郜順興，趙秀泉，杜志國，任玉猛

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，河北 滄州 061001)

個 案

股二頭肌長頭近端止點完全撕脫并血腫形成1 例分析

郜順興，趙秀泉，杜志國，任玉猛

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，河北 滄州 061001)

腘繩肌損傷是臨床常見損傷之一，多見于運動性損傷，其損傷機制多為腘繩肌在髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸直位強烈收縮而造成，但股二頭肌長頭近端從坐骨結(jié)節(jié)近端起點完全撕脫損傷臨床上并不常見，經(jīng)常存在誤診、漏診，早期多給予保守治療，河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院最近收治1 例典型的股二頭肌長頭近端止點完全撕脫并血腫形成病例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46 歲男性患者，工人。主訴：外傷致右臀部疼痛、腫脹、活動受限1 d入院。患者于1 d前在下樓梯過程中不慎摔倒，當即致右臀部疼痛、腫脹、活動受限?；颊弋敿次从杼厥庵委?，夜間疼痛、腫脹逐漸加重，遂第2天來我院門診就診。

1.2 查體及檢查 右臀部后方腫脹明顯，皮下瘀斑，可觸及波動感，右腿屈伸功能因疼痛受限，右踝、右足屈伸活動正常，雙下肢感覺正常，指端紅白反應(yīng)明顯。實驗室檢查無異常。影像學(xué)檢查：MRI示股二頭肌腱斷裂，骨盆X線示左坐骨結(jié)節(jié)可疑撕脫骨折(見圖1～2)。

1.3 診斷 股二頭肌近端長頭止點撕脫并血腫形成。

1.4 手術(shù)經(jīng)過 手術(shù)于受傷后第4天進行，給予椎管內(nèi)麻醉，麻醉滿意后，患者取俯臥位，取大腿后側(cè)正中切口長約10 cm，切開皮膚、皮下組織及大腿后側(cè)深筋膜，見大腿后內(nèi)側(cè)血腫形成，淤血量約600 mL，清除血腫，見股二頭肌長頭完全斷裂并部分止點撕脫(見圖3)，用4.5 mm錨釘固定于坐骨結(jié)節(jié)處，縫合修復(fù)斷裂肌腱組織(見圖4)。沖洗傷口，逐層閉合創(chuàng)口，放置負壓引流管1枚。

1.5 術(shù)后管理 術(shù)后患者保持側(cè)臥位，支具固定患髖后伸30°，膝屈曲30°位?；颊哂谛g(shù)后第2天開始進行雙足屈伸活動，術(shù)后2周傷口拆線，拄拐下地，患肢避免負重。術(shù)后6周進行腘繩肌功能鍛煉，并進行術(shù)區(qū)按摩、理療改善局部血液循環(huán)，術(shù)后8周開始進行部分負重行走訓(xùn)練，術(shù)后10周棄拐行走，術(shù)后12周進行慢跑、上下樓梯等功能訓(xùn)練，術(shù)后16周查體患者無特殊不適，右髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動自如，與左側(cè)肢體比較未見明顯異常。

2 討 論

圖1 術(shù)前MRI軸位見右大腿后側(cè)肌間隙廣泛血腫形成

圖2 術(shù)前MRI冠狀位見股二頭肌長頭完全從坐骨結(jié)節(jié)斷裂并分離，并見血腫形成

2.1 解剖特征 股二頭肌是最粗大的腘繩肌，近端起點由長頭和短頭組成，長頭以腱性組織起自骨盆的坐骨結(jié)節(jié)，短頭起自股骨近端內(nèi)側(cè)粗線。兩頭在股骨后方匯合后共同止于膝關(guān)節(jié)處，止點包括：一直頭止于腓骨頭的后外側(cè)緣，另有一前側(cè)頭越過腓骨頭止于腓側(cè)副韌帶，一反折頭止于髂脛束后緣，另有部分止于膝關(guān)節(jié)囊。

圖3 術(shù)中見股二頭肌腱自坐骨結(jié)節(jié)處完全斷裂，斷端游離

圖4 術(shù)后復(fù)查X線片示錨釘固定于坐骨結(jié)節(jié)

股二頭肌的功能是屈曲和外旋膝關(guān)節(jié)，David等[1]報道股二頭肌切除后，通過Cybex系統(tǒng)測定，屈曲力量減少了30%～85%。這說明股二頭肌斷裂對膝關(guān)節(jié)屈曲運動影響巨大。在站立及行走過程中，股二頭肌對于保持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定，維持膝關(guān)節(jié)平衡有重要意義。

2.2 診斷及治療 單純描述股二頭肌腱撕脫或斷裂文獻很少，僅檢索到1篇[2]，由于股二頭肌為腘繩肌主要組成部分，診斷及治療參照腘繩肌損傷。腘繩肌損傷好發(fā)于運動員，多數(shù)表現(xiàn)為扭傷、挫傷，較少發(fā)生完全撕脫或斷裂，雖然診斷水平不斷提高，但傷后很難立即區(qū)分腘繩肌扭挫傷與完全斷裂，所以誤診、漏診經(jīng)常發(fā)生[3]。

治療方案有非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩種。Cohen等[4]推薦對于腘繩肌斷裂回縮不超過2 cm或小于3塊肌肉斷裂采用非手術(shù)治療方案。Sallay等[5]通過對2 例手術(shù)患者與10 例非手術(shù)患者對照研究發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療術(shù)后肌力、活動范圍很難恢復(fù)至傷前水平。Harris等[6]通過對18篇文獻298 例腘繩肌近端斷裂或撕脫患者進行統(tǒng)計學(xué)分析，認為早期手術(shù)治療(受傷至手術(shù)時間小于4周)，患者滿意率更高、恢復(fù)至傷前運動狀態(tài)率更高，且并發(fā)肌力減弱、慢性疼痛、再次斷裂可能性更低。

常規(guī)手術(shù)方式主要操作步驟包括：縱向手術(shù)切口，顯露并保護坐骨神經(jīng)，明確肌腱損失部位，通過鉆孔編織縫合或錨釘固定修復(fù)。隨著微創(chuàng)理念提升，近年來，關(guān)節(jié)鏡逐漸用于治療腘繩肌損傷。Domb等[7]開展了關(guān)節(jié)鏡下腘繩肌腱修復(fù)術(shù)，并認為其具有創(chuàng)傷小、顯露清晰、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

綜上所述，股二頭肌為重要屈曲膝關(guān)節(jié)肌肉，對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定發(fā)揮重要作用，對于診斷明確為完全斷裂或撕脫者，建議手術(shù)治療。

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[4]Cohen S，Bradley J.Acute proximal hamstring rupture[J].J Am Acad Orthop Surg，2007，15(6)：350-355.

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[6]Harris JD，Griesser MJ，Best TM，etal.Treatment of proximal hamstring ruptures a systematic review[J].Int J Sports Med，2011，32(7)：490-495.

[7]Domb BG，Linder D，Sharp KG，etal.Endoscopic Repair of Proximal Hamstring Avulsion[J].Arthrosc Tech，2013，2(1)：35-39.

2014-12-18

郜順興(1981- )，男，主治醫(yī)師，河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，061001。