邊朝輝，李國勝*，唐海

(1.北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，北京 102400；2.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050)

PKP治療新鮮和陳舊骨質疏松性椎體壓縮骨折

邊朝輝1，李國勝1*，唐海2

(1.北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，北京 102400；2.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050)

目的 觀察并比較經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)對于新鮮和陳舊性椎體壓縮骨折的臨床療效。方法 自2008年1月至2013年12月收治的42 例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者進行回顧性分析。其中新鮮骨折27 例，陳舊骨折15 例。兩組均給予經皮椎體后凸成形術治療。對兩組術后疼痛緩解、Cobb角度差值、椎體高度改變率進行比較和統(tǒng)計學分析。結果 在疼痛緩解方面，術后6～48 h新鮮組緩解人數25 例(占92.6%)，陳舊組緩解人數14 例(占93.3%)。兩組術后2周的視覺模擬評分與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間術后2周與術后12個月隨訪時視覺模擬評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在椎體高度改變率及Cobb角差值變化方面，新鮮組患者術后椎體前緣改變率和椎體中緣改變率及Cobb角差值均有較大幅度的改善，和陳舊組相比變化明顯，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論 PKP為治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的有效方法，其在止痛方面，對于新鮮和陳舊骨折均有良好療效。但在恢復椎體高度、矯正后凸畸形方面，新鮮骨折療效明顯好于陳舊骨折。因此，對于骨質疏松性椎體壓縮骨折的患者，建議盡可能在新鮮期給予PKP治療。

經皮椎體后凸成形術；骨質疏松；椎體壓縮骨折

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)為老年患者的常見疾病，據統(tǒng)計，50 歲以上婦女中有約8%，65 歲以上老人有約27%患有OVCF[1]。OVCF常引起患者頑固性腰背部疼痛、脊柱后凸畸形，進而嚴重影響腰部功能，降低老年人的生活質量。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)技術的出現和發(fā)展，給患有OVCF的患者帶來福音，其對于新鮮椎體骨質疏松性骨折能明顯的緩解疼痛、糾正后凸畸形，效果滿意。但對于陳舊性骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效，目前報道不多。自2008年1月至2013年12月收治骨質疏松性椎體壓縮骨折患者共42 例，共計48個椎體，其中新鮮骨折患者27 例，陳舊骨折患者15 例，均給予PKP治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收治骨質疏松性椎體壓縮骨折患者42 例，均有腰背部疼痛、腰椎活動受限的臨床表現，均無明顯脊髓壓迫癥狀。經X線片、CT及MRI檢查明確診斷，并且CT檢查示椎體后壁均完整。其中，新鮮胸腰椎骨折27 例，共30個椎體，分為A組。包括男3 例，女24 例；年齡為58～81 歲，平均(69.67±8.30) 歲。其中單椎體25 例，雙椎體1 例，三椎體1 例。累計節(jié)段：T101椎，T112椎，T126椎，L119椎，L22椎；陳舊性胸腰椎骨折15 例，共18個椎體，分為B組。包括男性2 例，女性13 例；年齡為60～86 歲，平均(70.45±6.14) 歲。其中單椎體13 例，雙椎體1 例，三椎體1 例。累計節(jié)段：T111椎，T125椎，L110椎，L21椎，L31椎。兩組患者術前均進行QCT檢查骨密度情況，新鮮組平均術前腰部QCT為(71.17±5.61) mg/cm3，陳舊組平均術前腰部QCT為(71.52±6.72) mg/cm3。

1.2 術前準備 術前常規(guī)進行各項術前檢查，身體情況符合手術條件擇期進行手術治療。

1.3 手術方法 患者俯臥于手術床，腹部懸空。新鮮骨折的患者給予手部按壓骨折部位，適當給予復位。給予局麻。用克氏針定位。在C型臂引導下經皮穿刺，將1枚引導針置入椎體椎弓根影的外上緣，即左側10點方向，右側2點方向。側位上導針位于椎弓根影的中下緣。將帶有探針的套管插入至椎體后緣皮質前方2～3 mm處，拔出導針及探針，將精細鉆通過套管插入，在C型臂引導下于椎體內鉆出一條骨隧道。精細鉆的鉆入需根據患椎殘留部分的位置來選擇適當的方向(水平、偏頭側、偏尾側)。當鉆進入椎弓根后至椎體后壁時，C型臂正位片顯示鉆尖位于椎弓根影的內側緣，側位示鉆位于椎弓根影的中線處，說明進鉆方向正確。其鉆入的深度理想位置為椎體前3/4處，最好為由后向前下斜行。在C型臂透視下，將帶有顯影對比劑的球囊膨脹(壓力小于300psi)，將球囊周圍的骨質壓縮，使椎體內形成一個供骨水泥填充的空腔，抬升終板及骨折的皮質，恢復椎體高度，減輕后凸畸形。拔除球囊，低壓注入拉絲期骨水泥。拔出相應器械。縫合傷口，術畢。

1.4 評估指標 記錄術前、術后2周及術后12個月隨訪時疼痛情況，用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛緩解程度。測量并記錄術前、術后2周及術后12個月椎體高度椎體高度(前緣、中部)及Cobb角度數值，計算出Cobb角度差值、椎體前緣高度和椎體中部高度改變率，具體計算方法為：椎體前緣改變率=(術后2周椎體前緣高度-術前椎體前緣高度)/術前椎體前緣高度，椎體中部改變率=(術后2周椎體中部高度-術前椎體前緣高度)/術前椎體中部高度，Cobb角度差值=術后2周Cobb角度-術前Cobb角度。

1.5 數據處理 相關數據采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行處理，新鮮組和陳舊組間數據進行獨立樣本t檢驗，組內術前、術后2周及術后12個月隨訪時數據的比較進行配對t檢驗，并發(fā)癥情況分別采用卡方檢驗的矯正公式和確切概率法進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義，且差異明顯。

2 結 果

2.1 一般情況 兩組患者均完全耐受手術。其中新鮮組1 例患者由于穿刺進針角度過大、穿刺點不準確造成雙下肢不全癱瘓，經術后3個月的營養(yǎng)神經、康復治療后雙下肢肌力恢復至5級。有4 例出現骨水泥滲漏，均為向椎間滲漏；陳舊組中有3 例出現骨水泥滲漏，其中2 例為向椎間滲漏，1 例向椎體前緣滲漏。所有骨水泥滲漏患者均無明顯癥狀及體征。其余患者術中均未發(fā)生神經脊髓損傷、球囊破裂及骨水泥滲漏情況。術后患者病情平穩(wěn)，無神經損傷、脊髓受壓、肺栓塞等并發(fā)癥，術后均1周內出院。術后隨訪時間12～24個月，新鮮組平時隨訪時間(15.9±4.1)個月，陳舊組平均隨訪時間(16.6±2.5)個月。

2.2 疼痛緩解情況 術后6～48 h內，絕大多數患者疼痛癥狀得到明顯緩解，甚至完全消失。其中新鮮組緩解人數25 例(占92.6%)，陳舊組緩解人數14 例(占93.3%)。兩組術后2周的VAS評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間術后2周與術后12個月隨訪時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者各時間點VAS評分比較

2.3 椎體高度及Cobb角變化 新鮮組術后2周及術后12個月隨訪時椎體前緣高度、椎體中部高度及Cobb角，與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后2周及術后12個月隨訪數據相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。陳舊組看，術后2周及術后12個月隨訪時椎體前緣高度、椎體中部高度及Cobb角，與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后2周及術后12個月隨訪數據相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者術前、術后2周、術后12個月椎體高度(前緣、中部)、Cobb角比較

2.4 兩組間患者椎體高度改變率及Cobb角差值變化情況 新鮮組患者術后椎體前緣改變率和椎體中緣改變率及Cobb角差值均有較大幅度的改善，和陳舊組相比變化明顯，兩組間相比有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.01，見表3)。

表3 兩組患者椎體高度改變率及Cobb角差值變化情況

2.5 兩組間患者并發(fā)癥比較 新鮮組和陳舊組中骨水泥滲漏情況比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。新鮮組和陳舊組中神經損傷情況比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義(見表4)。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較(例)

典型病例一為64 歲女性患者，因“摔傷后腰部疼痛1周”。入院后行X線及MRI檢查示新鮮骨質疏松性椎體壓縮骨折，行L2經皮椎體后凸成形術，術后療效明顯，患者腰部疼痛明顯好轉(見圖1～3)。

圖1 術前腰椎正側位X線片示L2椎體壓縮骨折

典型病例二為66 歲女性患者，因腰部疼痛1年入院。入院后行X線及MRI檢查，考慮陳舊性骨質疏松性椎體壓縮骨折，入院后給予L1、L3、L5經皮椎體后凸成形術，術后療效明顯，疼痛明顯改善(見圖4～6)。

3 討 論

圖2 術前MRI示T1和壓脂像信號改變，考慮為新鮮骨折

圖3 術后正側位X線片示L2椎體骨水泥填充良好，椎體高度部分恢復

圖4 術前X線片示L1、L3、L5椎體壓縮骨折

3.1 椎體壓縮骨折的治療方法 老年人由于骨形成及骨礦化降低，骨的脆性增加，因而骨折的危險性有所增加[2]。目前我國患有骨質疏松的患者占總人口比例達5.6%，而發(fā)生胸腰椎骨折的比例達20%以上。對于骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療，目前主要有以下幾種方法。

圖5 MRI示三椎體T1、T2信號無明顯改變，考慮陳舊骨折

圖6 術后正側位X線片示L1椎體骨水泥填充良好， L3、L5椎體骨水泥有少量向椎間隙滲出

非手術治療：由于骨質疏松性脊柱骨折不累計椎弓根結構，一般不致壓迫脊髓引起截癱癥狀，故骨折的治療一般為非手術治療為主[3]。主要包括臥床休息、口服止痛藥物和佩戴支具等。但長期的臥床可引起機體功能的喪失，導致肺不張、肺炎、深靜脈血栓的形成和肺栓塞等。

前路鋼板或后路椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)：對于少數有神經癥狀的骨質疏松性脊柱骨折患者應給予手術前路或后路椎弓根螺釘內固定。其主要用于中老年、特別是50 歲上下的椎體爆裂骨折或椎體壓縮骨折患者。由于老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者合并脊髓壓迫癥狀比例較低，且由于患者合并有骨質疏松，其容易導致螺釘松動，進而出現內固定失敗，因此，總體來說內固定系統(tǒng)在OVCF患者中應用較少。

經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)和椎體成形術(percutaneous ertebroplasty，PVP)：PKP和PVP都是近年來發(fā)展起來的脊柱微創(chuàng)技術，均在OVCF中有了廣泛的應用，其止痛和恢復椎體的強度、硬度的作用確切。PVP為直接將水泥高壓注入椎體中，雖可止痛，但對于壓縮椎體高度無恢復。PKP除能緩解疼痛外，由于首先有球囊對椎體進行撐開擴張，因此對椎體的復位和后凸畸形的矯正有明顯的作用。因此在OVCF的治療選擇中，對椎體壓縮輕微不明顯、僅為解決臨床疼痛等不適癥狀者，可優(yōu)先考慮PVP；而對于壓縮明顯，存在明顯后凸畸形的患者，則優(yōu)先考慮PKP。并且總體來說，PKP安全性高于PVP[4]。

3.2 PKP對新鮮和陳舊骨折的療效 PKP對于新鮮骨質疏松性椎體壓縮骨折恢復椎體高度、矯正后凸畸形的關鍵在于球囊擴張撐開傷椎椎體，使傷椎的上椎板抬升，進而使傷椎高度恢復、后凸畸形得以矯正，然后再低壓力下向擴張的空腔內注入足夠的水泥，使其對傷椎進行加固，進而維持椎體的高度。而對于陳舊性椎體壓縮骨折，由于受傷時間長，傷椎椎體內存在不同程度的修復和骨化，使PKP球囊的撐開、擴張椎體及上椎板上抬相對困難，并且程度有限。另外，PKP手術過程中為防止出現新發(fā)骨折、避免出現骨水泥滲漏的并發(fā)癥，不能過分追求恢復椎體高度和矯正后凸畸形。因此，對于椎體高度恢復和后凸畸形矯正方面，PKP對新鮮骨質疏松性椎體壓縮骨折有較好的療效。

對于止痛方面，PKP的止痛機制可能為骨水泥增加了椎體的強度，從而穩(wěn)定了壓縮椎體內的微骨折，減少骨折端的微運動，因此減少對痛覺神經末梢的刺激；骨水泥在聚合反應時產熱或其本身具有的化學毒性致周圍感覺神經末梢壞死，而減輕疼痛癥狀；由于傷椎的高度均有一定程度的恢復，其重建椎體穩(wěn)定性起到了止疼作用[5]。而新鮮和陳舊骨質疏松性椎體壓縮骨折的止痛機制類似，因此兩組療效相當。

3.3 椎體成形術的注意事項 PKP的并發(fā)癥主要包括骨水泥滲漏、肺栓塞、脊髓損傷、神經根損傷等。本次研究共有1 例患者出現神經損傷癥狀，考慮為穿刺過程中進針點偏內、進針角度過大導致球囊進入椎管、撐開球囊過程中損傷神經所致。因此，在PKP手術過程中，進針點要準確、角度要適當，而且要用C型臂監(jiān)測穿刺針的位置，以盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

對于骨水泥的滲漏情況，新鮮組和陳舊組無明顯統(tǒng)計學差異?？紤]其滲漏原因可能與穿刺針穿破椎體緣、骨水泥量過大和骨水泥過稀有關。因此，在手術操作過程中，也需對骨水泥情況給予進一步的注意，避免骨水泥的滲漏。

綜上所述，PKP為治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的有效方法，其在止痛方面，對于新鮮和陳舊骨折均有良好療效。但在恢復椎體高度、矯正后凸畸形方面，新鮮骨折療效明顯好于陳舊骨折。因此，對于骨質疏松性椎體壓縮骨折的患者，建議盡可能在新鮮期給予PKP治療。

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1008-5572(2015)04-0366-05

R687.3

B

2014-11-12

邊朝輝(1969- )，男，副主任醫(yī)師，北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，102400。

*本文通訊作者：李國勝