楊海青，段洪

(昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650011)

影像園地

脊柱結(jié)核病理及影像學(xué)形態(tài)多樣性特征

楊海青，段洪*

(昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650011)

目的 探討脊柱結(jié)核病理學(xué)、影像學(xué)改變的形態(tài)多樣性特征，以提高脊柱結(jié)核診斷的符合率。方法 85 例經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的脊柱結(jié)核，對其病理學(xué)變化和MRI、CT、X線影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行對照分析。結(jié)果 影像學(xué)改變主要有骨質(zhì)破壞、椎體水腫和椎間盤破壞、結(jié)核肉芽腫、椎旁膿腫、死骨，未液化干酪壞死，新骨增生及鈣化，全部病例都有其中四種以上影像學(xué)改變。病理學(xué)改變主要有急、慢性炎性細(xì)胞滲出、纖維組織增生、干酪樣壞死、結(jié)核結(jié)節(jié)、肉芽組織炎、骨細(xì)胞變性、壞死、郎漢氏巨細(xì)胞及鈣化，97.6%病例可見其四種以上病理變化，病理和影像學(xué)表現(xiàn)為形態(tài)多樣性。結(jié)論 脊柱結(jié)核病理的形態(tài)多樣性決定了影像學(xué)的形態(tài)多樣性，病理、影像學(xué)的形態(tài)多樣性特征是脊柱結(jié)核的重要特征，對脊柱結(jié)核的診斷、鑒別診斷及治療具有重要意義。

結(jié)核；脊柱；影像學(xué)；形態(tài)多樣性

骨結(jié)核為慢性感染性疾病，潛伏期長，脊柱結(jié)核占所有結(jié)核患者的1%，估計(jì)全球脊柱結(jié)核超過2 000千萬，早期發(fā)現(xiàn)難，治療不及時，后遺癥多[1]。熟悉脊柱結(jié)核病的病理學(xué)變化和影像學(xué)特點(diǎn)，有利于提高脊柱結(jié)核診斷和鑒別診斷水平。以某一種或兩種病理病變?yōu)橹?，但多種病變又以不同的比例同時混合存在的特征，稱為形態(tài)多樣性特征。作者回顧分析了85 例經(jīng)手術(shù)及臨床證實(shí)的脊柱結(jié)核患者的病理學(xué)切片及影像學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者病理及影像學(xué)變化具有形態(tài)多樣性特征，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 85 例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的脊柱結(jié)核，其中男47 例，女38 例；年齡3～69 歲，平均42 歲；病程2個月～5年不等。發(fā)生于頸椎8 例，胸椎者37 例，腰段者32 例，腰骶結(jié)合部者6 例，骶骨者2 例。患者均有不同程度脊柱及受累關(guān)節(jié)疼痛、乏力盜汗、活動受限、畸形等。合并肺結(jié)核27 例，腎結(jié)核2 例，腹膜結(jié)核2 例，艾滋病2 例。所有患者均行MRI、CT及X線片檢查，所有患者均行前路或后路病灶清除內(nèi)固定，椎間植骨融合術(shù)，術(shù)后標(biāo)本常規(guī)行常規(guī)脫鈣、切片、蘇木精-伊紅染色，顯微鏡下觀察。

1.2 設(shè)備 CT掃描采用Picker 2000型單螺旋CT掃描儀，CT檢查管電壓為130kV，毫安秒為473mAs，層厚及層距為4 mm。MRI使用1.5T超導(dǎo)型SONATA MRI掃描機(jī)。常規(guī)行T1WI、T2WI、T2壓脂掃描，必要時加行增強(qiáng)掃描層。X線片檢查采用GE Revolution XR/D全數(shù)字化X線機(jī)，行正側(cè)位X線攝影。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)結(jié)果 85 例脊柱結(jié)核病理變化主要有：急性炎性反應(yīng)5 例、骨細(xì)胞變性、壞死56 例、炎性細(xì)胞滲出85 例、干酪樣壞死69 例、肉芽腫性炎72 例、結(jié)核結(jié)節(jié)52 例、郎漢氏巨細(xì)胞71 例、纖維組織增生82 例、玻璃樣變性53 例、鈣化33 例及新骨生成19 例。滲出、壞死、增殖纖維化、玻璃樣變性、鈣化以上各種病理變化多同時存在，而以某一種為主，僅有2 例表現(xiàn)為單純慢性炎癥反應(yīng)。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 影像學(xué)改變主要有骨質(zhì)破壞、椎體水腫和椎間盤破壞、結(jié)核肉芽腫、椎旁膿腫、死骨，未液化干酪壞死，新骨增生及鈣化，全部病例都有其中四種以上影像學(xué)改變。其中椎體水腫85 例，結(jié)核肉芽腫72 例，液化干酪壞死69 例，椎旁組織腫脹85 例，死骨59 例，反應(yīng)性骨質(zhì)增生化52 例，椎間盤破壞82 例，骨質(zhì)破壞85 例，椎旁膿腫及流注膿腫58 例，未液化干酪壞死71 例。典型病例影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 MRI示椎間盤破壞、消失，膿腫上下延伸達(dá)7個椎體，箭頭示密度高區(qū)反映有纖維增生及新骨形成

圖2 CT表現(xiàn)黑箭頭示死骨，長白箭頭示結(jié)核性肉芽腫，短白箭頭示未液化干酪壞死組織

圖3 短黑箭頭示新生骨，長黑箭頭示液化干酪壞死組織，白箭頭示未液化干酪壞死組織

圖4 結(jié)核結(jié)節(jié)：中央為干酪樣壞死，周圍上皮樣細(xì)胞包繞及淋巴細(xì)胞浸潤，箭頭示郎罕氏巨細(xì)胞(HE，×40)

圖5 修復(fù)性改變：膠原纖維組織增生，玻璃樣變性、鈣化(HE，×100)

3 討 論

3.1 脊柱結(jié)核的病理多樣性 脊柱結(jié)核的病理學(xué)變化主要有炎性滲出病變、增生病變、壞死病變?nèi)齻€基本類型，常常以某一種或兩種病變?yōu)橹?，但多種病變又以不同的比例同時混合存在，構(gòu)成了脊柱病理的形態(tài)多樣性[2]。因此鏡下往往既能看見骨質(zhì)破壞、死骨形成的區(qū)域，同時也能夠看見少量新生骨的再生；既能看見廣泛骨質(zhì)破壞、死骨形成、干酪壞死，也能看見形成上皮細(xì)胞肉芽腫及典型結(jié)核結(jié)節(jié)特征病變，同時也能夠看見以纖維素、血漿、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞滲出的不典型急性炎性反應(yīng)區(qū)，還能夠看見以纖維組織、毛細(xì)血管增生為主的慢性炎癥反應(yīng)區(qū)及鈣化。本組病例也證實(shí)了這一點(diǎn)，本組83 例(占97.6%)都同時有滲出、增生、干酪壞死多種性質(zhì)病理表現(xiàn)，與國內(nèi)報(bào)道相符[3-4]，表現(xiàn)為脊柱結(jié)核的病理的多樣性。

由于病理檢查切片不能包括整個標(biāo)本，而且術(shù)中病灶清除只能獲得散碎的組織塊，手術(shù)中的取材部位及取材的量直接影響手術(shù)后病理診斷結(jié)果，不同取材部位可出現(xiàn)不同病理結(jié)果，廣泛取材很重要。不同質(zhì)地的組織都應(yīng)采取，并分開包埋，包括無結(jié)構(gòu)的壞死和滲出液，每例病例盡量能有3～6張切片，能較全面的發(fā)現(xiàn)各種病理變化[5]。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性 脊柱結(jié)核病理學(xué)改變具有多樣性，并且多數(shù)患者病程較長，發(fā)病部位、受累程度、病變發(fā)展階段差異較大，決定了影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性。表現(xiàn)為受累組織多，不同病理性質(zhì)的影像學(xué)改變同時出現(xiàn)，本組全部病例椎間盤、椎體、椎旁組織同時受累，CR、CT、MRI表現(xiàn)主要有骨質(zhì)破壞、椎體水腫、纖維肉芽組織、干酪樣壞死、椎旁膿腫或流注膿腫、椎旁鈣化、死骨、反應(yīng)性骨質(zhì)增生硬化、椎間盤破壞、變窄。本組病例全部都同時具有以上影像學(xué)改變中的至少四種改變。加強(qiáng)對脊柱結(jié)核影像學(xué)形態(tài)多樣性特征的認(rèn)識，將極大有利于脊柱結(jié)核正確診斷及治療。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，結(jié)核的影像學(xué)的主要特點(diǎn)是以骨質(zhì)破壞為主，這是因?yàn)槔w維組織，炎性肉芽腫，干酪組織，玻璃變性、散在鈣化等修復(fù)變化X線、CT難以發(fā)現(xiàn)。隨著骨關(guān)節(jié)病理與MRI的研究發(fā)展，結(jié)核纖維增生也是修復(fù)的主要方式，也伴有一定新骨形成。

MRI能明確結(jié)核肉芽腫[6]，T1WI呈低信號，T2WI呈不均勻稍高信號，其信號強(qiáng)度T1WI可等于或略高于冷膿腫，T2WI明顯低于冷膿腫掃描呈均勻中度強(qiáng)化。椎體內(nèi)的結(jié)核肉芽腫界限不清，增強(qiáng)掃描后可輕度至中度強(qiáng)化，相鄰椎體的椎旁結(jié)核肉芽腫相互連接，呈跨椎體生長。結(jié)核肉芽腫CT表現(xiàn)為與周圍肌肉呈等密度或略低密度的軟組織腫塊影，X線不能顯示。

未液化的干酪樣壞死物質(zhì)MRI的T1WI、T2WI、T2WI壓脂像均為低或等信號，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化，X線片表現(xiàn)為蟲噬狀，CT表現(xiàn)為蟲噬狀或小片狀低密度骨質(zhì)破壞影[6]。

影像學(xué)形態(tài)多樣性表現(xiàn)的另一特征是多種結(jié)構(gòu)的破壞，液化干酪壞死組織的流動性，這一點(diǎn)對于腫瘤的鑒別有重要意義。椎間盤組織腫瘤較少累及，極少產(chǎn)生液體并流動，椎旁膿腫沿椎體前緣或后緣上下延伸在腫瘤中較為少見。

3.3 CR、CT、MRI三者相結(jié)合在脊柱結(jié)核診斷中的必要性 X線檢查可初步了解脊柱病變的整體，如脊柱結(jié)核的病變部位、骨質(zhì)破壞程度、椎間隙變窄、伴隨的脊柱畸形及脊椎旁軟組織腫脹，對新骨的增生顯示率高于其他檢查方法。骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為不規(guī)則的吸收破壞，也可表現(xiàn)為椎體塌陷、變形，脊柱成角畸形。新骨的增生表現(xiàn)為骨質(zhì)密度增高、硬化椎體融和，椎間盤破壞主要表現(xiàn)為椎間隙變窄，椎旁膿腫可見梭形軟組織密度增高影。

CT能準(zhǔn)確顯示脊柱骨質(zhì)破壞、增生、硬化及病灶邊界。能準(zhǔn)確顯示病灶內(nèi)有大小不一鈣化，即使是較細(xì)微的鈣化也能明確顯示。能準(zhǔn)確顯示死骨大小，部分軟組織異常CT片能明確顯示，CT值測定對液化的的干酪組織和肉芽組織的鑒別有一定意義。CT能較好的顯示細(xì)微的骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化、死骨及椎管內(nèi)骨碎片或軟組織塊影。

MRI能發(fā)現(xiàn)椎體充血、水腫、早期終板變化及椎間盤小膿腫等脊柱結(jié)核早期改變，對早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核有一定價值[7-9]，MRI能清晰顯示干酪組織，結(jié)核肉芽腫、椎間盤膿腫、椎旁膿腫及椎管內(nèi)侵犯的情況和硬脊膜囊和脊髓的受壓程度和受壓部位，對結(jié)核的正確診斷和治療有重要價值[10-13]。MRI病理對照研究表明，MRI能較好反映不同病理成分組成，對判斷結(jié)核病變的性質(zhì)及所處階段有重要意義[14-15]。由于脊柱結(jié)核病例的形態(tài)多樣性決定了影像學(xué)的形態(tài)多樣性，不同病理組織有不同的影像學(xué)表現(xiàn)，不同檢查方法對不同病理改變的顯示各有優(yōu)勢，在臨床工作中，應(yīng)CR、CT、MRI相結(jié)合，仔細(xì)對照，綜合分析，初步明確各種病理成分及其比例，這對判斷病情，估計(jì)預(yù)后、正確設(shè)計(jì)手術(shù)方案十分重要。

總之，脊柱結(jié)核為慢性病程，病理、影像學(xué)表現(xiàn)為形態(tài)多樣性，表現(xiàn)為炎癥滲出，變性壞死，肉芽及組織的增生，椎體內(nèi)、椎旁膿腫，反應(yīng)骨，鈣化多種改變。很多病例可同時見到多種影像和病理改變。廣泛取材，病理檢查，CR、CT、MRI三者相結(jié)合，綜合分析，就容易發(fā)現(xiàn)形態(tài)多樣性特征。這一脊柱結(jié)核的重要特征性表現(xiàn)，對正確診斷脊柱結(jié)核，結(jié)核與腫瘤病變的鑒別有重要臨床意義。

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Multiform Character of Imaging and Pathological in Spinal Tuberculosis

Yang Haiqing，Duan Hong

(Orthopedics Department of the First People’s Hospital of Kunming，Kunming 650011，China)

Objective To investigate the morphological diversity of spinal tuberculosis pathologic and imaging changes characteristics，in order to improve the coincidence rate of diagnosis of spinal tuberculosis.Methods Comparison analysis of 85 cases pathologic change and MRI，CT，X-ray imaging featrurs of spinal tuberculosis were performed.All of the cases were confirmed by operation and pathology.Results The imaging changes mainly included bone destruction，edema of vertebral body and intervertebral disc，tuberculous granuloma，vertebral abscess，bone sequestration，unliquefied caseous necrosis，bone proliferation and calcification.All of the cases were more than the above four kind of imaging changes.Pathological changes mainly include acute and chronic inflammatory cells exudation，fibrous tissue hyperplasia，caseous necrosis，tuberculous nodules，granulation tissue inflammation，bone cell degeneration，necrosis.Langerhans giant cells and calcification.97.6% cases had more than 4 kinds of pathological changes，pathology and the imaging findings of morphological diversity.Conclusion Characteristics of morphological diversity of spinal tuberculosis pathologic and imaging are the important characteristics of spinal tuberculosis.It is of great significance on the diagnosis，differential diagnosis and treatment in spinal tuberculosis.

spinal；tuberculosis；imaging；pathology；morphological diversity

1008-5572(2015)05-0473-04

R529.2

B

2014-12-30

楊海青(1975- )，男，主治醫(yī)師，昆明市第一人民醫(yī)院骨科，650011。

*本文通訊作者：段洪