武文艷，王俊怡，徐小靜

(北京華信醫(yī)院、清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京100016)

早產(chǎn)兒、小于胎齡兒體質(zhì)量追趕生長及其與IGF-1的相關(guān)性

武文艷，王俊怡，徐小靜

(北京華信醫(yī)院、清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京100016)

目的 探討早產(chǎn)兒和小于胎齡兒(SGA)體質(zhì)量追趕生長的規(guī)律及其與IGF-1的相關(guān)性。方法 選擇早產(chǎn)SGA 13例、早產(chǎn)適于胎齡兒(AGA)80例、足月SGA 23例、足月AGA 177例，記錄各組體質(zhì)量，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差單位(SDS)和SDS的變化值(ΔSDS)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 ①足月SGA 42 d時(shí)體質(zhì)量的ΔSDS值>0，提示其出生后即出現(xiàn)體質(zhì)量追趕生長。9個(gè)月時(shí)體質(zhì)量與足月AGA無顯著差異(P>0.05)，提示已達(dá)到完全追趕生長。②早產(chǎn)AGA生后42 d時(shí)體質(zhì)量SDS值降至最低，其后體質(zhì)量SDS值出現(xiàn)緩慢上升，3月齡時(shí)體質(zhì)量ΔSDS值>0，提示42 d前存在持續(xù)宮外發(fā)育遲緩，42 d后出現(xiàn)體質(zhì)量追趕生長。③早產(chǎn)SGA的體質(zhì)量追趕生長出現(xiàn)最晚，生后SDS值在3月齡時(shí)降至最低，此后開始上升，到6月齡時(shí)體質(zhì)量的ΔSDS值>0，提示其宮外發(fā)育遲緩持續(xù)至3月齡，3月齡后出現(xiàn)體質(zhì)量追趕生長，18月時(shí)體質(zhì)量仍與足月AGA存在顯著差異，提示尚未達(dá)到體質(zhì)量完全追趕生長。④早產(chǎn)和SGA的IGF-1 3月齡時(shí)均出現(xiàn)顯著上升，與其體質(zhì)量追趕生長趨勢相吻合。結(jié)論 早產(chǎn)兒均存在宮外發(fā)育遲緩現(xiàn)象，體質(zhì)量追趕生長開始的時(shí)間依次為足月SGA、早產(chǎn)AGA、早產(chǎn)SGA。1歲時(shí)足月SGA和早產(chǎn)兒AGA體質(zhì)量基本達(dá)到完全追趕生長；IGF-1水平變化與追趕生長的趨勢一致。

早產(chǎn)兒；小于胎齡兒；體質(zhì)量追趕生長；胰島素樣生長因子-1

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒、小于胎齡兒(SGA)的存活率明顯提高，但存活的早產(chǎn)兒中約一半有近、遠(yuǎn)期合并癥和后遺癥[1]。SGA成年后矮小的發(fā)生率是適于胎齡兒(AGA)的5～7倍[2]，SGA出現(xiàn)智力或認(rèn)知方面的障礙，以及成年后代謝綜合征的發(fā)生率均顯著高于AGA。早產(chǎn)兒和SGA的生長發(fā)育與正常足月兒存在不同的規(guī)律。為了解早產(chǎn)兒和SGA體質(zhì)量追趕生長的趨勢及其與IGF-1的相關(guān)性，本研究對116例早產(chǎn)兒和SGA的體質(zhì)量追趕生長情況進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年9月～2013年1月在我院出生并門診隨訪的兒童293例，男146例、女147例。入選標(biāo)準(zhǔn)：從出生到18個(gè)月在兒保門診做過3～6次隨訪，且在18月齡內(nèi)做過2～4次IGF-1檢查的早產(chǎn)兒、足月小樣兒和足月AGA。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天體表畸形、可能的先天性染色體疾病、先天性代謝疾病、先天性胃腸道畸形及嚴(yán)重胃食管反流、壞死性小腸結(jié)腸炎，青紫型心臟病及嚴(yán)重先天性心臟病、隨訪期間出現(xiàn)重大疾病需手術(shù)治療或其他嚴(yán)重疾病影響正常生長發(fā)育者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 出生孕周<37周者為早產(chǎn)兒，≥37周者為足月兒。依據(jù)中國15城市不同胎齡新生兒出生體質(zhì)量正常值表(1986-1987)[3]，將出生體質(zhì)量位于同胎齡第10～90百分位者定為AGA，出生體質(zhì)量小于同胎齡第10百分位者定為SGA，出生體質(zhì)量大于同胎齡第90百分位者的大于胎齡兒未納入研究范圍。將新生兒分為四組：早產(chǎn)SGA組13例，孕周32+5周，出生體質(zhì)量(1 590±0.30)g；早產(chǎn)AGA組80例，孕周33+4周，出生體質(zhì)量(2 208±0.51)g；足月SGA組23例孕周38+3周，出生體質(zhì)量(2 419±0.32)g；足月AGA組177例，孕周39+1周，出生體質(zhì)量(3 390±0.36)g。

2 結(jié)果

2.1 各組生后不同時(shí)期體質(zhì)量增長情況 見表1。

表1 各組生后不同時(shí)期體質(zhì)量增長情況±s)

注：與足月AGA組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.2 各組生后不同時(shí)間血清IGF-1水平比較 見表2。

表2 各組生后不同時(shí)間血清IGF-1水平比較±s)

注：與足月AGA組比較，*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

本研究顯示，早產(chǎn)兒、SGA體質(zhì)量在生后18個(gè)月內(nèi)均有追趕生長。足月SGA體質(zhì)量的ΔSDS值42 d時(shí)即為正值，表明足月SGA生后即出現(xiàn)追趕生長，其體質(zhì)量在9月齡時(shí)大部分達(dá)到完全追趕生長，但其體質(zhì)量的值在同月齡兒童正常范圍的低值；早產(chǎn)AGA在生后生長極為緩慢，體質(zhì)量的ΔSDS值分別在42 d時(shí)才轉(zhuǎn)為正值，表示早產(chǎn)AGA此時(shí)出現(xiàn)追趕生長，到12月齡時(shí)體質(zhì)量大部分完成完全追趕生長；早產(chǎn)SGA和早產(chǎn)AGA相似，生后生長極為緩慢，體質(zhì)量的ΔSDS值在3月齡時(shí)才轉(zhuǎn)為正值，表示早產(chǎn)SGA此時(shí)才出現(xiàn)追趕生長，但體質(zhì)量在18月齡時(shí)大部分仍低于同月齡兒童正常范圍，為部分追趕生長。宮外發(fā)育遲緩是由Clark等[4]提出的，是指出生后最初幾周內(nèi)由于嚴(yán)重營養(yǎng)虧空而導(dǎo)致的生長發(fā)育受到阻礙，導(dǎo)致AGA成為SGA，或使SGA在同月齡兒童生長發(fā)育測量值中所占的百分位數(shù)較出生時(shí)更低。本研究顯示，早產(chǎn)兒(包括早產(chǎn)SGA和早產(chǎn)SGA)生后1～3月齡時(shí)均會(huì)出現(xiàn)體質(zhì)量的宮外發(fā)育遲緩，考慮和其生后有圍產(chǎn)期合并癥、生活能力低下、喂養(yǎng)不耐受等有關(guān)，其后就會(huì)以比足月AGA更快的生長趨勢開始追趕生長，其中以3～9月齡之間體質(zhì)量追趕生長的趨勢最快，而早產(chǎn)AGA體質(zhì)量追趕生長的趨勢明顯優(yōu)于足月SGA和早產(chǎn)SGA。

Niklasson等[5]研究了52例胎齡<29周且體質(zhì)量<1 500 g的早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒0～7歲時(shí)的體格發(fā)育情況，結(jié)果顯示，大多數(shù)新生兒在最初的體質(zhì)量下降后，于糾正年齡6月～2歲、4～6歲出現(xiàn)體質(zhì)量追趕，7歲時(shí)達(dá)正常范圍。本研究追趕生長完成較早，可能與胎齡及出生體質(zhì)量較大有關(guān)。在48個(gè)月時(shí)未完成追趕生長的早產(chǎn)SGA中，到18歲將有50%的人未能完成追趕生長，即在成年后有7%～10%的SGA最終身材矮小[6]。李輝等[7]報(bào)道，足月SGA的追趕生長比早產(chǎn)AGA差。本研究結(jié)果與其一致。然而，也有少數(shù)研究得出不同的結(jié)論。林亞芬等[8]對142例足月SGA和46例早產(chǎn)SGA的研究顯示，兩組生長發(fā)育基本模式與正常兒大體一致。造成差異較大的原因可能與其納入的早產(chǎn)SGA的胎齡和體質(zhì)量較大有關(guān)。對于早產(chǎn)SGA，本身早產(chǎn)和宮內(nèi)生長受限同時(shí)導(dǎo)致出生體質(zhì)量及身長低下。早產(chǎn)SGA兒胎齡越小，體質(zhì)量越低，生后會(huì)面臨一些嚴(yán)重的圍產(chǎn)期合并癥，導(dǎo)致生后有一個(gè)相對較長的體質(zhì)量下降期，隨后才出現(xiàn)追趕生長。

在胚胎期和嬰兒早期，當(dāng)機(jī)體處于營養(yǎng)不良狀態(tài)時(shí),可引起胎兒或小嬰兒組織和器官在代謝與結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)適應(yīng)性改變，這種改變降低了機(jī)體對成年期疾病的抵御能力，成為成人冠心病、高血壓、2型糖尿病發(fā)生的基礎(chǔ)[9～11]。因此監(jiān)測早產(chǎn)兒和SGA體格發(fā)育狀況可以了解其生長規(guī)律，早期發(fā)現(xiàn)宮外發(fā)育遲緩并及早干預(yù)，對預(yù)防相關(guān)成年慢性病有重要意義。

目前認(rèn)為，兒童生長發(fā)育主要受GH-IGF-1軸的調(diào)控，而且激素水平的變化一般在體格變化之前已發(fā)生。IGF-1的主要作用是通過內(nèi)分泌、自分泌和旁分泌機(jī)制，促進(jìn)正常細(xì)胞的增殖、分化、發(fā)育，并有抗調(diào)亡的作用。目前很多研究均證實(shí)IGF-1與胎齡、出生測量指標(biāo)有相關(guān)性，Akcakus等[11]檢測了100例足月新生兒臍血中的IGF-1含量，發(fā)現(xiàn)孕周越小，身長、體質(zhì)量越小，IGF-1水平越低，早產(chǎn)兒和SGA出生時(shí)IGF-1均低于足月AGA。本研究中，早產(chǎn)AGA的IGF-1出生時(shí)先增高，42 d時(shí)接近足月AGA水平，所以42 d后早產(chǎn)AGA的體質(zhì)量即出現(xiàn)緩慢追趕生長；早產(chǎn)SGA的IGF-1增高較早產(chǎn)AGA晚，最終在3月齡早產(chǎn)AGA和早產(chǎn)SGA的IGF-1水平均超過足月AGA，此時(shí)才出現(xiàn)體質(zhì)量的快速追趕生長。

早產(chǎn)兒在1～3月齡時(shí)有宮外發(fā)育遲緩但不存在宮內(nèi)發(fā)育遲緩，即不存在GH-IGF-1軸受損，其生后的宮外發(fā)育遲緩與其圍產(chǎn)期合并癥和全身各系統(tǒng)不成熟有很大的關(guān)系，故在渡過疾病期之后，隨著機(jī)體的內(nèi)分泌系統(tǒng)逐漸成熟，其IGF-1在42 d時(shí)已接近足月AGA，3月齡時(shí)IGF-1明顯高于足月AGA，故其體質(zhì)量追趕生長優(yōu)于SGA。SGA在宮內(nèi)即存在生長發(fā)育遲緩，GH-IGF-1軸受損。Verhaeghe等[12]研究發(fā)現(xiàn)，SGA出生時(shí)血IGF-1水平低于AGA水平，且SGA的不良生長程度越重,IGF-1的水平越低,輕度SGA(出生體質(zhì)量的第3～10百分位)的血IGF-1水平于生后1周內(nèi)即明顯上升并在生后1個(gè)月時(shí)高于AGA水平，但重度SGA(出生體質(zhì)量小于第3百分位)的外周血IGF-1則一直處于低水平。本研究顯示，早產(chǎn)兒和SGA的IGF-1較晚達(dá)到足月AGA水平，考慮可能是由于一部分新生兒的疾病狀態(tài)以及臨床醫(yī)生對早期提供腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥的恐懼，以至于不能提供足夠的營養(yǎng)，從而導(dǎo)致住院期間嚴(yán)重的營養(yǎng)缺乏，也可能與家長缺乏相關(guān)的喂養(yǎng)知識(shí)有關(guān)。本研究顯示，足月SGA未發(fā)生宮外發(fā)育遲緩，而且追趕生長的趨勢較緩和，考慮在其脫離開母體這一不利的環(huán)境因素后，內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，促使IGF-1分泌增多，故其IGF-1增高可能均早于早產(chǎn)AGA和早產(chǎn)SGA，所以生后即出現(xiàn)追趕生長，但由于其GH-IGF-1軸受損，IGF-1增高趨勢較早產(chǎn)AGA差。早產(chǎn)SGA兼有早產(chǎn)兒和SGA的特點(diǎn)，故IGF-1也存在明顯增高的趨勢。早產(chǎn)、SGA的IGF-1在3月齡時(shí)明顯增高，且6、12月齡時(shí)也處于較高的水平，與其體質(zhì)量在3～9月齡時(shí)增長最明顯相一致。

綜上所述，早產(chǎn)兒均存在宮外發(fā)育遲緩現(xiàn)象，體質(zhì)量追趕生長開始的時(shí)間依次為足月SGA、早產(chǎn)AGA、早產(chǎn)SGA；1歲時(shí)足月SGA和早產(chǎn)AGA基本達(dá)到體質(zhì)量完全追趕生長，IGF-1水平變化與體質(zhì)量追趕生長的趨勢一致。

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