賀莉，全亞洲，王浩

(1.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西 西安 710001；2.中國人民解放軍323醫(yī)院影像科，陜西 西安 710001；3.陜西省西安市中心醫(yī)院血液科，陜西 西安 710001)

2例多發(fā)性骨髓瘤誤診原因分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

賀莉1，全亞洲2，王浩3

(1.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西 西安 710001；2.中國人民解放軍323醫(yī)院影像科，陜西 西安 710001；3.陜西省西安市中心醫(yī)院血液科，陜西 西安 710001)

目的 分析多發(fā)性骨髓瘤常見誤診原因，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，從而減少誤診。方法 回顧分析2 例多發(fā)性骨髓瘤患者診療經(jīng)過。男性1 例，62 歲，以腰背部及雙髖部疼痛為主癥，既往有痛風(fēng)病史，實(shí)驗(yàn)室檢查有貧血、低蛋白、血沉加快，MRI提示骨質(zhì)疏松及骨髓異常信號(hào)，經(jīng)骨髓穿刺確診。女性1 例，78 歲，以腰背部及胸肋部疼痛為主癥，既往有直腸癌手術(shù)史，實(shí)驗(yàn)室檢查有貧血、肝功異常、血沉加快、鐵蛋白升高，MRI提示骨質(zhì)疏松及胸腰椎壓縮骨折。骨密度提示骨質(zhì)疏松，核素掃描異常，經(jīng)骨髓穿刺確診。結(jié)果 2 例患者均以骨痛為首發(fā)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查有貧血、腎功能不全、血沉加快、低蛋白等表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松和(脊柱)壓縮骨折，早期被誤診，后經(jīng)過分析實(shí)驗(yàn)室檢查異常原因，重視MRI檢查中骨髓異常信號(hào)特征，做骨髓穿刺后明確診斷。結(jié)論 多發(fā)性骨髓瘤患者常有骨痛、貧血等癥狀，易被誤診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松，應(yīng)仔細(xì)鑒別，以減少誤診發(fā)生。

多發(fā)性骨髓瘤；誤診；分析

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)于1873年由Rustiky正式命名，是一種單克隆的漿細(xì)胞異常增生，致使侵犯骨髓的一種惡性腫瘤，又稱骨髓瘤，漿細(xì)胞瘤或Kaheler病。本病以骨髓中異常漿細(xì)胞惡性增殖并浸潤骨骼及軟組織為特點(diǎn)，多侵犯顱骨、肋骨、脊柱與長骨近段，偶爾發(fā)生在其他組織。首發(fā)癥狀以骨骼疼痛、貧血、腎功能不全最為常見，多數(shù)患者初次并非血液科就診，造成誤診率高達(dá)69.1%[1]。以腰背痛為主要癥狀的血液系統(tǒng)疾病在骨科門診占據(jù)一定比例，這些血液系統(tǒng)疾病起病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，極易被誤診為骨質(zhì)疏松、腰肌勞損、脊柱壓縮骨折、腰椎間盤突出、強(qiáng)直性脊柱炎等[2]。筆者就臨床遇到的2 例誤診患者總結(jié)報(bào)告如下，希望引起臨床相關(guān)科室醫(yī)生的重視，以減少誤診誤治。

1 病例資料

典型病例1為62 歲男性，陜西省西安市人，于2012年10月18日以“腰部及雙髖部疼痛1年加重1周”為主訴收住西安市中醫(yī)醫(yī)院骨科。既往有痛風(fēng)病史2年，自服“別嘌醇片”有效。否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史。查體：身高175 cm(既往身高180 cm)，體重60 kg(既往體重70 kg)，艱難步態(tài)，攙扶入病房，貧血貌，腰骶部壓痛(+)，雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙側(cè)“4”字征(+)，下肢肌力4級(jí)，肌張力正常。病史：患者于1年前無明顯原因出現(xiàn)腰部疼痛，起初未重視，后逐漸伴隨右髖部疼痛，曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診拍腰椎X線片，未見明顯異常，經(jīng)過外貼膏藥并休息后癥狀可緩解。1周前因勞累后腰部疼痛加重，且伴隨雙側(cè)髖部疼痛，以右髖部為主，行走困難，精神差。入院后做胸椎、腰椎、髖關(guān)節(jié)MRI提示胸椎、腰椎及股骨骨髓信號(hào)彌漫性改變，發(fā)生溶骨性破壞，局部骨質(zhì)破壞、中斷，伴胸腰椎不均勻骨質(zhì)疏松(見圖1)。雙能X線吸收測(cè)量(dual energy X-ray absorptionmetry，DEXA)骨密度提示腰椎t值為-3.8，髖部t值為-2.9。入院常規(guī)檢查：血常規(guī)提示紅細(xì)胞2.62×1012/L(參考值3.5×1012～5.5×1012/L)，血紅蛋白90 g/L(參考值110～160 g/L)，血小板141.4×109/L(參考值100～300/L)，淋巴細(xì)胞比率48.04%(參考值20%～40%)，尿常規(guī)：潛血2+，肝功十項(xiàng)中總蛋白98.2 g/L(參考值60～85 g/L)，血清白蛋白24.8 g/L(參考值30～55 g/L)，血清尿酸558 μmol/L(參考值125～410 μmol/L)，血清鈣3.1 mmol/L(參考值2.0～2.9 mmol/L)，血清鉀3.32 mmol/L(參考值3.5～5.7 mmol/L)，血沉123 mm/h(參考值0～15 mm/h)。入院后診斷為骨質(zhì)疏松，腰椎壓縮骨折，股骨頭無菌性壞死，痛風(fēng)性腎病，腎性貧血。給予碳酸鈣D3口服600 mg，1次/d，骨化三醇膠丸0.25 μg，2次/d，依降鈣素注射液(斯迪諾)10 U，肌肉注射隔日1次。經(jīng)過治療1周癥狀未減輕，復(fù)查腎功六項(xiàng)血清尿酸升高751 μmol/L，尿素22.21 mmol/L(參考值2.5～8.2 mmol/L)，肌酐252 μmol/L(參考值44～124 μmol/L)，血清鉀3.41 mmol/L，血清鈣3.10 mmol/L，內(nèi)生肌酐清除率32.03 mL/min(參考值82～125 mL/min)，尿蛋白定量555 mg/24 h(參考值28～140 mg/24 h)，停服鈣爾奇D及骨化三醇，改依降鈣素注射液為10U，每日1次，使用自制中藥“降氮排毒液”直腸滴注，繼續(xù)治療4 d復(fù)查肝功：總蛋白90.5 g/L，白蛋白20.9 g/L，尿素14.27 mmol/L，肌酐179 μmol/L，尿酸308 μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率58.44 mL/min，尿蛋白983.37 mg/24 h。轉(zhuǎn)入腎病科治療3 d后行骨髓穿刺確診為“多發(fā)性骨髓瘤Ⅲ期B”(見圖2)。轉(zhuǎn)入西安市中心醫(yī)院血液病科繼續(xù)治療。給予調(diào)節(jié)免疫、支持對(duì)癥治療及VAD方案化療。全身化療治療29 d后病情惡化，出現(xiàn)自發(fā)性肋骨骨折，吸入性肺炎，多臟器功能衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。

典型病例2為78 歲女性，江蘇省徐州市人，于2012年4月26日以“腰背部疼痛伴胸脅部疼痛半年加重1周”為主訴入住西安市中醫(yī)醫(yī)院骨科。2002年在外院行“直腸癌切除造瘺手術(shù)”。否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史。查體：身高155 cm，體重50 kg，抬入病房，胸廓無畸形，胸廓壓痛(+)，腰椎壓痛(+)，雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，下肢肌力5級(jí)，肌張力正常。病史：患者于半年前因掛窗簾時(shí)不慎扭傷腰部出現(xiàn)腰背部疼痛，在咸陽某醫(yī)院就診，攝全脊柱MRI提示頸椎C5～6，C6～7椎間盤突出，T10、L1椎體壓縮骨折，按照老年性骨質(zhì)疏松給予“密蓋息”肌肉注射40 U，隔日1次，碳酸鈣D3口服600 mg，1次/d，阿法迪三口服0.25 μg，2次/d。經(jīng)過治療疼痛減輕，后給予胸腰椎外固定支具固定，1周前無明顯原因腰背部疼痛加重伴胸脅部疼痛，入住我科。入院后拍胸腰椎正側(cè)位片提示胸腰椎骨質(zhì)疏松并T10及L1椎體呈雙凹征，DEXA骨密度提示腰椎t值為-4.0，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)提示紅細(xì)胞3.14×1012/L，血紅蛋白104 g/L，血小板84×109/L，單核細(xì)胞比率14.5%(參考值3%～12%)，尿常規(guī)未見異常，肝功十項(xiàng)中血清堿性磷酸酶正常93 U/L(參考值12～150 U/L)，血清總蛋白92.5 g/L，白蛋白34.4 g/L，血清尿素18.66 mmol/L，血清鈣2.3 mmol/L，血清磷1.3 mmol/L(參考值0.8～1.5 mmol/L)，腫瘤標(biāo)志物鐵蛋白大于2 000 ng/mL(參考值11～306.8 ng/mL)，血沉67 mm/h。按照老年性骨質(zhì)疏松給予碳酸鈣D3口服600 mg，1次/d，骨化三醇0.5 μg，1次/d，依降鈣素注射液肌肉注射10 U，隔日1次，并靜脈點(diǎn)滴伊班膦酸鈉(艾本)2 mg/次。治療后腰背部疼痛略有減輕，10 d后復(fù)查血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)未見明顯改變，血沉57 mm/h，但全身骨痛再次加重，前往西安市中心醫(yī)院做同位素骨掃描提示胸骨，T8、T9、T10、L3椎體可見核素濃集灶，多個(gè)肋骨可見較規(guī)則“串珠樣”核素增高灶?？紤]多發(fā)性骨病變，建議CT及骨髓穿刺明確診斷。但家屬因個(gè)人原因暫時(shí)未做，出院后繼續(xù)應(yīng)用伊班膦酸鈉靜脈點(diǎn)滴2 mg，每月1次，使用兩次后疼痛可緩解，再未繼續(xù)治療用藥。于2013年3月無明顯原因出現(xiàn)便血，在咸陽某醫(yī)院消化科住院，做直腸鏡及胃鏡檢查未見異常，后經(jīng)骨髓穿刺確診多發(fā)性骨髓瘤，建議轉(zhuǎn)血液科繼續(xù)治療，患者拒絕進(jìn)一步檢查及治療，自動(dòng)出院，出院后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服藥物并靜脈點(diǎn)滴止血藥，后便血消失，但一直全身骨痛并乏力，很少能夠下地獨(dú)自行走，靠“氨芬羥考酮”等鎮(zhèn)痛藥維持。于2014年4月5日昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。

圖1 MRI示骨髓瘤組織侵犯骨髓，發(fā)生溶骨性破壞， 局部骨質(zhì)破壞、中斷，伴不均勻骨質(zhì)疏松

圖2 骨髓穿刺病理：骨髓增生明顯活躍，脂肪細(xì)胞減少，間質(zhì)大片漿液性變，漿細(xì)胞明顯增生，粒細(xì)胞增生受抑(HE，×100)

2 討 論

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性變引起的疾病，多數(shù)患者以骨痛起病，因漿細(xì)胞是分泌免疫球蛋白的細(xì)胞，所以絕大部分的多發(fā)性骨髓瘤患者的血液和尿液可以檢測(cè)到大量異常免疫球蛋白，也就是所謂的M蛋白[3]。本病主要依據(jù)以下3方面實(shí)驗(yàn)室檢查：a)骨髓：出現(xiàn)一定比例的異常漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞主要為原始漿細(xì)胞或幼稚漿細(xì)胞)或組織活檢證實(shí)為骨髓瘤細(xì)胞。b)血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白(單克隆免疫球蛋白可在血清蛋白電泳的γ區(qū)或β區(qū)或α2區(qū)出現(xiàn)一窄底高峰，又稱M蛋白)或尿單克隆免疫球蛋白輕鏈(即尿本周蛋白)。c)無其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質(zhì)疏松[4]。文中涉及的兩組病例均以腰背部、髖部、胸肋部疼痛等骨痛為首發(fā)癥狀，實(shí)驗(yàn)證明了免疫固定電泳技術(shù)是一種特異性、靈敏度、準(zhǔn)確性很好的能快速分離及鑒別單克隆M蛋白的最直觀的方法。

臨床上對(duì)于本病的誤診原因較多，總結(jié)主要有以下幾種誤診情況存在。a)因較多患者臨床主要表現(xiàn)為骨痛、貧血、食欲缺乏，骨痛以脊柱(頸椎、胸椎、腰椎)及髂骨、肋骨為主，均有局限性骨壓痛，亦以腰椎、胸椎、頸椎及肋骨、髂骨壓痛明顯，其中以腰椎壓縮性骨折、胸椎壓縮性骨折及股骨頸骨折表現(xiàn)較多。本組2 例均有胸腰椎壓縮骨折表現(xiàn)。而臨床醫(yī)生對(duì)病理性骨折主觀臆斷，存在思維偏差，分析病情缺乏整體觀念，孤立地對(duì)待某一臨床癥狀或醫(yī)技檢查，忽視其他表現(xiàn)，是導(dǎo)致誤診的主要原因[5]。b)由于在首診以骨痛為首發(fā)癥狀的患者在骨科門診就診后常規(guī)做X線、CT及MRI檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有椎體壓縮骨折后進(jìn)一步會(huì)做DEXA骨密度測(cè)定，當(dāng)骨密度提示為骨質(zhì)疏松時(shí)，通常被誤診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松的病理異常包括骨礦物質(zhì)丟失、骨基質(zhì)減少、骨髓脂肪成分增加和水分含量降低等改變[6]。多發(fā)性骨髓瘤為骨髓漿細(xì)胞惡性增生，侵犯骨髓，致廣泛溶骨性破壞及骨質(zhì)疏松[7]，盡管都有骨質(zhì)疏松，但兩者引起不同的骨髓改變。MRI對(duì)椎體局部溶骨性破壞及骨皮質(zhì)中斷征像對(duì)多發(fā)骨髓瘤的診斷，具有重要意義，可清楚顯示骨髓及骨皮質(zhì)變化[8]，有助于鑒別原發(fā)性骨質(zhì)疏松。首先骨質(zhì)疏松癥的正常骨髓內(nèi)脂肪增多沉積，伴隨含水量減少，在磁共振下，加權(quán)像表現(xiàn)為不均勻斑片狀高信號(hào)影，為骨質(zhì)疏松骨髓內(nèi)脂肪沉積的結(jié)果；惡性腫瘤侵犯骨髓，組織中含水量較多，顯示等或高信號(hào)背景下不均勻斑片狀的骨髓瘤組織侵潤或置換低信號(hào)影；其次，良性骨質(zhì)疏松，其骨皮質(zhì)連續(xù)、完整，無骨膜反應(yīng)；惡性骨髓瘤，其骨皮質(zhì)中斷、破壞，可見骨膜反應(yīng)，局部見膨脹性改變。c)多發(fā)性骨髓瘤在臨床有時(shí)會(huì)和脊柱腫瘤骨轉(zhuǎn)移相鑒別[9]。據(jù)調(diào)查，顱骨及下頜骨病變發(fā)生率，前者均明顯高于骨轉(zhuǎn)移瘤。而且MM不僅破壞椎弓，還破壞椎弓以外附件，膨脹性骨破壞的CT表現(xiàn)。除對(duì)于病史的詢問有助于判斷外，影像學(xué)檢查也有相當(dāng)重要的鑒別意義。骨轉(zhuǎn)移瘤骨膨脹性改變輕，對(duì)臨近軟組織為浸潤性改變，在病變范圍分布不規(guī)則高密度的斑點(diǎn)狀殘留骨或腫瘤骨。d)多發(fā)性骨髓瘤患者(被誤診前做)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)有腎功能不全[10]，如血清尿酸、肌酐升高、尿蛋白升高及肌酐清除率下降等，加之部分患者既往有痛風(fēng)病史，未進(jìn)行正規(guī)治療及監(jiān)測(cè)，更容易在化驗(yàn)出現(xiàn)腎功能異常時(shí)被誤診為慢性腎功能不全，使得治療方面把疾病的一個(gè)并發(fā)癥當(dāng)作主要疾病去分析治療，導(dǎo)致更長時(shí)間的誤診，最終延誤病情。第1 例患者在被誤診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松同時(shí)被誤診為痛風(fēng)性腎病，并腎功能不全。因此當(dāng)患者出現(xiàn)骨痛并腎功能不全，既往無明確慢性腎病史的情況下，一定要想到多發(fā)性骨髓瘤可能，盡早做骨髓穿刺以明確診斷。e)對(duì)于無明顯有出血史表現(xiàn)為貧血的患者，有不明原因的血沉加快、血鈣增高、免疫球蛋白增高、白球比例倒置[11]，但無慢性肝病病史且轉(zhuǎn)氨酶無明顯升高者，經(jīng)過B超排除肝、膽疾病，肝炎系列檢查排除病毒性肝炎及自身免疫性肝炎者，更需要進(jìn)一步查找貧血原因，高度懷疑血液系統(tǒng)疾病，在蛋白電泳，尿本周蛋白的排查下，盡快做骨髓穿刺以排除是否有MM可能，最重要的是要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

總之，多發(fā)性骨髓瘤是一種危害嚴(yán)重，死亡率極高的血液系統(tǒng)疾病，由于早期癥狀隱匿，出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)后很難直接到血液科就診，在診治過程中很容易被誤診誤治。加強(qiáng)對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行體格檢查，進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查是防止誤診的關(guān)鍵。

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1008-5572(2015)04-0363-04

R733.3

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2014-08-20

賀莉(1973- )，女，副主任醫(yī)師，陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院骨科，710001。