孫軍鎖，陳時(shí)高

(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院手足顯微骨科，陜西 寶雞 721001)

短 篇

多次擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合VSD治療慢性骨髓炎

孫軍鎖，陳時(shí)高

(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院手足顯微骨科，陜西 寶雞 721001)

目的 探討多次擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)在慢性骨髓炎治療中的應(yīng)用效果。方法 自2010年—2014年，對(duì)21 例慢性骨髓炎采用多次擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合VSD技術(shù)治療。男15 例，女6 例；年齡22～65 歲，平均41 歲。通過臨床觀察、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析及跟蹤隨訪，了解多次擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合VSD技術(shù)在慢性骨髓炎治療中的臨床效果。結(jié)果 21 例患者經(jīng)上述操作，一次擴(kuò)創(chuàng)后細(xì)菌培養(yǎng)陰性6 例；二次擴(kuò)創(chuàng)后細(xì)菌培養(yǎng)陰性13 例；1 例經(jīng)三次擴(kuò)創(chuàng)后細(xì)菌培養(yǎng)陰性；1 例多重耐藥菌經(jīng)二次擴(kuò)創(chuàng)后出現(xiàn)敏感抗生素，三次擴(kuò)創(chuàng)后細(xì)菌培養(yǎng)陰性。經(jīng)后期處理后21 例創(chuàng)面均一期愈合，隨訪3～36個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 多次擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合VSD在慢性骨髓炎治療中可以有效控制感染，是慢性骨髓炎治療的基礎(chǔ)，可明顯提高慢性骨髓炎的治愈率。

多次擴(kuò)創(chuàng)；負(fù)壓封閉引流；慢性骨髓炎

骨髓炎指的是骨組織的化膿性感染，分為急性和慢性兩種，慢性常由急性骨髓炎不及時(shí)治療或治療不當(dāng)所致。急性骨髓炎炎癥消退后，留有死骨、死腔和竇道時(shí)即為慢性骨髓炎[1]。慢性骨髓炎病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，手術(shù)失敗率及感染復(fù)發(fā)率高。陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院手足顯微骨科自2010年—2014年，在21 例慢性骨髓炎治療中使用多次擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)治療，取的了很好的臨床效果，尤其是對(duì)難治性慢性骨髓炎的臨床效果令人滿意，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共21 例，男15 例，女6 例；年齡22～65 歲，平均41 歲。均為外傷后所致。其中合并內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定物外露13 例；慢性竇道形成8 例。病程0.5～34年。病變部位：鎖骨1 例，肱骨3 例，股骨2 例，脛骨11 例，指骨4 例。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌6 例，金黃色葡萄球菌2 例，大腸埃希菌2 例，綠膿桿菌3 例，陰溝腸桿菌3 例，表皮樣葡萄球菌2 例，無細(xì)菌生長(zhǎng)3 例。其中4 例藥敏實(shí)驗(yàn)無敏感抗生素(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌3 例，表皮樣葡萄球菌1 例)。

1.2 治療方法 患者住院治療，均行傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，完善常規(guī)及相應(yīng)的檢查、評(píng)估后，擇期手術(shù)治療，手術(shù)中擴(kuò)大清除污染及失活組織，骨髓炎病灶處需開窗清理髓腔內(nèi)膿性組織并使充分引流，擴(kuò)創(chuàng)后以雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，骨痂連續(xù)性好、骨折端穩(wěn)定需去除內(nèi)固定，術(shù)后輔以外固定支具固定，骨折端不穩(wěn)定需換外固定架固定，留置沖洗引流管，傷口不予縫合，以VSD材料覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后給予生理鹽水持續(xù)沖洗，并連接負(fù)壓持續(xù)吸引，2～3 d進(jìn)行一次沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)，若細(xì)菌培養(yǎng)仍為陽性，7 d后重復(fù)前次手術(shù)操作，繼續(xù)持續(xù)沖洗、負(fù)壓吸引治療(期間可根據(jù)沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及二次擴(kuò)創(chuàng)術(shù)中創(chuàng)面情況決定是否繼續(xù)進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)操作及進(jìn)一步治療)。

1.2.1 注意事項(xiàng) 圍手術(shù)期需使用敏感抗生素抗感染治療，在感染控制的最終手術(shù)結(jié)束后，輔助的全身治療仍應(yīng)持續(xù)4～6周[2]；術(shù)中擴(kuò)創(chuàng)要徹底，不可姑息；術(shù)后要保持沖洗引流通暢；取沖洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)前應(yīng)停止沖洗及負(fù)壓吸引2 h；擴(kuò)創(chuàng)治療達(dá)到預(yù)期后需根據(jù)具體情況采取皮瓣移植、抗生素骨水泥置入等相應(yīng)措施，本組病例擴(kuò)創(chuàng)滿意后均置入抗生素骨水泥，12 例同時(shí)行皮瓣或肌瓣轉(zhuǎn)移，9 例直接縫合，半年后行植骨或骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

1.2.2 擴(kuò)創(chuàng)滿意指標(biāo) 細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性；擴(kuò)創(chuàng)治療后創(chuàng)面新鮮、肉芽生長(zhǎng)良好、無膿性分泌物、骨面滲血良好；多重耐藥菌感染慢性骨髓炎細(xì)菌培養(yǎng)陽性，但出現(xiàn)敏感抗生素，創(chuàng)面情況好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

21 例患者經(jīng)上述操作，一次擴(kuò)創(chuàng)后細(xì)菌培養(yǎng)陰性6 例，二次擴(kuò)創(chuàng)后細(xì)菌培養(yǎng)陰性13 例，1 例經(jīng)三次擴(kuò)創(chuàng)后細(xì)菌培養(yǎng)陰性，1 例多重耐藥菌經(jīng)二次擴(kuò)創(chuàng)后出現(xiàn)敏感抗生素，三次擴(kuò)創(chuàng)后細(xì)菌培養(yǎng)陰性。經(jīng)后期處理后21 例創(chuàng)面均一期愈合，隨訪3～36個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。治療滿意率100%。

典型病例為一58 歲男性患者，左脛骨骨髓炎并骨不連37年余，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染。經(jīng)兩次擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合VSD負(fù)壓封閉引流后創(chuàng)面新鮮、連續(xù)三次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，行游離腓骨瓣移植鋼板內(nèi)固定聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)，術(shù)后傷口愈合良好，皮瓣成活(見圖1～5)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示骨皮質(zhì)增厚，密度增高，有死腔形成

圖2 術(shù)前外觀示脛前竇道形成，有膿性分泌物滲出，左小腿大面積色素沉著

3 討 論

慢性骨髓炎病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，手術(shù)失敗率及感染復(fù)發(fā)率高，其治療一直是困擾骨科醫(yī)師的一個(gè)難題。慢性骨髓炎的手術(shù)治療原則是清除死骨和肉芽組織，消滅死腔[3]。在消滅死腔之前，必須充分控制感染，否則會(huì)將細(xì)菌存留于死腔內(nèi)，感染復(fù)發(fā)雖不是必然，但絕不會(huì)是偶然。本方法通過多次清創(chuàng)，以求盡可能去除死骨及感染組織，通過多次的擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)減少創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，以降低細(xì)菌毒效，為后期的進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。

VSD技術(shù)全方位的引流可解決傳統(tǒng)治療方法中易出現(xiàn)引流不暢及引流不徹底的缺點(diǎn)，同時(shí)具有以下優(yōu)點(diǎn)：可臨時(shí)封閉死腔，避免淤血及細(xì)菌滋生；VSD技術(shù)通過其對(duì)軟組織的機(jī)械性和生物學(xué)效應(yīng)，可以刺激血管增生、改善血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞和肉芽組織生長(zhǎng)，加速組織創(chuàng)面愈合過程[4]。

圖3 術(shù)后X線片示原脛骨大段死骨被完全 切除，腓骨瓣及內(nèi)固定位置良好

圖4 術(shù)后外觀示傷口愈合良好，游離股前外側(cè)皮瓣成活

圖5 術(shù)后2年正側(cè)位X線片示腓骨瓣與脛骨愈合良好，腓骨脛骨化

多重耐藥菌感染的慢性骨髓炎在臨床治療中更讓骨科醫(yī)師感到棘手，經(jīng)常面臨無藥可用的難堪境地，通過多次擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合VSD技術(shù)治療，通過減少細(xì)菌數(shù)量降低感染細(xì)菌毒效，以達(dá)到有效地控制感染，為進(jìn)一步處理提供條件。

VSD技術(shù)自1994年引進(jìn)中國(guó)并得以創(chuàng)新，應(yīng)用于骨科及普外科，使感染創(chuàng)面?zhèn)谟嫌辛速|(zhì)的改變?，F(xiàn)在VSD技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。目前多用于皮膚缺損的臨時(shí)性覆蓋、創(chuàng)傷早期、感染創(chuàng)面的治療等方面。本方法將其用于骨感染的治療中，經(jīng)臨床觀察均取得滿意的效果。經(jīng)臨床觀察，在其使用過程中需注意以下幾點(diǎn)：創(chuàng)面有大量膿性或壞死組織者需謹(jǐn)慎使用，因大量的膿性壞死組織可使VSD引流阻塞，造成其下方創(chuàng)面內(nèi)積膿、積液及毒性物質(zhì)吸收；使用過程中需觀察VSD材料的塌陷情況，以檢查負(fù)壓形成效果，負(fù)壓效果不佳需及時(shí)處理或更換；在慢性骨髓炎治療中，VSD覆蓋7 d后需進(jìn)行進(jìn)一步處理或更換新的VSD材料；另外VSD材料價(jià)格相對(duì)較高，對(duì)于進(jìn)行多次擴(kuò)創(chuàng)、更換VSD的患者來說，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

多次擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合VSD在慢性骨髓炎治療中可以有效控制感染，是慢性骨髓炎治療的基礎(chǔ)，可明顯提高慢性骨髓炎的治愈率。

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：2084.

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1008-5572(2015)04-0380-03

R681.2

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2014-01-30

孫軍鎖(1978- )，男，主治醫(yī)師，陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院手足顯微骨科，721001。