蘇 海，史娜娜

(1．山東女子學(xué)院社會與法學(xué)院，山東濟(jì)南，250300;2．泰山學(xué)院歷史與社會發(fā)展學(xué)院，山東泰安，271021)

一、問題的提出

當(dāng)前，以醫(yī)患沖突為主要表現(xiàn)形式的醫(yī)療系統(tǒng)危機(jī)已成為社會爭相關(guān)注的領(lǐng)域，很多學(xué)者都從不同角度對醫(yī)患沖突進(jìn)行了分析，并提出了相應(yīng)解決方案，但真正具有實(shí)效性的方法并不多。事實(shí)上，醫(yī)患沖突并不是單一醫(yī)學(xué)層面的問題，而是和當(dāng)前我國社會結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性以及各行動主體主觀意志的復(fù)雜性密切相關(guān)的。醫(yī)療系統(tǒng)面臨著極其復(fù)雜的內(nèi)部運(yùn)行環(huán)境和外部發(fā)展環(huán)境，需要新系統(tǒng)的介入才能更好地降低復(fù)雜性，使外部環(huán)境符合系統(tǒng)發(fā)展的基本需求。醫(yī)務(wù)社會工作是指社會工作者在醫(yī)療照顧處境中提供的專業(yè)社會服務(wù)活動的總稱。［1］因其獨(dú)特的價(jià)值理念與科學(xué)的實(shí)踐方法，它能夠?qū)⑨t(yī)療系統(tǒng)的資源整合起來，促進(jìn)各行動主體間的協(xié)商合作，重構(gòu)破損的信任關(guān)系，暢通醫(yī)療系統(tǒng)的輸入、輸出機(jī)制，最終降低醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)的平衡有序運(yùn)轉(zhuǎn)。以調(diào)節(jié)醫(yī)患沖突為介入點(diǎn)，醫(yī)務(wù)社會工作者既可以為醫(yī)療系統(tǒng)提供專業(yè)性的支持和服務(wù)，也能逐步建構(gòu)本土化的醫(yī)務(wù)社會工作實(shí)踐模式。

長期以來，中國醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展都缺少相應(yīng)的文化與政策土壤，醫(yī)務(wù)社工的價(jià)值觀與醫(yī)院以及政府部門的價(jià)值觀存在沖突，政府部門、社工機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自為戰(zhàn)，未能形成合力。同時(shí)，醫(yī)務(wù)社工的社會福利性質(zhì)與實(shí)際為“市場籌資和商業(yè)化運(yùn)作”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在沖突。這些結(jié)構(gòu)性與體制性的問題在很大程度上使醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)工作被拖入行政性文化的泥潭，也使得中國醫(yī)務(wù)社工的發(fā)展缺少充裕的社會資本支持以及系統(tǒng)性活力，未能形成比較成熟的發(fā)展模式。2011年9月，針對N區(qū)復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，為進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)患互信，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，N區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)在N區(qū)人民醫(yī)院推行了“醫(yī)路同行”社會工作者服務(wù)項(xiàng)目。該項(xiàng)目通過“社工+義工”的服務(wù)形式，從醫(yī)患雙方心理輔導(dǎo)、院方醫(yī)護(hù)水平提高以及患者術(shù)后關(guān)懷延伸等方面，為醫(yī)患雙方提供全方面的社會支持，有效緩解了醫(yī)患緊張的局面。N區(qū)醫(yī)務(wù)社工項(xiàng)目在宏觀層面強(qiáng)調(diào)醫(yī)療系統(tǒng)的平衡與整體性，在微觀層面注重醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的互動性與網(wǎng)絡(luò)化，使整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的輸入輸出機(jī)制得以暢通，降低了醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜性，拓寬了醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展空間，為中國醫(yī)務(wù)社會工作的本土化發(fā)展提供了一種道路選擇。

二、“一般系統(tǒng)論”的理論內(nèi)涵

德國社會學(xué)家盧曼在對結(jié)構(gòu)功能主義的批判性評述基礎(chǔ)之上，提出了“一般系統(tǒng)論”。“一般系統(tǒng)論”關(guān)注社會系統(tǒng)與外部環(huán)境之間的關(guān)系，以及降低系統(tǒng)復(fù)雜性。復(fù)雜性是其理論的核心概念，復(fù)雜性是具體的，任何人都可以通過經(jīng)驗(yàn)直觀感知的;復(fù)雜性也是抽象的，它是世界關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的普遍概括，是事物演化創(chuàng)新的多種機(jī)制的綜合屬性和關(guān)系。［2］它與個(gè)人的心理系統(tǒng)、社會事件以及宏觀環(huán)境緊密相關(guān)，顯示了現(xiàn)代社會的層次化和異質(zhì)化。系統(tǒng)的復(fù)雜性使其在面對環(huán)境的影響時(shí)，會出現(xiàn)各種內(nèi)在的危機(jī)和各種不平衡現(xiàn)象，并產(chǎn)生一系列的運(yùn)作難題，使社會系統(tǒng)無法以其原來對付環(huán)境的原則進(jìn)行實(shí)際運(yùn)作。［3］盧曼認(rèn)為，社會系統(tǒng)是基于意義性溝通的自我指涉系統(tǒng)，系統(tǒng)與環(huán)境密切相關(guān)，所有系統(tǒng)都存在于多維的復(fù)雜環(huán)境之中，系統(tǒng)則可以按照自身固有的規(guī)律對環(huán)境中的復(fù)雜性和偶發(fā)事件進(jìn)行記錄和加工處理。［4］當(dāng)前，在利益與價(jià)值多元化的轉(zhuǎn)型時(shí)期，社會結(jié)構(gòu)日益復(fù)雜，各利益群體間的互信機(jī)制缺乏，很多突發(fā)性公共危機(jī)不斷出現(xiàn)。醫(yī)療系統(tǒng)作為與每個(gè)生存?zhèn)€體都密切相關(guān)的社會系統(tǒng)，它在內(nèi)部醫(yī)患關(guān)系層面與外部社會結(jié)構(gòu)層面也有著極端的復(fù)雜性。在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張、醫(yī)療事故頻繁發(fā)生和醫(yī)療糾紛不斷增多的處境下，醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患溝通成為醫(yī)務(wù)社會工作優(yōu)先介入的領(lǐng)域，改善醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的戰(zhàn)略重點(diǎn)和最佳介入策略。［5］

面對系統(tǒng)復(fù)雜性，盧曼的基本解決思路在于行動者通過相互溝通構(gòu)建新的系統(tǒng)，以降低復(fù)雜性。系統(tǒng)環(huán)境包括時(shí)間、物質(zhì)和符號三個(gè)維度，為了能夠在復(fù)雜的環(huán)境中存在，社會系統(tǒng)必須從這三個(gè)方面去降低環(huán)境復(fù)雜性。從時(shí)間維度來說，社會系統(tǒng)要形成吐故納新的規(guī)則，規(guī)范當(dāng)前和未來的行動;從空間維度來說，要形成由權(quán)威協(xié)調(diào)的勞動分工;從符號維度來說，要明確指導(dǎo)行動的各種規(guī)則。［6］溝通過程則是信息、信息傳遞、理解、接受或拒絕這些要素構(gòu)成的意義交換過程。溝通是降低系統(tǒng)復(fù)雜性的機(jī)制，這一機(jī)制主要是由自我反射性和自我主題化兩個(gè)要素構(gòu)成。溝通在運(yùn)用符號媒介時(shí)產(chǎn)生反射性，把行動過程作為行動自身的一個(gè)部分加以考察，這種自我反射性是促進(jìn)系統(tǒng)適應(yīng)環(huán)境復(fù)雜性的機(jī)制。同時(shí)，人們在運(yùn)用溝通媒介時(shí)，社會系統(tǒng)也能借助于“觀點(diǎn)”或“主題”而使自身及其與環(huán)境的關(guān)系概念化，這種自我主題化提供了處理環(huán)境的時(shí)間、物質(zhì)和符號三個(gè)方面的指南，從而降低復(fù)雜性。［4］210-214醫(yī)療系統(tǒng)復(fù)雜性的簡化也需要從盲目的行動轉(zhuǎn)向溝通機(jī)制的建立，構(gòu)建以溝通信任為主體的系統(tǒng)規(guī)則，使社會行動得以規(guī)范化。作為第三方的社會工作者，在根本利益上不會與其他行動者發(fā)生沖突，可以深入了解衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢與劣勢、困難與能力限制，以患者可接受的方式表達(dá)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的意見，提供服務(wù)信息及最適當(dāng)?shù)馁Y源與服務(wù)，也可以深入感受患者的需求和心理狀況，表達(dá)患者的合理訴求。醫(yī)務(wù)社會工作者通過在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)倡導(dǎo)符合公眾需求的服務(wù)態(tài)度和道德準(zhǔn)則，在系統(tǒng)外引導(dǎo)公眾對服務(wù)的合理消費(fèi)期望，在服務(wù)提供者與使用者之間建立起溝通的橋梁，傳遞有益的信息，可以緩和二者之間的張力，潤滑兩者的關(guān)系，構(gòu)建合理的、制度化的系統(tǒng)規(guī)則。［7］

三、本土醫(yī)務(wù)社工實(shí)踐的路徑

以“一般系統(tǒng)論”為理念指導(dǎo)，N區(qū)“醫(yī)路同行”項(xiàng)目設(shè)置了“聯(lián)動式”的系統(tǒng)協(xié)調(diào)機(jī)制，并通過科學(xué)的需求評估，準(zhǔn)確找到了醫(yī)患雙方的合理需求，確定了系統(tǒng)行動目標(biāo)。以此為基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)社會工作者設(shè)計(jì)并開展了專業(yè)的社會工作活動，有效協(xié)調(diào)了各方關(guān)系，將醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的個(gè)體化訴求與群體利益的表達(dá)統(tǒng)一起來，充分實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患雙方的和諧相處，為醫(yī)療系統(tǒng)的良性運(yùn)行提供了充足的發(fā)展動力。

(一)確立系統(tǒng)目標(biāo)，建立“聯(lián)動式”協(xié)調(diào)機(jī)制

系統(tǒng)目標(biāo)是任何一個(gè)社會系統(tǒng)正常運(yùn)作的基礎(chǔ)，只有確定了系統(tǒng)目標(biāo)，才能促使每一個(gè)行動者找到發(fā)展方向，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)功能的聚焦。系統(tǒng)目標(biāo)的確立需要根據(jù)外部環(huán)境和內(nèi)部行動者的規(guī)范、價(jià)值和觀念來確定。傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)中的各個(gè)行動者對醫(yī)患沖突的認(rèn)知不同，醫(yī)療系統(tǒng)承受的個(gè)人和環(huán)境壓力較大，無法形成統(tǒng)一的價(jià)值目標(biāo)體系。“一般系統(tǒng)論”強(qiáng)調(diào)社會系統(tǒng)在動態(tài)變化中主動調(diào)試和適應(yīng)的能力，要求我們在社會情境中，思考社會和個(gè)人因素的同時(shí)，也要觀察這些因素如何相互影響以至結(jié)合為一個(gè)整體。這可以促使醫(yī)務(wù)社會工作者在復(fù)雜的社會環(huán)境中，尋找適合的角色定位，協(xié)助各個(gè)行動者確立具有共通性的系統(tǒng)目標(biāo)。共同系統(tǒng)目標(biāo)包括價(jià)值的可認(rèn)同性與實(shí)踐的可操作性，醫(yī)務(wù)社會工作者可以在醫(yī)療系統(tǒng)中協(xié)助設(shè)置具有共通性的系統(tǒng)目標(biāo)，使各行動者在異質(zhì)中尋求統(tǒng)一，以此來修復(fù)破損的社會關(guān)系，將沖突轉(zhuǎn)變?yōu)楹献?，在系統(tǒng)分化中實(shí)現(xiàn)整合。

就N區(qū)而言，N區(qū)政府看到了醫(yī)療系統(tǒng)存在的問題，希望通過醫(yī)務(wù)社會工作者的介入緩解醫(yī)患沖突，做好社會治理工作，維持良好的社會秩序;衛(wèi)生局希望在自己的工作領(lǐng)域，借助醫(yī)務(wù)社工的力量提升整體管理水平;人民醫(yī)院則在充分認(rèn)識到醫(yī)務(wù)社工的價(jià)值之后，認(rèn)為這可以幫助緩和醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院做正面宣傳，提升工作業(yè)績和工作效率。在充分分析各行動者的個(gè)體目標(biāo)之后，醫(yī)務(wù)社會工作者可以運(yùn)用自身的專業(yè)知識，在協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系層面設(shè)置共通性的系統(tǒng)目標(biāo)，將每個(gè)行動者的“單元行動”轉(zhuǎn)向整體行動，并在醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)時(shí)，充分運(yùn)用“一般系統(tǒng)理論”，將系統(tǒng)理論與社工實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來，形成“聯(lián)動式”的醫(yī)務(wù)社工發(fā)展方式。

圖1 四方聯(lián)動機(jī)制

N區(qū)“醫(yī)路同行”項(xiàng)目是由關(guān)愛G城基金會、N區(qū)衛(wèi)計(jì)局、N區(qū)人民醫(yī)院以及Q社會工作機(jī)構(gòu)四方共同合作開啟的。關(guān)愛G城基金會負(fù)責(zé)經(jīng)費(fèi)支持，N區(qū)人民醫(yī)院則提供辦公場地、辦公器具等行政資助，四方共同建立服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，分別派出代表出席聯(lián)席會議，每季度召開一次。在這個(gè)過程中，前三方只負(fù)責(zé)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的撥付，服務(wù)場所、相關(guān)配套資源的落實(shí)以及項(xiàng)目成效的考核，而社工招聘、人員架構(gòu)安排以及服務(wù)的規(guī)劃提供則是由社工機(jī)構(gòu)自己安排和獨(dú)立運(yùn)行。在管理與運(yùn)行相分離的前提下，政府基金、衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社工組織四方搭建了“聯(lián)動式”協(xié)調(diào)機(jī)制，在共同系統(tǒng)目標(biāo)的指引下，各司其職，又不失溝通，為項(xiàng)目的順利開展提供了全方位的資源和政策支持，實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目合作機(jī)制的最優(yōu)化。

(二)明晰醫(yī)療系統(tǒng)復(fù)雜性，評估行動對象需求

盧曼認(rèn)為，社會系統(tǒng)的復(fù)雜性是由行動主體主觀旨意的不確定性、社會結(jié)構(gòu)的多層次性、異質(zhì)性以及由功能分化導(dǎo)致的復(fù)雜性組成的。［4］210-214醫(yī)務(wù)社會工作作為一項(xiàng)在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)實(shí)施的專業(yè)性社會服務(wù)工作，首先需要明晰醫(yī)療系統(tǒng)復(fù)雜性的表現(xiàn)和原因，唯有如此才能更有針對性地開展醫(yī)務(wù)社會工作。一方面，在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部，包括醫(yī)患雙方在內(nèi)的每個(gè)行動者的主觀旨意都具有隨意性、或然性、多樣性和不可預(yù)測性，這些特征隨著社會的進(jìn)化變得越來越極端。由于主觀旨意是個(gè)人行動和交往的基礎(chǔ)，由這些行動和交往構(gòu)成的醫(yī)療環(huán)境就顯得非常復(fù)雜。醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)每個(gè)行動者的觀點(diǎn)、立場、目標(biāo)、價(jià)值觀不同，選擇的行動情景不同，使得彼此之間的互動永遠(yuǎn)處于一種不確定的狀態(tài)?，F(xiàn)代化環(huán)境中患者的個(gè)性得以釋放，不同的個(gè)體或社會群體在看待疾病、劃定病人角色以及如何處理醫(yī)患關(guān)系方面都存在較大差異，而醫(yī)療資源的發(fā)展卻未能適應(yīng)多層次的醫(yī)療需求，患者需求與現(xiàn)實(shí)醫(yī)療發(fā)展水平之間的巨大差距，使得醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部產(chǎn)生巨大的信任危機(jī)，這成為醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。

另一方面，復(fù)雜性與現(xiàn)代社會的多層次性、異質(zhì)性是密切相關(guān)的。工業(yè)化和社會分工使生產(chǎn)和消費(fèi)得以大規(guī)模擴(kuò)大，人們受教育的機(jī)會增加、程度提高，人口和職業(yè)流動加大等結(jié)構(gòu)性變化使現(xiàn)代人的生活變得復(fù)雜。受社會結(jié)構(gòu)變遷的影響，中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)踐也面臨著前所未有的結(jié)構(gòu)性困境。衛(wèi)生改革策略的失效與醫(yī)療市場的畸形發(fā)展等制度化因素，國家對健康服務(wù)的定性不夠科學(xué)、政策不配套、補(bǔ)償機(jī)制不合理等體制性因素，成為醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)性緊張與制度化沖突的成因之一。［8］醫(yī)院是高度組織化和機(jī)構(gòu)化的集體，患者則是非組織化和非機(jī)構(gòu)化的個(gè)體，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)，社會輿論更多同情處于相對弱勢地位的患者，某些第三者媒介的不適當(dāng)介入也給醫(yī)患雙方乃至整個(gè)社會造成了不利影響。同時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者群體是高度同質(zhì)性群體，其主要資源和能力集中在醫(yī)療知識和技能上;患者群體是高度異質(zhì)性群體，其能力表現(xiàn)各具特色，資源形式多種多樣，在此基礎(chǔ)上形成了權(quán)威的多元化，繼而產(chǎn)生金錢、權(quán)力、武力等權(quán)威形式與醫(yī)療學(xué)術(shù)權(quán)威形式的抗衡。醫(yī)患雙方一旦發(fā)生糾紛與沖突，各自的能力與資源均可能卷入其中，具體性的、情境性的醫(yī)患沖突激起更多社會個(gè)體及其情感的卷入，加劇了沖突的強(qiáng)度與烈度。［7］

正是充分意識到了醫(yī)療系統(tǒng)的上述復(fù)雜性，N區(qū)“醫(yī)路同行”項(xiàng)目實(shí)施者才更加注重了解行動對象的內(nèi)在需求，以需求為導(dǎo)向搭建溝通機(jī)制，設(shè)置社工活動，降低醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜性。N區(qū)人民醫(yī)院社工部對N區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行了一個(gè)綜合需求的評估。社工部首先在全院范圍內(nèi)開展了需求評估調(diào)查，為服務(wù)計(jì)劃的制定提供參考和依據(jù)。通過三個(gè)月的系統(tǒng)需求評估調(diào)研發(fā)現(xiàn)，從病患、家屬、醫(yī)護(hù)人員三方收集到的數(shù)據(jù)都一致顯示“醫(yī)患溝通”是目前醫(yī)院最大的需求。其中，病患及其家屬需要醫(yī)患溝通方面的協(xié)助，醫(yī)護(hù)人員亦期望得到醫(yī)患溝通技巧的相關(guān)培訓(xùn)。社工部也總結(jié)了導(dǎo)致醫(yī)患溝通障礙的因素，包括疾病治療及康復(fù)等相關(guān)信息了解不足、情緒及心理壓力、陪伴支持缺乏、經(jīng)濟(jì)壓力、溝通技巧不足等方面。針對以上調(diào)查結(jié)果，社工部在征求了各方建議的基礎(chǔ)上，聯(lián)合整個(gè)項(xiàng)目部設(shè)定了“改善醫(yī)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧”的核心目標(biāo)，力求為病患、家屬及醫(yī)護(hù)人員提供信息、經(jīng)濟(jì)、陪伴及心理等多層面的系統(tǒng)性支持。

(三)開展專業(yè)社工活動，拓展系統(tǒng)服務(wù)空間

在前期需求評估和調(diào)查實(shí)踐的基礎(chǔ)之上，N區(qū)人民醫(yī)院的社會工作者制定了系統(tǒng)的服務(wù)計(jì)劃，包含服務(wù)設(shè)計(jì)框架，不同層面的服務(wù)需求及介入策略，具體服務(wù)項(xiàng)目及其指標(biāo)和評估方法，以及相對應(yīng)的財(cái)務(wù)預(yù)算和人員架構(gòu)。社工服務(wù)首先從醫(yī)護(hù)人員和病患各自的微觀系統(tǒng)介入，針對醫(yī)護(hù)人員、病患、家屬、社區(qū)居民等四個(gè)群體，在門診部、住院部、社區(qū)等三個(gè)場域，設(shè)計(jì)健康咨詢、經(jīng)濟(jì)支援、心理輔導(dǎo)、人際支持等四個(gè)層面的服務(wù)，策劃實(shí)施了六個(gè)子項(xiàng)目，并進(jìn)行了模式化探索?！搬t(yī)路凡星”義工發(fā)展計(jì)劃，以義工團(tuán)隊(duì)凝聚力建設(shè)和服務(wù)自主運(yùn)作為中心，拓展了醫(yī)院的社會支持網(wǎng)絡(luò);“粉紅之家”通過與醫(yī)院各乳癌相關(guān)科室建立良好的溝通轉(zhuǎn)介機(jī)制，共同為乳癌病人提供了個(gè)案輔導(dǎo)、同路人病友義工、治療性小組、開放式聚會等社會支持，促進(jìn)了乳癌患者身、心、靈的全面康復(fù);“德藝雙馨”為醫(yī)護(hù)人員提供義工助理，開展溝通技巧培訓(xùn)，組織文娛活動，分享娛樂資訊，有效緩解了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力;“童心有依”則以白血病等特殊病患兒為重點(diǎn)服務(wù)對象，通過個(gè)案管理、親子活動、家長學(xué)堂、康樂空間等服務(wù)形式，豐富了兒童及家長的住院生活，活躍了科室氣氛，促進(jìn)了醫(yī)患共融，減少了醫(yī)患糾紛;“怡養(yǎng)共助”個(gè)案關(guān)懷計(jì)劃，是針對患有嚴(yán)重疾病的特殊患者展開的，通過對科室轉(zhuǎn)介的具有精神障礙、危重病情、嚴(yán)重情緒困擾以及特困家庭等情況的個(gè)案進(jìn)行評估和介入，以一對一個(gè)案輔導(dǎo)的方式回應(yīng)病患的個(gè)體化需求;“醫(yī)行社區(qū)”側(cè)重向社區(qū)擴(kuò)展服務(wù)范圍，聯(lián)結(jié)醫(yī)院醫(yī)護(hù)資源和社區(qū)中的健康需求，搭建了“醫(yī)護(hù)+社工+社區(qū)”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。N區(qū)的社工服務(wù)項(xiàng)目在一年多的試運(yùn)行期間，社會工作者累計(jì)直接服務(wù)病患就有5 000多人，通過義工服務(wù)病患超過5萬人［9］，取得了良好的服務(wù)成效。

N區(qū)的“醫(yī)路同行”項(xiàng)目，在社會工作專業(yè)理念和個(gè)案、團(tuán)體、社區(qū)等專業(yè)工作方法的指導(dǎo)下，通過整合各方資源，開展了一系列專業(yè)活動，為醫(yī)患雙方提供了信息支持、人際支持、心理支持以及經(jīng)濟(jì)支持四方面的支持，產(chǎn)生了良好的社會效果。除此之外，醫(yī)患雙方所處的醫(yī)療保障體系、社會輿論等宏觀系統(tǒng)也在影響著醫(yī)患關(guān)系。N區(qū)人民醫(yī)院的社工服務(wù)也力求通過開拓性的項(xiàng)目探索和積極的服務(wù)成效宣傳等方式觸發(fā)宏觀系統(tǒng)的改善，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系創(chuàng)造了寬松的社會環(huán)境，進(jìn)一步修正和改善了各系統(tǒng)之間的互動關(guān)系，有效降低了醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜性。

四、本土醫(yī)務(wù)社工實(shí)踐的反思

醫(yī)務(wù)社會工作本質(zhì)上是社會福利體系的延伸，它可以為醫(yī)療系統(tǒng)提供相應(yīng)的社會支持與服務(wù)，在面對醫(yī)患糾紛等醫(yī)療危機(jī)時(shí)，可以為醫(yī)患雙方提供專業(yè)的物質(zhì)和精神幫助，使整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制得以暢通。N區(qū)的“醫(yī)路同行”社會工作服務(wù)項(xiàng)目是在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)，由政府基金、衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社工組織四方合作搭建的本土型醫(yī)務(wù)社工發(fā)展模式。這種多元合作的聯(lián)動型發(fā)展模式，既可以幫助醫(yī)院樹立良好的社會形象，提高醫(yī)療單位的社會聲譽(yù)和競爭力，也可以改變醫(yī)患雙方陳舊的醫(yī)學(xué)理念，塑造現(xiàn)代化的醫(yī)療文化環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)社會和諧穩(wěn)定。但是，任何一個(gè)系統(tǒng)的介入，都會產(chǎn)生新的系統(tǒng)復(fù)雜性，這種復(fù)雜性需要各個(gè)行動者在互動溝通之中不斷調(diào)適與整合，以實(shí)現(xiàn)服務(wù)功能的最大化。

(一)本土醫(yī)務(wù)社工實(shí)踐的發(fā)展成效

經(jīng)過幾年的實(shí)踐探索，N區(qū)的醫(yī)務(wù)社工服務(wù)項(xiàng)目的年服務(wù)量已達(dá)到15萬人次，［10］在各項(xiàng)反饋評估中滿意度均達(dá)98%以上［11］，包括病患人員、醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)居民在內(nèi)的各類服務(wù)對象，都在這一服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)享受到了相應(yīng)的服務(wù)，提升了自身應(yīng)對各種風(fēng)險(xiǎn)的能力。從服務(wù)人次、活動開展次數(shù)、服務(wù)對象滿意度等數(shù)據(jù)來看，各個(gè)子項(xiàng)目的執(zhí)行過程較為順利，服務(wù)效果基本滿足了各方的合理需求。目前，這一項(xiàng)目已經(jīng)從N區(qū)人民醫(yī)院拓展到了其他鎮(zhèn)街的五家醫(yī)院，服務(wù)范圍進(jìn)一步拓寬，開始更多地面向基層醫(yī)院。N區(qū)人民醫(yī)院還于2014年掛牌成立了“健康促進(jìn)中心”，為醫(yī)務(wù)社工提供了更寬廣的服務(wù)空間，不斷改善著服務(wù)模式。對醫(yī)院而言，包括N區(qū)人民醫(yī)院在內(nèi)的六家醫(yī)院的服務(wù)滿意度都有了明顯提升，項(xiàng)目得到了醫(yī)院內(nèi)相關(guān)科室員工的好評。“醫(yī)院不僅僅要恢復(fù)患者的身體機(jī)能，還要關(guān)注患者的心理和社會需求。醫(yī)務(wù)社工和醫(yī)護(hù)人員的互補(bǔ)，促進(jìn)了醫(yī)患和諧?！保?0］對醫(yī)院工作人員而言，醫(yī)務(wù)社工的介入舒緩了他們的緊張情緒，調(diào)和了他們與病患的關(guān)系，促進(jìn)了醫(yī)患和諧?！搬t(yī)務(wù)社工的中立立場，既能協(xié)助做好病患的解釋疏導(dǎo)工作，也使我們有了傾訴的對象，有了舒緩不良情緒的渠道?！保?2］同時(shí)，“醫(yī)路同行”項(xiàng)目實(shí)施之后，病患的心理壓力也得以有效理順，醫(yī)務(wù)社會工作者細(xì)致的服務(wù)讓醫(yī)患關(guān)系得到了有效改善，而經(jīng)常舉辦的醫(yī)務(wù)活動則活躍了就醫(yī)環(huán)境，讓病患舒心?！拔矣X得社工、義工都好細(xì)心，好耐心，方便了我們，N區(qū)人民醫(yī)院的服務(wù)真的做得很細(xì)致。”［13］對N區(qū)整體的社會治理而言，醫(yī)務(wù)社會工作倡導(dǎo)的“預(yù)防勝于救助，發(fā)展勝于治療”的理念，可以深入到各類行動對象之中，掌握他們的需求并進(jìn)行政策倡導(dǎo)與行動支持，其科學(xué)的方法，使其有能力和空間積極參與到社會治理之中，并從理念源頭與事件本身出發(fā)促進(jìn)社會的良性運(yùn)行與協(xié)調(diào)發(fā)展。“通過兩年時(shí)間的實(shí)踐，N區(qū)醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)揮了積極作用，增強(qiáng)了醫(yī)患溝通，促進(jìn)了醫(yī)患和諧，成為提高醫(yī)院滿意度的重要抓手;此外，還搭建了將醫(yī)療服務(wù)引入社區(qū)的橋梁，在患者自助和鏈接社會資源方面起到促進(jìn)作用?！保?0］N區(qū)醫(yī)務(wù)社工項(xiàng)目豐富了我國醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)類型，為醫(yī)療單位開創(chuàng)了新的服務(wù)方向。此項(xiàng)目作為針對醫(yī)患關(guān)系、患者病理之外的綜合性社會支援服務(wù)項(xiàng)目，探索建立起了醫(yī)護(hù)關(guān)懷小組、患者互助會等本地醫(yī)療服務(wù)互助群體，獲得了醫(yī)護(hù)人員及患者的好評，拓展了服務(wù)空間，為病患和社區(qū)居民帶來了特別的幫助和關(guān)愛，緩和了醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)了N區(qū)社會治理理念的更新。

(二)本土醫(yī)務(wù)社工實(shí)踐的發(fā)展瓶頸

雖然N區(qū)的醫(yī)務(wù)社工項(xiàng)目取得了一定的成效，但醫(yī)務(wù)社會工作作為一種“外在和侵入性”的力量，在與醫(yī)療系統(tǒng)的融入方面依然存在著很多矛盾。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對自主權(quán)的追求與政府部門對工作效率的重視，會使二者在合作中產(chǎn)生溝通障礙。在一些具體活動的設(shè)計(jì)和效果評估上，社工機(jī)構(gòu)堅(jiān)持用自己的一套服務(wù)體系，往往是把其當(dāng)成一個(gè)課題，更注重個(gè)案的輔導(dǎo)和個(gè)體長期深入的效果;而政府方面則希望服務(wù)覆蓋到更廣泛的人群，達(dá)到一定的社會性效果。在這個(gè)問題上，N區(qū)衛(wèi)生局、項(xiàng)目基金會、人民醫(yī)院三方和社工組織之間存在一些不同的見解，不利于項(xiàng)目的有效開展。另一方面，政府提供的項(xiàng)目資金還不夠用來承擔(dān)更豐富的服務(wù)內(nèi)容，社工人員以及服務(wù)配套資金不夠充裕。在項(xiàng)目實(shí)施過程中，項(xiàng)目的運(yùn)作經(jīng)費(fèi)不足依然是個(gè)很大的瓶頸。而且，這個(gè)項(xiàng)目的服務(wù)合約期較短，延續(xù)或終止服務(wù)都是在幾方的摸索中前進(jìn)的，也未有公共財(cái)政制度保證購買服務(wù)的資金，這對醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的持續(xù)發(fā)展、員工的穩(wěn)定性往往會造成一些不利的影響。同時(shí)，當(dāng)前服務(wù)項(xiàng)目的工作人員較少，相關(guān)配套的軟件和硬件條件難以跟上醫(yī)患的需求和期待，這也不利于項(xiàng)目的有效開展。

(三)本土醫(yī)務(wù)社工實(shí)踐的發(fā)展方向

事實(shí)上，N區(qū)本土醫(yī)務(wù)社工發(fā)展面臨的問題，也是中國很多地方的醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展正在經(jīng)歷或者即將經(jīng)歷的問題。針對這些情況，一方面，要建立相關(guān)制度體系，完善政府購買服務(wù)，加大資金和政策支持。醫(yī)務(wù)社會工作的推廣主要依賴于制度推行，政府相關(guān)部門必須加強(qiáng)對其的認(rèn)同程度，健全社會工作機(jī)制。［14］政府需要出臺一套系統(tǒng)化、規(guī)范化的管理與資金配置辦法，要建立合理化的政府采購制度，包括招投標(biāo)制度、監(jiān)管制度與評估制度，使社工機(jī)構(gòu)可以憑資質(zhì)和能力申辦各項(xiàng)社會服務(wù)，并在政府的規(guī)范和社會的監(jiān)督下相對獨(dú)立地開展業(yè)務(wù)。在監(jiān)管與評估方面，可以將項(xiàng)目基金會人員，專業(yè)的社工成員，衛(wèi)生局和醫(yī)院員工聯(lián)合起來，協(xié)商摸索一套本土化的監(jiān)管評估體系，為未來工作的開展積累經(jīng)驗(yàn)，奠定基礎(chǔ)。另一方面，為了避免新系統(tǒng)架構(gòu)產(chǎn)生新的復(fù)雜性，還要加強(qiáng)社工系統(tǒng)內(nèi)部的自律。［15］要完善社工機(jī)構(gòu)自身組織建設(shè)，提升社工服務(wù)水平，拓展社工服務(wù)范圍。醫(yī)療社工機(jī)構(gòu)應(yīng)該更好地鞏固院內(nèi)服務(wù)和拓展院外資源、搭建聯(lián)動機(jī)制，雙管齊下開展服務(wù)。在聯(lián)結(jié)社會資源方面，要廣泛聯(lián)結(jié)慈善團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)人等社會資源，并針對某些特殊病患的需求，搭建與工青婦、殘聯(lián)等政府職能部門的聯(lián)動機(jī)制，爭取更多的社會資源，協(xié)助醫(yī)療系統(tǒng)社會治理職能的發(fā)揮。

總之，N區(qū)的醫(yī)務(wù)社工服務(wù)項(xiàng)目雖然面臨著一些發(fā)展困境，但從現(xiàn)實(shí)效果來看，仍是一項(xiàng)較為成熟的、有推廣價(jià)值的社工服務(wù)模式。中國的醫(yī)務(wù)社會工作只有在與其他行動者的逐步融入中得到認(rèn)同，使醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部工作者在實(shí)踐中了解社工的“全人正常化”的服務(wù)理念、手法及功效，建立跨專業(yè)間的合作基礎(chǔ)及模式，［16］并針對每個(gè)地區(qū)，每個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的不同系統(tǒng)環(huán)境，設(shè)置具有針對性的社工服務(wù)活動，才能夠發(fā)揮最積極的作用，促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的社工服務(wù)體系建設(shè)，推動中國本土社會工作事業(yè)的發(fā)展。

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［4］文軍．西方社會學(xué)理論:經(jīng)典傳統(tǒng)與當(dāng)代轉(zhuǎn)向［M］．上海:上海人民出版社，2007．

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［10］“醫(yī)家親十大細(xì)節(jié)服務(wù)”邀您提建議［N］．珠江時(shí)報(bào)，2014-04-11．

［11］“醫(yī)路同行”醫(yī)務(wù)社工服務(wù)項(xiàng)目［EB/OL］．(2013-05-30)．http://www．nanhaitoday．com/html/special/2013/0530/61．html．

［12］醫(yī)院引入社工，服務(wù)更加貼心［EB/OL］．［2011-10-14］．http://www．nhrmyy．cn/Item/2865．a(chǎn)spx．

［13］愿做啟明星，為醫(yī)患帶去關(guān)懷與溫暖［N］．珠江時(shí)報(bào)，2014-05-29．

［14］姜華．建立健全中國本土醫(yī)務(wù)社會工作機(jī)制:基于社會生態(tài)系統(tǒng)理論視角［J］．人民論壇，2014(19):149—151．

［15］秦明瑞．復(fù)雜性與社會系統(tǒng):盧曼思想研究［J］．系統(tǒng)辯證學(xué)學(xué)報(bào)，2003(1):19—25．

［16］吳惠貞．本土醫(yī)務(wù)社工怎樣融入醫(yī)院系統(tǒng)［J］．中國社會工作，2010(10):18—19．