陳志文

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所, 重慶 400038)

·專家論壇·

腹腔鏡保留性神經(jīng)的根治性膀胱全切和原位新膀胱重建的手術(shù)關(guān)鍵(附光盤)

陳志文

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所, 重慶 400038)

根治性膀胱全切術(shù)是治療肌層侵襲性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，理想的外科治療是既能徹底切除腫瘤，又能最大限度地保留機(jī)體功能。腹腔鏡輔助下保留性神經(jīng)的根治性膀胱全切和原位新膀胱重建為實現(xiàn)上述目的提供了有力的技術(shù)支撐。本文探討了腹腔鏡根治性膀胱全切中盆腔淋巴結(jié)清掃、性神經(jīng)的保留、尿控的保護(hù)、尿道和新膀胱的重建等手術(shù)的關(guān)鍵技巧問題。

腹腔鏡；根治性膀胱全切術(shù)；原位；新膀胱；保留神經(jīng)

根治性膀胱全切作為治療肌層侵襲膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法在膀胱癌的治療中占有重要地位[1]。隨著微創(chuàng)泌尿外科的迅猛發(fā)展，腹腔鏡輔助下的根治性膀胱全切術(shù)因其微創(chuàng)的優(yōu)勢和確切的療效也在國內(nèi)外各大醫(yī)學(xué)中心得到推廣[2-3]。由于根治性膀胱全切術(shù)的手術(shù)范圍大，手術(shù)步驟繁復(fù)，尤其是在保證腫瘤的徹底切除的基礎(chǔ)上還要進(jìn)行尿流重建，最大限度保留尿控的功能，因此，對泌尿外科醫(yī)生而言仍然存在著諸多挑戰(zhàn)。本文將就盆腔淋巴結(jié)的解剖性清掃，膀胱腫瘤的整體(en bloc)切除，尿控及勃起神經(jīng)的保留，新膀胱的重建等問題結(jié)合作者的經(jīng)驗進(jìn)行介紹。

1 盆腔淋巴結(jié)的清掃

在根治性膀胱全切術(shù)中，標(biāo)準(zhǔn)的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍的外界是清除到生殖股神經(jīng)內(nèi)的淋巴脂肪組織，近端到髂內(nèi)動脈和髂外動脈的分叉處，遠(yuǎn)端到髂外動靜脈的盆腔起始處，內(nèi)側(cè)清除膀胱側(cè)壁包括髂內(nèi)動靜脈內(nèi)側(cè)和閉孔淋巴脂肪組織，深部(底部)到盆底肌[4]。多數(shù)患者的盆腔解剖結(jié)構(gòu)清晰，左側(cè)小骨盆與乙狀結(jié)腸間往往有不同程度的纖維粘連帶，需要松解?；颊呷绻皇址逝郑鼓ね獾妮斈蚬芎枉耐鈩用}的交界部就會容易辨認(rèn)。從該處用超聲刀或電凝鉤切開腹膜，找到輸尿管，并沿輸尿管走形切開腹膜，游離輸尿管至膀胱交界部，游離輸尿管時盡量保留帶血管的周圍脂肪組織以維持輸尿管的良好血供。輸尿管不要離斷，一方面是避免不斷的尿液流出，另一方面，維持輸尿管和膀胱的連續(xù)性能夠指導(dǎo)解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)系的確認(rèn)。淋巴結(jié)清掃的順序因不同術(shù)者的習(xí)慣而異:由于腹腔鏡下動脈搏動的走行最易觀察到，因而從髂外動脈入手游離髂外動脈依次清除外側(cè)區(qū)遠(yuǎn)端、近端內(nèi)側(cè)和深部。

清掃淋巴結(jié)時需要注意以下一些要點:①清掃外側(cè)時，注意避免損傷股神經(jīng)，因為股神經(jīng)對下肢肌肉有營養(yǎng)作用，損傷后可至下肢部分肌肉萎縮影響功能。②遠(yuǎn)端清掃時應(yīng)直至股管盆內(nèi)起始處，在髂外靜脈處的淋巴結(jié)需電凝切除，大約1/3患者在該處有一支旋靜脈匯入髂外靜脈，避免損傷或遠(yuǎn)離髂外靜脈凝切。③清除閉孔淋巴結(jié)時要保護(hù)好閉孔神經(jīng)，避免鉗夾和熱損傷，與閉孔神經(jīng)深部并行的是閉孔動靜脈，超聲刀順著上述走行方向分離切割，能最大限度避免損傷。閉孔神經(jīng)在髂內(nèi)外動靜脈分岔處走行最淺，是最易損傷的部位，而髂內(nèi)外靜脈分岔處張力較高，也最易損傷出血，因而稱之“危險三角”。如果該處淋巴脂肪組織較多，結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，可從髂外動靜脈外后方繼續(xù)向后上方分離清掃，以達(dá)到清掃目的。④對于淋巴結(jié)已有顯著侵犯包繞閉孔神經(jīng)的患者，可以切除閉孔神經(jīng)，而動靜脈累及的患者，謹(jǐn)慎運(yùn)用超聲等熱切割，為避免熱損傷飄移效應(yīng)損傷血管，用剪刀分離受侵犯的血管會更精準(zhǔn)，血管損傷的可能性相對較小。⑤極少一部分患者會出現(xiàn)大血管的變異，如髂外靜脈走行于髂外動脈之前，如果輸尿管因腫瘤梗阻積水?dāng)U張時，易將變異的靜脈誤認(rèn)為輸尿管(圖1)。⑥大血管一旦損傷，應(yīng)避免盲目鉗夾或電凝，否則有可能撕裂已破損的血管而加大出血。一旦較大出血發(fā)生而無法精確找到出血部位，利用手中鈍性器械(如吸引器)先行壓迫，同時迅速將小紗條壓迫到出血部位，吸去周圍積血，緩慢移動紗條，以發(fā)現(xiàn)精確的出血部位，根據(jù)破口大小和部位，確定用鈦夾還是用縫合方式止血，用血管縫線縫合止血是最可靠的方式。⑦對于是否要進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)的清掃，應(yīng)根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)(CT或MRI)進(jìn)行判斷，與開放手術(shù)不同，腹腔鏡下擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的鏡頭Trocar位置應(yīng)高于臍上3 cm，有助于充分的視野觀察腹主動脈的分叉處[3]。⑧強(qiáng)調(diào)盆腔解剖性清掃是指在徹底清掃淋巴結(jié)的同時，最大限度地保存血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性，由髂內(nèi)動脈分出的臍動脈及膀胱上動脈是需要結(jié)扎切斷，而髂內(nèi)動脈的延伸血管-陰部動脈盡量予以保留，陰部動脈分出閉孔動脈和陰部內(nèi)動脈和陰部附屬動脈，而陰部附屬動脈對于勃起功能的維持也是較重要的基礎(chǔ)之一[5]。

圖1 髂外動靜脈易位，髂外靜脈位于動脈前

2 尿道的保留

由于新膀胱的重建獲得滿意的尿控依賴于尿控功能的保護(hù)，因而后尿道的的手術(shù)解剖尤為重要。一般步驟是用電凝鉤沿骨盆切開腹膜，顯露恥骨后間隙，清除前列腺表面的脂肪，凝切背深靜脈淺支。沿盆壁切開前列腺膀胱與盆壁的腹膜反折，顯露雙側(cè)恥骨前列腺韌帶，離斷恥骨前列腺韌帶，顯露背深靜脈復(fù)合體( dorsal vein complex，DVC)用2-0的可吸收線縫扎。輕壓前列腺，緊貼縫扎線近端處用超聲刀切開背深靜脈及周圍的結(jié)締組織，用剪刀游離前列腺尖部和尿道，尿道盡量避免牽拉和熱損傷，保護(hù)尿道外的環(huán)形橫紋肌肌(圖2)，該環(huán)形肌的保留對尿控起著較重要作用。對于曾經(jīng)有膀胱開放手術(shù)史的患者(如膀胱部分切除、膀胱切開取石等)，Reituz間隙的解剖結(jié)構(gòu)已破壞，往往膀胱前壁與恥骨聯(lián)合及腹壁存在著纖維瘢痕粘連，顯露Reituz間隙有一定困難，可以從雙側(cè)的骨盆與髂外動靜脈交界處沿恥骨支向恥骨聯(lián)合方向游離，盡可能貼近腹壁用電凝鉤切開瘢痕，避免切穿膀胱，切開腹壁和膀胱前壁的瘢痕直至能看到前列腺部的脂肪，就可以處理DVC和前列腺尖部了。對于一部分由于當(dāng)時創(chuàng)面較大或尿外滲較重的患者，即使到前列腺尖部，仍然失去正常的解剖形態(tài)，瘢痕造成無法辨認(rèn)和縫扎DVC，可以用超聲刀直接凝切DVC處的瘢痕和結(jié)締組織，此時已有充分的間隙進(jìn)行后尿道的解剖，即使有顯著的出血也有空間再進(jìn)行縫合結(jié)扎止血，盡量避免用雙極電凝等電外科止血，以免因后尿道熱損傷而影響尿控。

圖2 尿道的保留

3 血管神經(jīng)束的保留

血管神經(jīng)束保留的目的除了保護(hù)性功能外，對于老年患者有利于保護(hù)尿控，這是沒有爭議的；但對于腫瘤治療的徹底性(安全性)則存在風(fēng)險和爭議。保留神經(jīng)血管束是基于對性神經(jīng)解剖的認(rèn)識，下腹神經(jīng)叢(來源于T11～L2)和盆神經(jīng)叢(來源于S2～S4)與射精勃起和尿控相關(guān)。這些神經(jīng)叢由分布于膀胱和直腸之間的雙側(cè)纖維脂肪組織內(nèi)的神經(jīng)節(jié)發(fā)出，緊密的神經(jīng)叢網(wǎng)絡(luò)狀分布于膀胱頸的側(cè)面近端前列腺和精囊表面形成“籠狀結(jié)構(gòu)”(cage-like fashion),構(gòu)成主神經(jīng)血管束(predominant neurovascular bundles，PNB)、近神經(jīng)血管束板(proximal neurovascular plate，PNP)和附屬遠(yuǎn)端神經(jīng)通路(accessory distal neural pathways，ANP)三個區(qū)域[6-7]，在前列腺前面分布較少。上述纖維用肉眼難以辨認(rèn)，因此在保留勃起神經(jīng)血管的手術(shù)時是基于解剖而避免損傷上述區(qū)域，也是前列腺筋膜內(nèi)、筋膜間切除的解剖學(xué)基礎(chǔ)。因此要最大限度保留勃起神經(jīng)血管束和網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)精準(zhǔn)地解剖膀胱頸、精囊和前列腺，最大限度保留周圍組織(圖3、圖4)，因而對于腫瘤治療的安全性提出巨大挑戰(zhàn)。作者認(rèn)為要獲得腫瘤治療的徹底與功能保留之間的平衡，患者的選擇很重要，對于分布于膀胱側(cè)壁后壁的T3期腫瘤，或精囊已有侵犯者應(yīng)該視作保留勃起神經(jīng)血管束的禁忌證，此類患者應(yīng)最大限度切除膀胱周圍的結(jié)締和脂肪組織。

圖3 最大限度保留神經(jīng)的分布區(qū)

圖4 保留性神經(jīng)根治性膀胱全切的標(biāo)本

在腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，用腔鏡三葉腸顯露器將膀胱后壁抬起充分顯露膀胱直腸陷窩。在距離膀胱直腸反折處0.5～1 cm 處切開腹膜，顯露精囊緊貼精囊游離輸精管和精囊直至狄氏筋膜(Denonvilliers’ fascia)，兩側(cè)顯露精囊角，外側(cè)的束狀脂肪結(jié)締組織用血管夾夾閉用剪刀離斷，以此方式沿膀胱頸前外側(cè)方向以同樣方式離斷側(cè)韌帶，避免用電外科器械切割，保留近神經(jīng)血管束板(PNP)。在尿道用剪刀離斷后(見第二部分尿道的保留)，前列腺尖部已完全顯露，主神經(jīng)血管束(PNB)在此處尿道的的5點和7點位置與尿道最為接近，其走行沿前列腺外后和直腸交界處分布，而附屬遠(yuǎn)端神經(jīng)通路(ANP)則分布于前列腺側(cè)壁的筋膜外，因而要最大限度保留此處神經(jīng)，應(yīng)在筋膜間或筋膜內(nèi)沿前列腺尖部前外側(cè)走行用剪刀向外后方分離周圍組織[6]，直至前列腺膀胱完全游離切除(圖5)。在用剪刀分離的過程中如有出血可順著PNB的走行用鈦夾止血，避免電凝。因為此處的出血均為垂直于PNB的分支出血，電外科止血易損傷神經(jīng)。如有頑固的出血，可用4-0可吸收線進(jìn)行縫扎止血。事實上，當(dāng)DVC，膀胱側(cè)韌帶被結(jié)扎控制后，此處的出血是有限的。

圖5 筋膜內(nèi)切除分離前列腺

對于前列腺中等大小以下的患者，近年我們采用不切開側(cè)盆筋膜和保留恥骨前列腺韌帶的方法縫扎控制DVC，進(jìn)行前列筋膜內(nèi)保留勃起神經(jīng)血管束的方法進(jìn)行根治性膀胱全切手術(shù)，部分患者在術(shù)后住院期間即獲得勃起功能，提示該方法的有效性，但需要較大樣本的對照研究進(jìn)行證實。

4 新膀胱的重建

利用腸道進(jìn)行新膀胱的重建存在很多術(shù)式(如：回腸，回結(jié)腸，乙狀結(jié)腸等新膀胱重建術(shù))，目前較為主流的手術(shù)是以回腸為材料進(jìn)行新膀胱重建(如:“W”術(shù)式、Studer術(shù)式)，這是因為用回腸重建新膀胱早期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對較低。在尿控方面，臨床對照研究證實回腸性膀胱的夜間尿控要優(yōu)于回結(jié)腸新膀胱，并發(fā)現(xiàn)其原因與結(jié)腸新膀胱的順應(yīng)性相對較低顯著相關(guān)[8]。目前腹腔鏡輔助的根治性膀胱全切新膀胱重建方式多數(shù)在下腹正中作一5 cm 的切口，將腸道拖出體外進(jìn)行重建，其優(yōu)點是：①不增加手術(shù)創(chuàng)傷，因為膀胱前列腺標(biāo)本需要從該切口取出；②腸道清洗徹底，不易污染腹腔；③手術(shù)操作時間短。國內(nèi)外少數(shù)泌尿外科醫(yī)生對于在腹腔內(nèi)進(jìn)行新膀胱重建也進(jìn)行了有益的探索，證明該手術(shù)方式是可行的[9-10]。但存在著一些不足：①手術(shù)時間過長，對術(shù)者的體力是個挑戰(zhàn)；②對于老年患者過長的手術(shù)麻醉時間增加術(shù)中并發(fā)其他意外的風(fēng)險；③最重要的是由于要用腸道切割吻合器，鈦釘?shù)谋┞蹲鳛楫愇锎嬖谥掳螂捉Y(jié)石的高發(fā)風(fēng)險；雖然術(shù)后短期未有結(jié)石高發(fā)的報告，但是我們的一組長期(10～12年)隨訪數(shù)據(jù)(未發(fā)表)提示用腸切割吻合器重建的新膀胱結(jié)石的發(fā)生率顯著增高(圖6)。機(jī)器人輔助的腹腔鏡由于其顯著的吻合優(yōu)勢和3D的影像，能克服上述某些不足，可能是腹腔內(nèi)進(jìn)行新膀胱重建的發(fā)展方向[10]。

圖6 用切割吻合器重建的新膀胱(Le -bag 術(shù))導(dǎo)致的結(jié)石

5 新膀胱與后尿道的重建吻合

新膀胱后尿道的吻合與前列腺癌根治術(shù)的吻合不同，存在以下特點：①新膀胱的游離度較大，吻合時的定位是關(guān)鍵；②部分肥胖患者或腸系膜較短的患者，吻合時張力較大，此類患者的吻合對位時有一定難度；③新膀胱的腸壁較薄，腸道易水腫脆弱，容易撕裂。針對上述特點，在新膀胱最低位做一直徑1 cm 的切口作為新膀胱與后尿道的開口，用3-0可吸收線分別在開口的3、6、9和12點位置全層各縫合1針，其目的是指示吻合方位和保證漿膜和黏膜全層吻合，尿道和新膀胱的吻合采用3-0單橋可吸收線進(jìn)行連續(xù)吻合，一般取30 cm長，在線尾處打一滑結(jié)，在滑結(jié)近端夾一小號的Hem-o-lok, 在3點位置進(jìn)針，逆時針方向，依次連續(xù)縫合?？p合完畢插入尿管到新膀胱并將尾線的滑結(jié)拉開取出Hem-o-lok夾，并收緊尾線打結(jié)，采用該方式能使后壁對位良好，尤其是在張力較大或某一針線攪拌時，避免同一方向牽拉受力過度造成尿道或腸壁撕裂。對于腸系膜較短或肥胖患者尿道和新膀胱口張力過大的患者，可將尿管氣囊充盈(10 mL), 邊向尿道方向牽拉氣囊邊緩慢收緊縫線，直至完全對合好以后再進(jìn)行打結(jié)。在進(jìn)行新膀胱和尿道吻合時不建議用帶倒刺的可吸收線，因為倒刺線不能回拉，尤其在吻合張力較大時更易造成新膀胱出口的切割而撕裂。

6 結(jié) 語

保留性神經(jīng)的根治性膀胱全切的手術(shù)是基于腫瘤徹底的切除為首要原則，既徹底根治腫瘤，又能最大限度地保留功能，是我們泌尿外科醫(yī)師追求的終極目標(biāo)。手術(shù)的技巧因人而不同，手術(shù)的難度也取決于患者個體的狀況(腫瘤的臨床分期，盆腔手術(shù)史，放療史以及肥胖的程度等等)，而循序漸進(jìn)地規(guī)范實踐的同時不斷地思考探索始終是提高外科技術(shù)的鑰匙。

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(編輯 王 瑋)

Critical issues in laparoscopic radical cystectomy with nerve sparing and neobladder construction

CHEN Zhi-wen

(Urology Institute of PLA, Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China)

Radical cystectomy is a surgical standard in the treatment of muscle invasive bladder cancer. The ideal purpose is that the bladder cancer is resected completely and physical function is obtained meanwhile. Laparoscopic radical cystectomy with nerve sparing and neobladder construction becomes a confirmed approach. In this paper, the author introduced the critical surgical issues including the adequacy of pelvic lymph node dissection (PLND), nerve sparing, continence protection and urethral-neobladder reconstruction based on his surgical experience.

laparoscopy; radical cystectomy; orthptopic; neobladder; nerve sparing

2015-04-27

2015-05-13

陳志文(1967-), 男(漢族)，教授，博士導(dǎo)師.研究方向: 泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的臨床與基礎(chǔ).E-mail：zhiwen@tmmu.edu.cn

R737.14

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.07.001