時(shí)，保留自主呼吸的劑量為0.05 μg/(kg·min)。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然在術(shù)前給予咪達(dá)唑侖拮抗氯氨酮所產(chǎn)生的精神癥狀，但仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)譫妄(6.7%)，而瑞芬太尼組則未出現(xiàn)[11]。且氯氨酮所產(chǎn)生的頭暈現(xiàn)象也高于瑞芬太尼組。術(shù)前給予舒芬太尼[12]及術(shù)后使用曲馬多[13]有效地防止了術(shù)后瑞芬太尼引起的痛覺過敏現(xiàn)象[14]。通過術(shù)前給予阿托品，瑞芬太尼組心動(dòng)過緩的發(fā)生率已降為6.7%，而氯氨酮組沒有出現(xiàn)。雖然我們控制了瑞芬太尼的泵注速率，但是輔助呼吸的發(fā)生率為23.3%，明顯高于氯氨酮組[15]。兩組術(shù)中均有體動(dòng)出現(xiàn)，但均未影響操作。術(shù)中低血壓是由于丙泊酚單次推注造成。兩種藥物術(shù)后疼痛的評分以及丙泊酚的用量的差異則沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以得出，瑞芬太尼、氯氨酮在隆胸手術(shù)的麻醉中都能安全使用，但瑞芬太尼對呼吸的抑制作用更明顯，需要我們對瑞芬太尼的泵注劑量維持在合適的區(qū)間；而就患者的舒適度而言，瑞芬太尼比氯氨酮更具優(yōu)勢。

[1] Sarah G，BMBS.Paravertebral blockade for day-case breast augmentation：a randomized clinical trial[J].Ambulatory Anesthesiology，2012，115(11)：1053-1059.

[2] Liron E，Avi W.Breast augmentation under general anesthesia versus monitored anesthesia care a retrospective comparative study[J].Annals of Plastic Surgery，2008，61(9)：243-246.

[3] Asmussen H，Jorgensen L.A randomized，clinical comparison of propofol remifentanil anesthesia and propofol fentanyl alfentanil anesthesia[J].Ugeskrift for Laeger，2003，165：1774-1778.

[4] Komatsu R，Turan A M.Remifentanil for general anaesthesia：a systematic review[J].Anaesthesia，2007，62：1266-1280.

[5] Michael S G，Jason H K.Implant procedures under conscious sedation：A 6-year experience in 461 consecutive patients[J].Plastic and Reconstructive Surgery，2013，131(5)：1169-1178.

[6] Aliaksandra P，Sam S，Marc C.Role of novel drugs in sedation outside the operating room：dexmedetomidine，ketamine and remifentanil[J].Wolters Kluwer Health，2014，27(8)：442-447.

[7] Zand F，Amini A，Hamidi SA.Effect of timing of morphine administration during propofol-remifentanil anesthesia on the requirements of post-operative analgesia[J].Anesthesiol，2012，63(3)：233-237.

[8] 姚崢，徐靜，陳蓮華.瑞芬太尼靜脈連續(xù)輸注在兒童和成人保留自主呼吸的劑量[J].上海醫(yī)學(xué)，2012，35(10)：847-850.

[9] 謝傲爽.瑞芬太尼引起呼吸抑制時(shí)的靶控血漿濃度臨床分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9(2)：87.

[10]Murdoch JA，Hyde RA，Kenny GN.Target-controled remifentanil in combination with propofol for spontaneously breathing day-case patients[J].Anaesthesia，1999，54(11)：1028-1031.

[11] Johnson KB，Swenson JD，Egan TD，et al.Midazolam and remifentanil by bolus injection for intensely stimulating procedures of brief duration：experience with awake laryngoscopy[J].Anesth Analg，2002，94：1241-1243.

[12]Lenz H，Raeder J，Hoymork SC.Administration of fentanyl before remifentanil-based anaesthesia has no influence on post-operative pain or analgesic consumption[J].Acta Anaesthesiol Scand，2008，52：149-154.

[13]高志勇，盛鳳蓮，王宇，等.三種鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防瑞芬太尼術(shù)后疼痛過敏效果比較[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(5)：188-189.

[14]Angst MS，Koppert W，Pahl I，et al.Short-term infusion of the mu-opioid agonist remifentanil in humans causes hyperalgesia during withdrawal[J].Pain，2003，106：49-57.

[15]范丹，謝先豐，蘭志勛.曲馬多與氯胺酮對瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的預(yù)防效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，5(1)：87-89.

R614.2

A

1672-6170(2015)01-0103-03

2014-10-18；

2014-11-03)