藺楚，朱濤，李強(qiáng)，孫雪生

( 山東省萊蕪市人民醫(yī)院，泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院骨二科，271199)

改良原甲板回植法修復(fù)甲床損傷

藺楚，朱濤，李強(qiáng)，孫雪生

( 山東省萊蕪市人民醫(yī)院，泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院骨二科，271199)

目的 探討利用改良原甲板回植法治療甲床損傷的臨床療效。方法 選取2013年6月至2014年6月間入院甲床損傷患者共68 例74指，男42 例，女26 例；年齡11～68 歲，平均40.2 歲。其中改良組(34 例37指)采用剪除部分原甲板遠(yuǎn)端后原位貼附、簡單固定的改良回植方法治療；傳統(tǒng)組(34 例37指)采用修復(fù)甲床后油紗覆蓋、包扎傳統(tǒng)方法治療。評價(jià)兩組治療并發(fā)癥發(fā)生率，新生甲外形采用呂桂欣療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定優(yōu)良率。結(jié)果 改良組發(fā)生甲床壞死或創(chuàng)面感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均得到術(shù)后隨訪3～5個(gè)月，采用呂桂欣療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對新生甲進(jìn)行評定：改良組37指中優(yōu)良35指，差2指，優(yōu)良率94.6%；傳統(tǒng)組37指中，優(yōu)良30指，差7指，優(yōu)良率81.1%。改良組新生甲外形優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 與傳統(tǒng)方法相比，改良原甲板回植法是修復(fù)甲床損傷更為有效的方法，操作簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，新生甲外形更優(yōu)良。

甲床損傷；回植；甲板

指端外傷造成的甲床損傷在手外科患者中多見，此類損傷早期處理不當(dāng)，易造成再生指甲表面不平，質(zhì)地粗糙，有縱脊，瘢痕增生，進(jìn)而形成畸形甲，嚴(yán)重影響手指的美觀及抓捏、彈壓等正常功能的恢復(fù)。目前，為獲得較好的修復(fù)療效，多數(shù)手外科醫(yī)生在處理甲床損傷過程中，除利用顯微外科技術(shù)精細(xì)吻合修復(fù)受損甲床，恢復(fù)其完整性外，還會(huì)將傷指的原甲板回植貼附在受損甲床表面，以發(fā)揮其“甲模板”的作用[1]，為甲床后期良好的再塑形創(chuàng)造條件。甲板回植的方法有多種，各有利弊。我科采用改良甲板原位回植法早期修復(fù)甲床損傷68 例(74指)，獲得了較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年6月間入院甲床損傷患者共68 例74指，男42 例，女26 例；年齡11～68 歲，平均40.2 歲。其中砸傷28 例，擠壓傷26 例，撕脫傷14 例。所入選患者傷指原甲板均在傷后完整保留或受損較輕。入選患者按入院日期單雙日隨機(jī)分為改良組(單日)及傳統(tǒng)組(雙日)兩個(gè)治療組：每組均含34 例37指，改良組甲床損傷類型為單純裂傷14指，星狀裂傷23指，伴末節(jié)指骨骨折和指端軟組織傷15指；傳統(tǒng)組甲床損傷類型為單純裂傷15指，星狀裂傷22指，伴末節(jié)指骨骨折和指端軟組織傷14指。兩組均接受當(dāng)日急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 入選患者就診后常規(guī)檢查傷情，止血包扎，收入院急診手術(shù)。手術(shù)均采用指固有神經(jīng)阻滯麻醉，指根環(huán)扎橡皮筋止血。

1.2.1 改良組操作 a)甲周組織的修復(fù)：先行創(chuàng)區(qū)徹底清創(chuàng)，將創(chuàng)口污染失活組織修剪清除，將與甲床分離的甲板完整掀起拔除，用碘伏溶液浸泡(備用)。對合并末節(jié)指骨骨折的患者先行骨折復(fù)位，用口徑合適的細(xì)克氏針貫穿內(nèi)固定，強(qiáng)調(diào)要使骨折盡量解剖復(fù)位，尤其要恢復(fù)甲床附著骨面的平整，術(shù)中可予以C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況。用1-0編織線原位縫合甲周皮膚軟組織的裂傷，重視恢復(fù)甲襞的完整性。b)甲床的精細(xì)吻合修復(fù)：運(yùn)用小眼科剪或顯微器械對甲床的損傷面進(jìn)行仔細(xì)清創(chuàng)，用5-0～9-0的無創(chuàng)縫合線鏡下或直視下吻合修復(fù)甲床的裂傷，力求吻合張力適中，盡量恢復(fù)甲床表面平整?？赏ㄟ^放松止血橡皮筋的方法檢驗(yàn)修復(fù)效果，若甲床吻合處滲血活躍，說明吻合張力過小或縫線過細(xì)，需重新更換；若滲血輕微，且甲床的色澤紅潤，毛細(xì)血管反應(yīng)良好，說明吻合張力合適；若甲床色澤蒼白，毛細(xì)血管反應(yīng)弱，則說明吻合張力偏大或縫線過粗，也需重新更換。c)甲板的原位回植：先用組織剪對備用甲板進(jìn)行修剪改形，弧形剪除甲板遠(yuǎn)端游離緣一側(cè)的部分板質(zhì)，使甲板縮短3～5 mm，利于術(shù)后積血自遠(yuǎn)端滲出。視甲溝損傷情況修剪甲板的兩側(cè)緣，雙側(cè)甲溝完整者，可不予剪除甲板兩側(cè)緣。對雙側(cè)(或單側(cè))甲溝不完整者，要較多剪除甲板兩側(cè)緣(或損傷側(cè))的板質(zhì)，僅保留中心部分的板質(zhì)，使其呈“平板狀”。甲板近端(即甲根部)質(zhì)地柔軟的這部分板質(zhì)要完整保留，不予修剪。將修剪后的甲板自近端插入甲劈，雙側(cè)卡入甲溝，將甲板完全原位貼附甲床。對雙側(cè)甲溝不完整者，簡單縫合兩針固定甲板兩側(cè)。術(shù)畢用油紗包裹甲板，外用紗布纏繞輕加壓包扎。

1.2.2 傳統(tǒng)組操作 拔掉指甲或?qū)⒚撀涞闹讣讞壷挥?，清?chuàng)后用1-0編織線原位縫合甲周皮膚軟組織的裂傷，復(fù)位內(nèi)固定骨折，簡單縫合修補(bǔ)破裂損傷的甲床，再用無菌油紗覆蓋創(chuàng)面，紗布加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均給予常規(guī)藥物消腫抗感染治療，注意觀察傷指血運(yùn)。隔日對傷指進(jìn)行換藥，用碘伏或溫鹽水浸泡清除血痂，更換干凈敷料。改良組操作要輕柔，確?；刂驳募装宀灰莆?。7 d后甲板會(huì)與甲床自然貼附，可減少換藥次數(shù)。14 d拆除甲周縫線，1個(gè)月后待新生甲板硬化后，可去除回植的原甲板，對貼附牢固者可不予處理，待其自然脫落。傳統(tǒng)組僅更換敷料，待創(chuàng)面愈合不再滲血、新生甲板硬化后予以拆線，時(shí)間14～25 d不等。

1.4 典型病例 38 歲男性患者，擠壓傷致右拇指甲床挫裂傷并末節(jié)指骨骨折就診于我院，收入院后急診局麻下行清創(chuàng)內(nèi)固定骨折+修復(fù)甲床挫裂傷+原甲板修剪后改良回植術(shù)，手術(shù)前后及隨訪影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 拇指甲床損傷合并指骨骨折

圖2 原甲板修剪改形后備用

圖3 甲板原位貼附甲床并簡單固定

2 結(jié) 果

改良組37指甲床損傷均Ⅰ期愈合，無一例發(fā)生甲床壞死或創(chuàng)面感染并發(fā)癥。傳統(tǒng)組37指甲床損傷33指Ⅰ期愈合，1指發(fā)生甲床壞死，3指發(fā)生創(chuàng)面感染，此4指經(jīng)多次換藥最終Ⅱ期愈合。兩組患者均得到術(shù)后隨訪3～5個(gè)月，采用呂桂欣等[2]療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對新生甲進(jìn)行評定。評定內(nèi)容包括：a)外形(與健側(cè)相比)是光滑還是粗糙，有無縱嵴、橫溝、裂甲、嵌甲等；b)甲上皮有無黏連或切跡；c)新甲附著能力；d)有無感覺過敏，疼痛等癥狀。評定標(biāo)準(zhǔn)如下，優(yōu)：上述4條中均達(dá)到要求或幾乎達(dá)到要求；良：基本達(dá)到要求或1～2個(gè)次要內(nèi)容未達(dá)到要求；差：主要的評定內(nèi)容未達(dá)到要求。結(jié)果改良組37指中優(yōu)良35指，占94.6%；差2指，占5.4%；傳統(tǒng)組37指中優(yōu)良30指，占81.1%；差7指，占18.9%。采用χ2檢驗(yàn)對兩組新生甲外形優(yōu)良率及治療并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明改良組新生甲外形優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)組，治療并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組。

圖4 術(shù)后30 d掀除原甲板

圖5 術(shù)后4個(gè)月隨訪新生甲完全硬化，外觀良好

3 討 論

3.1 指甲的形態(tài)與再生的組織學(xué)基礎(chǔ) 如圖6所示[3]，指甲位于指端背側(cè)，由多層連接緊密的角質(zhì)化上皮細(xì)胞凝集而成，正常形態(tài)為半透明長方形板狀，遠(yuǎn)端與皮膚脫離，為游離緣，近端埋在皮膚下方，稱甲根。指甲外露部分稱甲板，與下方的甲床緊密相貼，甲板基部色澤乳白的半月形區(qū)稱甲弧影或甲半月。甲板的近端及兩側(cè)有隆起的皮膚皺襞，稱為甲襞(甲廓)；甲板兩側(cè)緣與甲襞之間的溝，稱甲溝。完整健康的甲板表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌而富有彈性，是指端優(yōu)良的保護(hù)層，對手指捏持、彈撥等功能的發(fā)揮起重要作用，同時(shí)賦予手指美觀的外形。甲板的再生來源于其下方的甲床，甲床是介于甲板與指骨之間的一種演化的真皮組織，由較厚的生長基質(zhì)和較薄的不育基質(zhì)組成，生長基質(zhì)(甲基質(zhì))位于甲弧影和甲根下方的甲床，此處的上皮厚，由多層上皮細(xì)胞組成，細(xì)胞分裂活躍，為甲的生長區(qū)。不育基質(zhì)位于其遠(yuǎn)端，是甲生長的“模板”。隨著新生的細(xì)胞逐漸角化、增厚，并向淺層和甲的遠(yuǎn)端移動(dòng)生長，約半個(gè)月左右，新生甲纖維素板逐漸硬化，完整甲板需要經(jīng)過3～4個(gè)月方可長好，覆蓋整個(gè)甲床。在這一過程中，原有甲板與甲床緊密相貼，其柔軟光滑的內(nèi)襯面提供給新生甲向遠(yuǎn)端生長的良好模板，這一特點(diǎn)是皮膚或其他組織不能替代的。故在甲床損傷早期處理過程中，除最大限度恢復(fù)甲床的完整性，為甲的再生創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)條件外，還要充分利用原有甲板，發(fā)揮其甲模板作用，為新生甲板塑造良好外觀，預(yù)防畸形甲的產(chǎn)生。

指甲的外形 指甲剖面結(jié)構(gòu)橫切面 指甲剖面結(jié)構(gòu)縱切面

圖6 正常指甲的形態(tài)結(jié)構(gòu)

3.2 甲板回植法的臨床應(yīng)用 甲床質(zhì)地柔軟，易受損傷。傳統(tǒng)修復(fù)甲床損傷的方法是拔掉指甲、簡單修補(bǔ)甲下破裂損傷的甲床，再用無菌油紗覆蓋，紗布加壓包扎。其后果導(dǎo)致大多數(shù)患者會(huì)發(fā)生創(chuàng)面出血多、易感染等并發(fā)癥，后期還會(huì)留有新生甲畸形、粗糙，與甲床附著不完全等后遺癥，其療效較差，已為多數(shù)醫(yī)生放棄使用。隨著人們生活水平的提高和社交活動(dòng)的增加，早期正確的修復(fù)甲床顯得尤為重要。經(jīng)大量臨床實(shí)踐證實(shí)，甲床損傷后指甲的良好生長取決于甲床、甲基質(zhì)、骨膜和甲板的完整性恢復(fù)。故利用顯微外科技術(shù)精細(xì)吻合修復(fù)受損甲床，恢復(fù)其表面平整性是取得良好療效的先決條件。同時(shí)，在對原甲板拔除后是否將其回植利用上，Tada等[4]首先認(rèn)識到由于原甲板提供了一個(gè)支撐，因此回植原甲板后不但可以減少疼痛，而且可以預(yù)防術(shù)后新生甲畸形。Moossavi等[5]亦認(rèn)為甲板原位回納，可以降低術(shù)后甲基質(zhì)瘢痕和指甲分裂的發(fā)生率。在此認(rèn)識基礎(chǔ)上，甲板回植法逐漸成為治療甲床損傷的常用方法，其作用主要包括：a)保護(hù)穩(wěn)定作用。對甲床和指骨損傷提供夾板樣的保護(hù)作用和穩(wěn)定作用。b)塑形作用。原甲板的形態(tài)與原甲床吻合，減小甲下空余，保持甲床的光滑平坦及自然弧度，引導(dǎo)不育基質(zhì)向遠(yuǎn)端生長，利于晚期甲塑形。c)防黏連作用。防止甲床與甲上皺劈、甲床與敷料的黏連，明顯減少換藥時(shí)的疼痛和出血。d)隔離作用。減少術(shù)后滲血、滲液，維持濕潤環(huán)境，防止甲床干癟，有利于新甲生長。

3.3 對甲板回植法進(jìn)行改良的臨床意義 對甲板回植前的處理目前多采用在甲板中心鉆小孔或剪三角孔的方式，目的是為了術(shù)后引流甲下的瘀血。但實(shí)踐證明，在質(zhì)地堅(jiān)硬的甲板上，無論是用針頭鉆孔還是用利剪剪孔，操作都較為困難且繁瑣，還增加醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)，易發(fā)生刺傷操作者手指的不良事件。再者，甲板上的“人造”孔洞術(shù)后的引流作用微乎其微，還造成了甲板內(nèi)襯面的不平整，進(jìn)而回植后影響再生甲床的光滑度。改良法對甲板的處理采用剪除甲板遠(yuǎn)端部分板質(zhì)，使甲板縮短的方法，操作很簡單，且甲板回植后，遠(yuǎn)端短于其下方甲床而形成較寬的溝槽，近端積血自然滲出，引流效果優(yōu)于孔洞。另一方面是對甲板回植后固定方式的改良。目前，對回植甲板的固定有多種方式，如“8”字縫合技術(shù)[6]、油紗包均衡加壓法[7]、四角固定法、二角固定加甲根“U”形固定法、橡皮固定法等。這些方式，雖然可以起到固定及加壓的作用，但缺點(diǎn)也較多，諸如：a)操作繁瑣；b)縫線固定后松動(dòng)，易使甲板分離；c)油紗包固定后無法術(shù)后早期觀察血運(yùn)及感染情況，并進(jìn)行補(bǔ)救處理等等。我們改良后的方式是早期充分利用甲劈及甲溝的卡壓作用及敷料包裹作用，使甲板自然原位貼附，后期通過甲板的內(nèi)襯面與甲床間的血痂緊密將二者粘合在一起。即使甲溝不完整也僅采用簡單縫合，術(shù)后的敷料包裹完全可實(shí)現(xiàn)甲板的加壓作用。通過上述兩方面的改良，既簡化了操作，省時(shí)省力，又提高了療效，便于術(shù)后的管理與血運(yùn)觀察，不失為甲床損傷修復(fù)的一種好方法。

[1]牛洪華，袁宏偉，王水勛，等.塑料板回植顯微修復(fù)術(shù)治療外傷性甲床損傷[J].中華手外科雜志，2010，26(5)：315-316.

[2]呂桂欣，程國良，潘達(dá)德，等.甲床損傷及甲畸形的治療體會(huì)[J].中華手外科雜志，1995，11(增刊)：17-18.

[3]顧玉東，王澍寰，侍德.手外科學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：6-7.

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[6]陳偉富，朱忠，孫麗娜，等.“8”字縫合技術(shù)在指(趾)甲撕脫傷中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2010，26(3)：189-190

[7]申立林，朱濤，孫雪生，等.油紗包均衡加壓甲板回植修復(fù)指甲和甲床損傷[J].中華手外科雜志，2012，28(1)：54-55.

Nail Bed Injuries Treated with Modified Original Nail Plate Replantation

Lin Chu，Zhu Tao，Li Qiang，etal

(The second Department of Orthopedics，the People′s Hospital of Laiwu City，the Affiliated Laiwu Hospital of Taishan Medical College，Laiwu 271199，China)

Objective To discuss the therapeutic effect of the treatment of injuried nail bed with modified original nail plate replantation.Methods From June 2013 to June 2014，74 fingers nail bed injuries in 68 cases were involved in the study，including 42 males and 26 females.Among them，the modified group including 37 fingers in 34 cases underwent the modified we replantation method of the distal original nail plate partal pruned and we reattched in situ with simple fixation to repair.The traditional group including 37 fingers in 34 cases treated with the traditional method underwent the vaseline dauzes to dress the sutured nail beds.The incidence of complications and the good or excellent rate of new nails evaluated according to the assessment criteria of Lv gui-xin were compared between the two groups.Results The incidence of nail bed necrosis and infection complications in the modified group was significantly lower than that in the traditional group，the difference was statistically significant.All the cases in two groups were follow-up for 3 to 5 months，the new nails were evaluated according to the assessment criteria formulated by Lv gui-xin：the results of 37 fingers in the modified group were good or excellent in 35 fingers，fair in 2 fingers，the good or excellent rate was 94.6%；the results of 37 fingers in the traditional group were good or excellent in 30 fingers，fair in 7 fingers，the good or excellent rate was 81.1%.The good or excellent rate of new nail bed in the modified group was significantly higher than that in the traditional group，the difference was statistically significant.Conclusion The use of modified original nail plate replantation is a more effective method for repair nail bed injuries.This approach is easier，less traumatic and causes fewer complications than the traditional method and can get more satisfactory new nails.

nail bed injuries；replantion；nail plate

1008-5572(2015)05-0406-04

R616.2

B

2014-10-10

藺楚(1974- )，男，主治醫(yī)師，山東省萊蕪市人民醫(yī)院，271199。