鄧秀娟　柏正平　胡學(xué)軍等

摘要：目的觀察并探討自擬“舒郁化痰湯”對(duì)COPD合并抑郁患者血清炎癥細(xì)胞因子水平及生活質(zhì)量（CAT評(píng)分）的影響。方法選擇2013年6月—2014年12月本院呼吸科病房的96例COPD伴抑郁患者，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用舒郁化痰湯治療，而對(duì)照組僅給予常規(guī)西藥治療。治療前后均采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清IL-6 及TNF-α水平及采用調(diào)查問卷法獲取CAT評(píng)分。結(jié)果兩組治療前IL-6、TNF-α水平及CAT評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后觀察組IL-6、TNF-α水平及CAT評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總療效為89.5%，對(duì)照組總療效為77.1%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論自擬舒郁化痰湯聯(lián)合西藥治療能明顯降低COPD伴抑郁患者的血清炎癥細(xì)胞因子水平，緩解炎癥反應(yīng)，改善生活質(zhì)量，提高臨床療效。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺??；舒郁化痰湯；白介素-6；腫瘤壞死因子-α；CAT評(píng)分

中圖分類號(hào)：R256.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2015）06-0028-04

【Abstract】Objective： To observe and study the effect of self-made decoction for alleviating depression and reducing phlegm on the serum inflammatory cytokine level and the CAT scores of COPD patients with depression. Methods： 96 COPD inpatients from June 2013 to December 2014 in our hospital were randomly divided into an observation group and a control group. The observation group was treated with self-made decoction for alleviating depression and reducing phlegm besides conventional western medicine while the control group was only treated with conventional western medicine. Before and after the treatment， serum IL-6 and TNF-α level were determined by ELISA and CAT scores were obtained by a questionnaire. Results： Before the treatment， the difference of the IL-6， TNF-α level and CAT scores of the two groups was not statistically significant， but after the treatment， the IL-6， TNF-α levels and CAT scores of the observation group were significantly lower than those of the control group. In the comparison of the two groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 89.5% while that of the control group was 77.1%； the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The self-made decoction for alleviating depression and reducing phlegm combined with western medicine can significantly reduce the serum inflammatory cytokine level and the CAT scores of COPD patients with depression， relieve inflammation， improve the quality of life of the patients and increase clinical outcomes.

【Key words】chronic obstructive pulmonary， decoction for alleviating depression and reducing phlegm， serum cytokine

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種患病人數(shù)多、病死率高的呼吸系統(tǒng)疾病，以進(jìn)行性不完全可逆的氣流受限為特征，主要累及肺臟，也可引起肺外（或稱全身）的不良反應(yīng)。據(jù)預(yù)測(cè)2020年COPD引起的病死率將位居世界第三位[1]，且其將為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第四位[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)COPD肺外效應(yīng)可加重部分COPD患者的嚴(yán)重程度，抑郁即是其中之一。國外研究發(fā)現(xiàn)COPD合并抑郁的發(fā)病率高達(dá)50%[3]。COPD患者在急性期和緩解期都普遍存在抑郁情緒。抑郁降低機(jī)體的免疫功能，增加機(jī)體對(duì)于疾病的易感性，增加 COPD 急性加重及住院次數(shù)，造成 FEV1 大幅度下降，抑郁與 COPD 交互作用，可促進(jìn) COPD 癥狀的反復(fù)發(fā)作或惡化[4]，有必要重點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)。COPD根據(jù)臨床表現(xiàn)多屬于中醫(yī)“咳喘”“肺脹”“喘證”等范疇，病位主要在肺；抑郁根據(jù)臨床表現(xiàn)多屬于中醫(yī)“郁病”“郁證”等范疇，病位主要在肝。近來關(guān)于COPD合并癥的研究有諸多報(bào)道，本文主要以“肝肺同治”理論為指導(dǎo)擬“舒郁化痰湯”，觀察其對(duì)COPD合并抑郁患者血清炎癥細(xì)胞因子水平及生活質(zhì)量（CAT評(píng)分）的影響，以期待提高臨床療效。

1資料與方法

1.1臨床資料96例COPD伴抑郁患者均來自2013年6月—2015年1月本院呼吸科病房，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013修訂版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]及中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）[6]。同時(shí)排除以下疾?。孩俸喜⑿难堋⒏?、腎、造血系統(tǒng)疾病及其他嚴(yán)重軀體疾??；②腫瘤、矽肺、結(jié)核等因素引起的慢性喘咳患者；③排除有精神障礙家族史④無酒精或其他活性物質(zhì)濫用史患者。全部患者按隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組及對(duì)照組各48例。觀察組男28例，女20例，年齡51～75 歲，平均（57.8±10.8）歲，對(duì)照組男29例，女19例，年齡52～77歲，平均（58.4±11.4）歲，兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法觀察組及對(duì)照組均接受西醫(yī)“指南”中提及的常規(guī)藥物治療（西醫(yī)常規(guī)治療，包括戒煙、氧療、身體鍛煉、口服茶堿制劑及沐舒坦、吸入長效β受體激動(dòng)劑、吸入性激素等），二組均不服用任何精神類藥物。對(duì)照組僅接受西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加服中藥湯劑“舒郁化痰湯”，該方根據(jù)明代《攝生眾妙方》“解郁化痰丸”化裁，具體方劑如下：香附15 g，合歡皮30 g，郁金10 g，青黛6 g，橘紅10 g，桔梗15 g，海粉（另研）15 g，瓜蔞仁15 g，連翹10 g，天竺黃15 g。水煎，日1劑，分2次服用，療程1個(gè)月，出院后每周電話隨訪。

1.3觀察指標(biāo)所有入選患者治療前后均于上午抽取空腹肘靜脈血，標(biāo)本在自然狀態(tài)下放置10-30 min后，予以離心處理（3000 rpm，10 min），取上清液置于-80℃ 低溫冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清IL-6 及TNF-α，ELISA 試劑盒均為武漢華美工程有限公司產(chǎn)品。檢測(cè)由專業(yè)實(shí)驗(yàn)室人員嚴(yán)格按試劑盒內(nèi)的說明書對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。并同時(shí)采用COPD評(píng)估測(cè)試問卷（CAT評(píng)分）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，該問卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、喘愁、活動(dòng)、外出、睡眠及精力8個(gè)問題，入院當(dāng)天患者根據(jù)自身情況獨(dú)立完成，由觀察者檢查后當(dāng)場(chǎng)收回。CAT得分0～10分為COPD“輕微影響”，11～20分者為“中等影響”，21～30分者為“嚴(yán)重影響”，31～40分者為“非常嚴(yán)重影響”。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》將咳嗽、咯痰、氣促、胸悶等癥狀體征進(jìn)行分級(jí)并量化評(píng)分，按嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重，分別對(duì)應(yīng)計(jì)分（0，3，6，9分）。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥ 70%；有效：臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥ 30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析與處理。計(jì)量資料組間比較配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者治療前后細(xì)胞因子水平比較2組治療前IL-6 及TNF-α水平相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后IL-6 及TNF-α水平均較治療前下降（P<0.05），且治療后觀察組IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，2組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療前后COPD評(píng)估測(cè)試問卷（CAT）評(píng)分比較兩組治療前CAT評(píng)分均在31～40分之間，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生非常嚴(yán)重影響，二者相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組CAT得分雖均介于20-30分之間，均較治療前下降（P<0.05）。且治療后觀察組CAT評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明COPD伴抑郁對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生“嚴(yán)重-非常嚴(yán)重影響”。見表2。

5討論

COPD證屬中醫(yī)“咳喘”“肺脹”等范疇，病位主要在肺，抑郁證屬中醫(yī)“郁病”“郁證”等范疇，病位主要在肝。《素問·咳論篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”“肝升于左，肺降于右”。肝升肺降協(xié)調(diào)是全身氣機(jī)調(diào)暢的重要環(huán)節(jié)，且肝肺有經(jīng)絡(luò)相連，“其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注于肺”；五行中肺在志為憂，肺主憂傷，肺氣不斷消散，導(dǎo)致情志失常，則表現(xiàn)為“憂”的過度，情志抑郁，而憂傷過度又加重氣的消散耗損，形成惡性循環(huán)?！兜は姆āた人浴份d：“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血，宜養(yǎng)血以流動(dòng)乎氣，降火疏肝以清痰?！敝斓は獜?qiáng)調(diào)治肺脹宜“流動(dòng)乎氣”、“疏肝”，故對(duì)于COPD伴抑郁這種典型的肺郁病證，治以肝肺同治為要?，F(xiàn)代醫(yī)家已對(duì)COPD合并癥的治療有一定關(guān)注，有報(bào)道邵長榮運(yùn)用柴胡清肺飲從肝論證久咳[7]療效甚佳；陳偉云[8]用柴胡疏肝散疏肝解郁，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂，達(dá)到解除支氣管痙攣的目的。現(xiàn)代研究亦證明，調(diào)理肝經(jīng)方藥多有鎮(zhèn)靜催眠、改善代謝、增強(qiáng)神經(jīng)調(diào)節(jié)功能、改善血液循環(huán)等功能，可從多方面發(fā)揮作用，達(dá)到協(xié)助治療COPD目的。

舒郁化痰湯是從“肺主憂傷，肝肺相關(guān)”立論化裁，根據(jù)明朝《攝生眾妙方》“解郁化痰丸”加減，藥物如下：香附、合歡皮、郁金、青黛、橘紅、桔梗、海粉（另研）、瓜蔞仁、連翹、天竺黃。方中香附理氣解郁，郁金活血解郁疏肝；合歡皮解郁寧心，連翹散頑痰之結(jié)，合青黛清熱疏肝；橘紅，燥濕消痰利氣，《藥品化義》云：“治痰須理氣，氣利痰自愈，故用入肺脾，主一切痰病，功居諸痰藥之上”；桔梗開宣肺氣；海粉清熱養(yǎng)陰消痰；天竺黃清熱豁痰，瓜蔞仁化痰止咳，平喘通便，使大腸通肺可宣。全方具有化痰清熱、舒郁疏肝之功效。

既往研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者氣道中存在大量炎性細(xì)胞，與COPD 發(fā)病有關(guān)的主要細(xì)胞因子是IL-6、IL-1、TNF-α[9]，AECOPD患者血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-8等水平升高[10]，這些細(xì)胞因子的變化使COPD的炎癥反應(yīng)進(jìn)一步放大，導(dǎo)致肺外效應(yīng)的產(chǎn)生。研究認(rèn)為細(xì)胞因子及急性期反應(yīng)蛋白在COPD 患者抑郁情緒的發(fā)病機(jī)理中起著重要作用，且CCOPD抑郁癥患者血清IL-6、IL-1、TNF-α水平升高，與抑郁癥的嚴(yán)重程度相關(guān)[9]。此外，COPD患者長期慢性應(yīng)激亦引起大鼠海馬皮質(zhì)酮明顯升高，使海馬BDNF表達(dá)明顯減少，導(dǎo)致抑郁發(fā)生[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組臨床療效比較觀察組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），未見明顯不良反應(yīng)；兩組治療前IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組治療后IL-6、TNF-α水平均較治療前下降，且治療后觀察組IL-6、TNF-α水平下降幅度更大（P<0.05），同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)治療前CAT評(píng)分均在31～40分之間，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生非常嚴(yán)重影響（P>0.05）；治療后兩組CAT得分雖均介于20-30分之間，均較治療前下降（P<0.05）。且治療后觀察組CAT評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），這與文獻(xiàn)報(bào)道一致，治療后觀察組CAT評(píng)分僅介于“中等影響與嚴(yán)重影響”之間，而對(duì)照組CAT評(píng)分介于“非常嚴(yán)重影響”與嚴(yán)重影響”之間，說明治療后觀察組對(duì)生活質(zhì)量的影響程度更低。綜上所述，舒郁化痰湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性阻塞性肺疾病伴抑郁臨床療效安全可靠，能更好地降低患者血清細(xì)胞因子水平，改善炎癥反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量，提高臨床療效，值得臨床推廣。因本次研究樣本量不多，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步論證。

參考文獻(xiàn)：

[1]PauwelsRA，BuistAS，Calverley PM，et a.l Global strategy for thediagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD）Workshop summary.Am J RespirCritCareMed，2001，163：1256-1276.

[2]孫大友，謝家政.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺康復(fù)治療的新進(jìn)展[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2011，4（1）：43-45.

[3]KunikM，AzzamP，SouchekJ，et al.A Practical screening tool for anxiety and depression in Patients with chronic breathing disorders[J].Psyehosomaties 2007，48：16-21.

[4]Quint JK，Baghai-Ravary R，Donaldson GC.Relationship between de-pression and exacerbations in COPD[J].Eur Pespir J，2008，32（1）：53-60.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：1-10.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）[M].3 版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：35-48.

[7]張惠勇，郭曉燕.柴胡清肺飲治治療慢性支氣管炎遷延期臨床療效觀察[J].吉林中醫(yī)藥雜志，2011，31（3）：223-224.

[8]陳偉云.柴胡疏肝散治療慢性阻塞性肺疾病加重期焦慮抑郁癥[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（8）：20-21.

[9]閆芳，焦克崗，郗慧.血清細(xì)胞因子及急性期反應(yīng)蛋白與COPD 患者抑郁情緒的相關(guān)分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（10）：1514-1516.

[10]Morrison DE，F(xiàn)oss DL，Murtaugh MP.Inter Leukin-gene therpymediated amelioration of bacter pneumonia[J].Infect Immun，2000，68（8）：4752.

[11]馬學(xué)平，安書成.慢性應(yīng)激性抑郁發(fā)生海馬糖皮質(zhì)激素對(duì)BDNF的影響[J].陜西師范大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，41（6）：56-61.

（收稿日期：2015-04-01）