黃夢(mèng)圓， 王孟清

臨床研究

兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表的初步研究
——量表的量化研究

黃夢(mèng)圓， 王孟清

目的 初步建立“兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表”，為客觀評(píng)價(jià)本病療效提供依據(jù)，并為小兒病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的研究提供方法。方法 在前期量表?xiàng)l目池確立的基礎(chǔ)上，依據(jù)量表?xiàng)l目的調(diào)查分布數(shù)據(jù)，運(yùn)用最大似然判別分析法進(jìn)行量化研究。結(jié)果 38個(gè)量表?xiàng)l目分別賦予了權(quán)重分值，并得出分級(jí)量化分值，初步建立了“兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表”。結(jié)論 經(jīng)量化研究初步建立的量表內(nèi)容結(jié)構(gòu)全面合理，具有可行性及可操作性，在小兒病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)方法中值得進(jìn)一步探索和推廣。但由于存在研究局限性，且暫未對(duì)量表進(jìn)行科學(xué)性考核，量表的實(shí)際應(yīng)用情況及科學(xué)性還有待進(jìn)一步完善研究。

哮喘； 療效評(píng)價(jià)； 中醫(yī)證候； 文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)； 兒童

量表是用來(lái)量化觀察所得復(fù)雜事物的一種測(cè)量工具，被廣泛應(yīng)用于心理、醫(yī)學(xué)、社會(huì)等評(píng)估，量表的研制是嚴(yán)格按照測(cè)量學(xué)的原理和方法進(jìn)行的[1]。前期筆者通過(guò)“兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表”條目的綜合篩選，確立了正式進(jìn)入量表的38個(gè)條目，為了使得量表能實(shí)際運(yùn)用于臨床療效測(cè)評(píng)，筆者進(jìn)行了條目的量化研究，給每個(gè)條目賦予權(quán)重分值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013-03/2014-01湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門(mén)診確診的340例哮喘患兒病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[2](2008年修訂)的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合兒童哮喘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合哮喘中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡2個(gè)月至14歲；(4)患兒家長(zhǎng)或其法定監(jiān)護(hù)人均知情同意接受調(diào)查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)由于其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病或腫瘤呼吸道異物、結(jié)核、寄生蟲(chóng)感染等原因引起的喘息；(2)合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病、精神病者；(3)未按規(guī)定用藥、無(wú)法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；(4)患兒及其家長(zhǎng)均不能全面回答問(wèn)卷者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)前期條目流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，運(yùn)用最大似然判別分析法確定38個(gè)條目指標(biāo)的權(quán)重，再對(duì)條目二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)量化研究，利用M指數(shù)癥狀的非線性簡(jiǎn)明量化表[4]中的量化系數(shù)進(jìn)行量表的分級(jí)量化。

2 結(jié)果

2.1 量表的量化 將篩選出的38個(gè)條目排序?yàn)閄j，排序編號(hào)與前期研究條目所屬序號(hào)一致，如喘息氣促為X1，咳嗽為X2等以此類推，均為一級(jí)指標(biāo)；每一個(gè)一級(jí)指標(biāo)的程度定為二級(jí)指標(biāo)，即Xjk，如喘息氣促為一級(jí)指標(biāo)X1，其二級(jí)指標(biāo)“無(wú)”定為X11，“輕”定為X12，“中”定為X13，“重”定為X14。

為確定各項(xiàng)條目指標(biāo)的權(quán)重，計(jì)算各個(gè)條目指標(biāo)的條件概率P(Xjk/Yi)，如喘息氣促，輕度為125例，P=125÷340=0.368。將各條目的條件概率(即各出現(xiàn)頻率)換算成指數(shù)，即最大似然法的條件概率轉(zhuǎn)變成指數(shù)，公式為[5]：

Lijk={lgP(Xjk/Yi)+1}×10

將Lijk計(jì)算結(jié)果四舍五入，如喘息氣促輕度X12其條件概率為0.368，代入上述公式Lijk=(lg0.368+1)×10≈6，以此類推求出所有條目發(fā)生概率的指數(shù)值，其指數(shù)和即為各個(gè)條目指標(biāo)在兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表的量化分，見(jiàn)表1。

表1 量表?xiàng)l目指標(biāo)條件概率與指數(shù)轉(zhuǎn)換

續(xù)表

注：“指數(shù)和”為條目二級(jí)指標(biāo)發(fā)生概率指數(shù)總和。由于X16、X20、X24、X27、X29二級(jí)指標(biāo)四級(jí)程度分布概率過(guò)于偏向一側(cè)，故將這5個(gè)條目按“無(wú)”“有”兩級(jí)評(píng)價(jià)。

2.2 量表的分級(jí)量化 以上利用最大似然判別分析法確定了“兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表”各個(gè)條目的量化分，但對(duì)部分條目還需進(jìn)行分級(jí)量化的研究，從而使得量表評(píng)分更具有科學(xué)合理性，有效評(píng)價(jià)病情及證候變化，下面利用M指數(shù)癥狀的非線性簡(jiǎn)明量化表中的量化系數(shù)進(jìn)行量表的分級(jí)量化。因此可以在非線性癥狀語(yǔ)言簡(jiǎn)明量化表[4]的基礎(chǔ)上形成M指數(shù)中醫(yī)證候的非線性簡(jiǎn)明分級(jí)量化系數(shù)表，按條目“無(wú)、輕、中、重”分級(jí)，對(duì)應(yīng)量化系數(shù)值分別為“0、0.382、0.618、1”。見(jiàn)表2。

表2 兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表的分級(jí)量化表

續(xù)表

2.3 初步建立“兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表” 見(jiàn)表3。

表3 兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表

續(xù)表

3 討論

縱觀近年中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系研究進(jìn)展及發(fā)展趨勢(shì)，中醫(yī)兒科同樣應(yīng)尋求一條秉承“整體觀”與“辨證論治”特色的綜合療效評(píng)價(jià)體系，建立病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)模式。由于兒童患者年齡、認(rèn)知、生長(zhǎng)發(fā)育、體質(zhì)等特殊性，中醫(yī)兒科臨床療效評(píng)價(jià)方法學(xué)研究存在著較成人更多意想不到的困難和復(fù)雜性，故相關(guān)研究成果較少。馬融等[6]認(rèn)為中醫(yī)證候的研究完全可以運(yùn)用量表測(cè)評(píng)的方法，借助現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析方法和技術(shù)去科學(xué)規(guī)范和量化望、聞、問(wèn)、切收集到的內(nèi)容。王階等[7]以病證結(jié)合入手，按照臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)方法和國(guó)際量表研制的原則，建立了科學(xué)、可信、可行的“冠心病心絞痛中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表”。馮珊[8]從量表研制的方法學(xué)角度，提出應(yīng)將定性指標(biāo)與定量指標(biāo)相結(jié)合，按照量表編制原則篩選定量指標(biāo)的方法來(lái)研制中醫(yī)療效評(píng)價(jià)量表。量表細(xì)化量化、全面、復(fù)雜性科學(xué)衡量的特點(diǎn)符合中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)的研究要求，符合中醫(yī)藥走向世界的現(xiàn)代化要求，引入量表對(duì)中醫(yī)證候療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，是值得探索實(shí)踐的科學(xué)方法。本研究響應(yīng)國(guó)家中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展要求，借鑒成人療效評(píng)價(jià)量表的研究方法和成果，以期在中醫(yī)兒科領(lǐng)域拓展出一條具有自身特點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)方法。

前期通過(guò)多種篩選方法已確立了進(jìn)入量表的38個(gè)條目，本階段的量表量化研究包括條目項(xiàng)量化賦值和條目下程度分級(jí)量化賦值。首先根據(jù)各條目流行病學(xué)調(diào)查分布數(shù)據(jù)，運(yùn)用條件概率和指數(shù)轉(zhuǎn)換計(jì)算得出各條目的量化分，如喘息氣促的量化分為11，為其“輕、中、重”分布數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換所得指數(shù)之和。然后，根據(jù)非線性簡(jiǎn)明分級(jí)量化系數(shù)，計(jì)算得出各條目程度分級(jí)量化分。從量化結(jié)果中發(fā)現(xiàn)部分非主癥條目量化和分級(jí)量化分值較大，其合理性有待進(jìn)一步探究，條目量化研究應(yīng)該加入專家咨詢的意見(jiàn)，使結(jié)果更具有權(quán)威性。量表?xiàng)l目調(diào)查過(guò)程中，調(diào)查者對(duì)體征特別是中醫(yī)舌脈的程度評(píng)估方面受到主觀認(rèn)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)水平的影響較大，故其轉(zhuǎn)換所得量化分合理性亦值得商榷，亟需中醫(yī)四診信息規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。對(duì)于最終療效確定的方法，筆者建議可于治療前后進(jìn)行量表測(cè)評(píng)，運(yùn)用證候積分法確定療效。

從整個(gè)研究結(jié)果來(lái)看，部分認(rèn)為重要的證候條目在療效評(píng)價(jià)方面的敏感度較低，雖然在一定程度上提高了測(cè)量的精確度，將證候量化記分后用于中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)是否科學(xué)的問(wèn)題仍值得思考[9]。有些學(xué)者同樣對(duì)此有諸多爭(zhēng)議[10,11]，陳世波等[12]認(rèn)為證候是主觀思辨結(jié)果，不具有客觀屬性，“證”的改變卻只能依靠理解和判斷獲得，影響了其作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)具備的公信力，其主要存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：(1)證候療效評(píng)價(jià)在疾病結(jié)局層面的定位不明確；(2)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的概念內(nèi)涵認(rèn)識(shí)模糊不清，?；煜龖?yīng)用；(3)證候動(dòng)態(tài)變化，實(shí)際測(cè)量有一定困難，證候作為體現(xiàn)中醫(yī)特色的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，仍存在諸多亟待解決和規(guī)范的問(wèn)題。

用于療效評(píng)價(jià)的量表研究，還需要經(jīng)過(guò)信度、效度的檢驗(yàn)[13,14]。本研究初步建立的“兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表”內(nèi)容結(jié)構(gòu)全面合理，具有可行性及可操作性，在小兒病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)方法中值得進(jìn)一步探索和推廣。但由于存在研究局限性，且暫未對(duì)量表進(jìn)行信度、效度等科學(xué)性考核，量表的實(shí)際應(yīng)用情況及科學(xué)性還有待進(jìn)一步完善研究。

[1] 朱詩(shī)乒，裘生梁.中醫(yī)證候量表的研制進(jìn)展[J].中外醫(yī)療，2012，31(9):182-183.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志，2008，46(10):745-753.

[3] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社，1994:77.

[4] 繆興中，孫同明，繆金，等.M指數(shù)癥狀語(yǔ)言的線性和非線性簡(jiǎn)明量化表[A].第三屆國(guó)際傳統(tǒng)醫(yī)藥大會(huì)文集[C].2004.

[5] 侯風(fēng)剛，趙鋼，劉慶，等.原發(fā)性肝癌血瘀證量化標(biāo)準(zhǔn)的方法學(xué)研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(3):477-478，480.

[6] 馬融，戎萍，李新民，等.中醫(yī)藥治療小兒癲癇療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系的研究[J].天津中醫(yī)藥，2006，23(2):98-100.

[7] 王階，何慶勇，朱明軍，等.冠心病心絞痛病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)體系及量表研究[A].第十次中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病暨第五次江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病學(xué)術(shù)大會(huì)論文集[C].2010.

[8] 馮珊.針灸治療廣泛性焦慮癥療效評(píng)價(jià)量表的初步建立[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

[9] 葉曉勤，楊偉，謝雁鳴，等.基于傾向性評(píng)分的中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)臨床療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(2):218-220.

[10] 陳淑慧，梁偉雄.淺談中醫(yī)證候療效指標(biāo)在中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系中的應(yīng)用[J].新中醫(yī)，2008，40(6):113-115.

[11] 劉保延，李洪皎，何麗云，等.證候療效評(píng)價(jià)的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)雜志，2009，50(5):397-399，421.

[12] 陳世波，劉保延，王永炎，等.“癥”及其分類在中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)中的作用分析[J].中醫(yī)雜志，2009，50(1):5-7.

[13] 徐慧，崔蒙.中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)方法的建立[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2008，15(8):9-10.

[14] 許衛(wèi)華，溫澤淮，梁偉雄，等.中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)量表研制現(xiàn)狀及分析[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2012，10(7):726-737.

(本文編輯：劉穎)

湖南省中醫(yī)藥發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目資助(2012102)

510120 廣州，廣東省中醫(yī)院兒科(黃夢(mèng)圓)；410007 長(zhǎng)沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科(王孟清) 作者簡(jiǎn)介：黃夢(mèng)圓(1989-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，醫(yī)師。研究方向：小兒肺系疾病的診治。 通訊作者：王孟清，410007 長(zhǎng)沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.007

R256.12

B

1674-3865(2015)02-0118-07

2014-04-22)