徐小平，劉戰(zhàn)立，常山，嚴小虎，楊紅勝，李育剛，曹宗銳，蒙泰輝

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科，四川 成都 610500)

鈦纜鋼板結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折

徐小平，劉戰(zhàn)立*，常山，嚴小虎，楊紅勝，李育剛，曹宗銳，蒙泰輝

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科，四川 成都 610500)

目的 探討鈦纜鋼板結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折的臨床療效。方法 2007年3月至2013年6月，9例Vancouver B1型股骨假體周圍骨折患者行切開復位鈦纜鋼板內(nèi)固定并結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療，對患者術(shù)后骨折愈合情況、髖關(guān)節(jié)功能進行評價，股骨近端按Gruen方法分7個測量興趣區(qū)，術(shù)后3 d對健側(cè)及患側(cè)股骨近端7個分區(qū)進行骨密度測定。結(jié)果 9 例患者均獲得隨訪，隨訪時間19個月(12～36個月)。所有骨折均愈合，無感染、內(nèi)固定斷裂、股骨假體松動或下沉。髖關(guān)節(jié)Harris評分75～92分，平均82分，優(yōu)良率達77%。假體周圍骨折術(shù)后3 d患側(cè)股骨假體周圍所有Gruen分區(qū)骨密度均較健側(cè)骨密度低(P<0.05)。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍存在不同程度的骨質(zhì)疏松，鈦纜鋼板結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折髖關(guān)節(jié)功能恢復好，臨床療效滿意。

假體周圍骨折；鈦纜鋼板；骨質(zhì)疏松；溫哥華分型

隨著人口的老齡化，因患髖關(guān)節(jié)疾病接受髖關(guān)節(jié)置換的老年患者日益增多。美國每年約250 000人接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)[1]，估計至2030年，美國每年THA手術(shù)將達到572 000 例[2]。隨著THA手術(shù)的增加，術(shù)后發(fā)生股骨假體周圍骨折(periprosthetic femur fracture，PFF)的風險也不斷增高，發(fā)生率約1.5～4%[3]。臨床上Vancouver[4-5]分型是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PFF常用的分型方法，其中VancouverB1型PFF發(fā)生率較高，處理難度大，療效不理想，是目前研究的熱點。本院2007年3月至2013年6月收治單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PFF患者9 例，行切開復位鈦纜鋼板固定，同時給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9 例，男2 例，女7 例；年齡67～82 歲，平均73 歲。左側(cè)6 例，右側(cè)3 例。所有患者因股骨頸骨折或股骨頭壞死行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換3 例，半髖關(guān)節(jié)置換6 例，股骨假體類型均為生物型。骨折原因：摔傷8 例，交通事故傷1 例。初次置換術(shù)后8 例，翻修術(shù)后1 例。骨折按Vancouver分型標準均為B1型。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，以骨折端為中心作股骨外側(cè)切口，于股外側(cè)肌間進入，顯露骨折斷端后檢查假體穩(wěn)定性。本組假體均無松動，助手牽引協(xié)助，將骨折端復位。股骨外側(cè)置長度合適鋼板，股骨遠端髓內(nèi)無假體處予以穿破雙層股骨皮質(zhì)的螺釘固定，近端含假體則予以鋼纜緊貼股骨近端環(huán)扎后在鋼板預置的鋼纜卡槽內(nèi)鎖定，術(shù)中無論是否存在骨缺損，均予以同種異體骨或自體髂骨植骨，活動肢體及透視見骨折復位滿意、假體穩(wěn)定固定，縫合包扎切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置負壓引流，使用抗生素預防感染，抗凝。鼓勵患者盡早開始肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動鍛煉，定期復查術(shù)后X線片。術(shù)后負重遵循個體化原則，術(shù)后2個月內(nèi)患肢不負重，X線片顯示骨折愈合后可逐漸負重。術(shù)后第3天予以患者口服碳酸鈣200 mg 3次/日，骨化三醇250μg 2次/日和阿侖磷酸鈉70 mg每周1次治療骨質(zhì)疏松。

1.4 觀察與評價指標 所有患者均獲得隨訪，對患者術(shù)后骨折愈合情況進行評價。髖關(guān)節(jié)功能按照Harris[6]評分標準進行評估。股骨近端按Gruen[7-8]分區(qū)法分為7個測量興趣區(qū)，術(shù)后3 d應用雙能X線骨密度儀對健側(cè)及患側(cè)股骨近端7個分區(qū)進行骨密度測定。

2 結(jié) 果

9 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為術(shù)后12～36個月，平均19個月。X線片顯示所有患者骨折均愈合，愈合時間3～6個月，平均4.5個月。無感染、內(nèi)固定斷裂、股骨假體松動或下沉。患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分75～92分，平均82分，其中優(yōu)2 例，良5 例，可2 例，優(yōu)良率達77%。假體周圍骨折術(shù)后3 d患側(cè)股骨假體周圍所有Gruen分區(qū)骨密度均較健側(cè)骨密度低(P<0.05，見表1)。

表1 PFF術(shù)后3 d患側(cè)股骨近端骨密度與健側(cè)比較

典型病例為一77 歲女性患者，2年前因VancouverA型PFF行翻修術(shù)，此次PFF為VancouverB1型，手術(shù)前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前右髖關(guān)節(jié)正位X線片示PFF為Vancouver B1型

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PFF好發(fā)于老年人，致死率及致殘率均較高，圍手術(shù)期死亡率高于同年齡組的初次THA患者[9]。目前，Vancouver分型被廣泛推薦使用來決定PFF的治療方案[4]。Vancouver B1型PFF是臨床常見的損傷類型，主要由于股骨近端髓腔有假體填充，假體尖端部分容易造成應力集中，且老年人存在骨質(zhì)疏松，輕微外傷即可導致該部位骨折。保守治療死亡率高，且易發(fā)生骨折不愈合、畸形愈合、假體松動等。因此，切開復位內(nèi)固定已成為公認的治療原則[10]。

圖2 術(shù)后3 d右髖關(guān)節(jié)正位X線片示PFF術(shù)后骨折對位對線好

圖3 術(shù)后6個月右髖關(guān)節(jié)正位X線片示骨折已達骨性愈合，骨折周圍見骨痂生長

Vancouver B1型PFF股骨假體穩(wěn)定性好，無需取出假體，應行切開復位內(nèi)固定術(shù)。目前臨床上手術(shù)方法較多，臨床療效不一，尚無統(tǒng)一的手術(shù)治療方案。鋼絲或鋼纜固定缺乏足夠強度，不能達到堅強內(nèi)固定，不利于早期功能鍛煉。形狀記憶環(huán)抱器手術(shù)創(chuàng)傷大，安裝時軟組織剝離多，不利于骨折的愈合。異體皮質(zhì)骨板表面移植環(huán)扎固定存在感染、傳播疾病、再骨折和骨質(zhì)吸收等相關(guān)并發(fā)癥。目前鎖定鋼板治療Vancouver B1型PFF臨床報道較多，療效滿意[11-15]。Vancouver B1型PFF因股骨近端髓腔內(nèi)有假體柄的遮擋，只能使用單皮質(zhì)螺釘固定。對于嚴重骨質(zhì)疏松患者，無論使用多少單皮質(zhì)螺釘固定，近端固定的穩(wěn)定性仍令人擔憂，近端的螺釘可能連同鋼板從近端的股骨中“拔出”，造成內(nèi)固定失效。

鈦纜鋼板由鋼板及通過鋼板孔道的鈦纜組成，鋼板遠端可以采用雙皮質(zhì)螺釘固定，近端采用穿過鋼板的鈦纜來固定。鈦纜穿過鋼板后使用專用器械收緊，固定可靠，不會產(chǎn)生滑動。這種設(shè)計是為PFF量身定做的，不用擔心干擾近端的假體或骨水泥，也不要求近端骨質(zhì)容納螺釘?shù)目臻g。并且鋼板覆蓋了假體的尖端，避免了假體尖端出現(xiàn)應力集中。有學者研究表明，鋼板鋼纜系統(tǒng)治療股骨假體周圍骨折單獨應用失敗率較高，約43%[16]。原因主要為鈦纜穿過鋼板造成鋼板局部強度減弱，易導致鋼板疲勞斷裂[17]。本組9 例患者中，我們在PFF翻修術(shù)后3 d對假體周圍骨密度進行測量，發(fā)現(xiàn)假體周圍均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，我們擔心鎖定鋼板近端固定的穩(wěn)定性，因此均采用鈦纜鋼板固定，治療效果滿意，患者骨折均達到骨性愈合，髖關(guān)節(jié)功能恢復好，優(yōu)良率達77%，無感染、內(nèi)固定斷裂、股骨假體松動或下沉。

我們認為準確的分型對治療起至關(guān)重要的作用，術(shù)中一定要仔細檢查股骨假體柄的穩(wěn)定性，再次明確PFF的分型，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨假體松動，則必需行假體翻修術(shù)。Rayan等[18]認為將已松動的股骨假體診斷為穩(wěn)定假體而未進行股骨假體翻修與Vancouver B1型骨折內(nèi)固定術(shù)后失敗率高密切相關(guān)。

對于術(shù)中植骨，雖然Vancouver B1型骨折假體穩(wěn)定性好，骨質(zhì)條件較好，無明顯骨缺損，但作者認為，術(shù)中均應常規(guī)植骨，術(shù)中植骨不僅能為骨折塊提供機械支撐，穩(wěn)定鋼板及螺釘，減少內(nèi)固定失效概率，同時可促進骨折愈合，阻止骨折的再移位。自體骨具有誘導成骨的作用，且無免疫排斥反應，安全性高，是理想的骨移植材料，但自體骨存在來源有限，取骨區(qū)感染、疼痛等缺點，因此多數(shù)患者選擇同種異體骨植骨。本組9 例病例，術(shù)中均予以充分植骨，根據(jù)患者要求，6 例予以同種異體骨植骨，4 例予以自體髂骨植骨。通過植骨，患者骨折均達到愈合，無一例延遲愈合及不愈合病例，愈合時間3～6個月，平均4.5個月。

由于PFF好發(fā)于老年人，多數(shù)患者患有骨質(zhì)疏松。以往針對老年骨折患者的治療中，骨科醫(yī)師只注重骨折的手術(shù)治療和術(shù)后康復等臨床問題，對骨質(zhì)疏松的治療不夠重視[19]。本組9 例患者我們在PFF術(shù)后3 d應用雙能X線骨密度儀對健側(cè)及患側(cè)股骨近端7個Gruen區(qū)進行骨密度測定。我們發(fā)現(xiàn)健側(cè)股骨近端7個Gruen區(qū)的骨密度均較低，患者均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，但這9 例患者中無一例正在進行正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療。PFF術(shù)后3 d患側(cè)7個Gruen區(qū)的骨密度測定主要反映髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍的骨密度變化，研究發(fā)現(xiàn)，患側(cè)7個Gruen區(qū)骨密度均明顯低于健側(cè)7個Gruen區(qū)的骨密度(P<0.05)，其中以股骨矩區(qū)即ROI7區(qū)骨密度降低最明顯。多數(shù)學者研究表明，應力遮擋可能是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨量減少的主要原因[20-21]，并且以股骨矩處的應力遮擋最明顯。PFF患者傷前由于應力遮擋、假體周圍骨溶解等原因，假體周圍即存在骨質(zhì)疏松，加之傷后需長期臥床，肢體的活動減少，骨丟失加速，加重骨質(zhì)疏松，易引起骨折延遲愈合甚至不愈合。無論采取何種手術(shù)方式，合理的應用抗骨質(zhì)疏松藥物應引起大家的重視。研究表明，骨質(zhì)疏松的治療必須聯(lián)合用藥[22]。鈣劑和活性維生素D是目前治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)用藥。Yamaguchi等[23]及較多學者研究發(fā)現(xiàn)口服阿侖膦酸鈉能有效防止髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨量的丟失。因此，在本組9 例患者中，對骨質(zhì)疏松的治療我們選擇服用鈣劑、骨化三醇及阿侖膦酸鈉，經(jīng)治療后，所有患者骨質(zhì)疏松均得到改善，無骨折不愈合及延遲愈合。

綜上所述，Vancouver B1型PFF患者術(shù)中一定要檢查假體穩(wěn)定性，充分植骨，假體周圍的骨質(zhì)疏松不能忽視，鈦纜鋼板結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療Vancouver B1型PFF，可以維持骨折復位、固定牢靠，保護了假體穩(wěn)定，髖關(guān)節(jié)功能恢復好，臨床療效滿意。

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Cable and Plate Combined with Anti-osteoporosis Treatment for VancouverB1 Periprosthetic Femoral Fracture

Xu Xiaoping，Liu Zhanli，Chang Shan，etal

(Department of Orthopaedics，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu，610500，China)

Objective To investigate the clinical therapeutic effects of cable and plate combined with anti-osteoporosis treatment for VancouverB1 periprosthetic femoral fracture.Methods From May.2007 to June.2013，9 cases of Vancouver type B1 periprosthetic femur fractures were treated by open reduction and fixation with cable and plate combined with anti-osteoporosis，and their fracture union and hip function were evaluated postoperatively.Periprosthetic regions of interest(ROI) were defined according to Gruen.Bone mineral density(BMD) was measured by dual-energy X-ray absorptiometry in 3 days after the surgery.Results 9 patients were followed up for 12～36 months(average 19 months).All fractures healed without infection，breakage of internal fixation and femoral prosthesis loosening or sink.Harris score were75～92(mean：86)，and the excellent and good rate was 77%.Compared with the non-surgical proximal femur，the periprosthetic BMD was insignificantly decreased in all ROI postoperatively(P<0.05).Conclusion Cable and plate combined with anti-osteoporosis are good way to treat Vancouver B1 type periprosthetic femur fracture.They can get good recovery function postoperatively.

periprosthetic fractures；cable and plate；osteoporosis；vancouver classsfication

1008-5572(2015)05-0402-04

R683.42

B

2014-08-15

徐小平(1985- )，男，醫(yī)師，成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科，610500。

*本文通訊作者：劉戰(zhàn)立