張德英

【摘要】目的：探討慢性腎功能衰竭的臨床治療。方法：對2013年6月～2014年12月收治的慢性腎功能衰竭患者30例臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果：慢性腎衰竭患者治療后顯效13例，有效11例，無效6例，總有效率80%。結(jié)論：腎功能不全氮質(zhì)血癥期常以藥物治療為主，以改善癥狀，延緩腎臟病進(jìn)展，當(dāng)出現(xiàn)高鉀血癥、急性左心衰竭及嚴(yán)重代謝性酸中毒等，需采用腎臟替代治療。

【關(guān)鍵詞】慢性腎功能衰竭；藥物治療；臨床療效

慢性腎功能衰竭（CRF）簡稱慢性腎衰，是發(fā)生在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病后期的一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)為腎功能持久進(jìn)行性減退，代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)和各系統(tǒng)癥狀。CRF的治療方式常根據(jù)腎功能不全的不同分期來選擇，包括藥物治療和腎臟替代療法[1]。選取對2013年6月～2014年12月收治的慢性腎功能衰竭患者30例臨床治療資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的慢性腎功能衰竭患者30例，其中男20例，女10例，年齡26～47歲，平均37歲。其中慢性腎小球腎炎13例，慢性間質(zhì)性腎炎7例，高血壓性腎動脈硬化6例，糖尿病腎病2例，紫癜性腎炎1例，多囊腎1例。均有惡心嘔吐、乏力、貧血、頭暈、皮膚瘙癢等。

1.2 方法

1.2.1必需氨基酸療法 必需氨基酸（EAA）療法或者必需氨基酸及其α-酮酸混合制劑療法，才能使晚期尿毒癥維持較好營養(yǎng)狀態(tài)。EAA有口服制劑和靜脈注射劑，一般用量為0.1～0.2g/（kg·d），分3次口服或1次緩慢靜滴，能口服者以口服為佳。

1.2.2控制高血壓 血壓升高者應(yīng)給予降壓藥治療。當(dāng)收縮壓降至20kPa（150mmHg）、舒張壓降至12kPa（90mmHg）以下時，就不應(yīng)繼續(xù)降壓，以免影響腎小球?yàn)V過功能，加重尿毒癥。常用的降壓藥有：①鈣通道阻滯劑，如硝苯地平，劑量20～40mg/d。②a一腎上腺素受體阻滯劑，例如哌唑嗪，從0.5mg一日2～3次開始，逐漸增加到每次5mg，一日2～3次。③血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），如苯那普利，10mg，一日1次。④β受體阻滯劑，例如倍他樂克50mg，一日2次。⑤血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，例如科素亞（氯沙坦），一日50～100mg，每日1次。根據(jù)病情選擇使用。大多數(shù)病例單用一種藥降壓不理想，可將以上藥物小劑量聯(lián)合使用。應(yīng)用ACEI時，只適用于血肌酐水平小于3.5mg/dl時，并且要注意如下不良反應(yīng)：①引起高鉀血癥。②血肌酐上升：如升高幅度<50%，1～2周內(nèi)自行恢復(fù)，則為正常反應(yīng)；如升高幅度>50%，且兩周內(nèi)不能恢復(fù)，則提示應(yīng)用ACEI后加重腎臟缺血，應(yīng)停藥。對頑固性高血壓，有時降壓藥難以奏效，可考慮透析療法脫水，消除水鈉潴留后血壓多可恢復(fù)正常。極少數(shù)頑固性腎素依賴性高血壓無法控制而危及生命時，可做雙腎切除，并做腎移植。部分呈惡性高血壓者，治療方法與惡性高血壓的治療相同。

1.2.3水、電解質(zhì)及酸堿失衡的治療 RF患者由于GFR下降，易造成水鈉潴留，致體液容量增加。又由于球管失衡、嘔吐、腹瀉、利尿過度和限鈉過嚴(yán)，易使體液容量減少。前者可引起容量依賴性高血壓等變化，應(yīng)使用速尿等利尿劑。如對利尿無反應(yīng)，則可考慮血透或腹透療法超濾水分。一般應(yīng)補(bǔ)足前一天尿量再另加500ml。天氣炎熱等情況時，應(yīng)適當(dāng)增加補(bǔ)液量。鈉鹽補(bǔ)充，部分可以碳酸氫鈉的形式補(bǔ)給，以便同時糾正代謝性酸中毒。高鉀血癥的治療如果血鉀大于6.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，甚至肌無力，必須緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml，緩慢靜脈注射[2]。5%碳酸氫鈉100ml靜脈推注，5分鐘注射完。靜脈注射25%～50%葡萄糖50～100ml，同時皮下注射胰島素6～12U；或?qū)⒁葝u素加入5%～10%葡萄糖液中靜脈滴注，胰島素與葡萄糖比例為IU：3～5g。經(jīng)上述處理后，應(yīng)立即做透析。若有便秘，可服用甘露醇粉30g，也可用同樣劑量進(jìn)行高位保留灌腸。代謝性酸中毒的治療在低鈉飲食的條件下，給予碳酸氫鈉治療，一般3～10g/d，分3次口服。嚴(yán)重酸中毒，須靜脈滴注，并按血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力予以調(diào)整劑量。另外根據(jù)病情考慮是否透析治療。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀積分下降≥60%，SCr 下降≥30%或GFR 上升≥30%；有效：臨床癥狀積分下降≥30%，SCr 下降≥20%或GFR 上升≥20%；無效：臨床癥狀積分下降< 30%或積分上升，SCr 下降< 20%或GFR 上升< 20%。

2 結(jié)果

慢性腎衰竭患者治療后顯效13例，有效11例，無效6例，總有效率80%。

3 討論

引起慢性腎功能衰竭的原因很多，原則上講，所有慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病后期都可引起，大體可分為以下幾類。慢性腎疾病為最常見的原因，目前仍以慢性腎炎占首位，此外慢性間質(zhì)性腎炎、多囊腎、腎小管酸中毒較常見。繼發(fā)性腎疾病高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、風(fēng)濕性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎）、過敏性紫癜、痛風(fēng)、多發(fā)性骨髓瘤等均可引起，近年來由糖尿病和高血壓所致的慢性腎功能衰竭有明顯增多的趨勢，有可能成為引起慢性腎衰最主要的原因。

在病程不同階段可出現(xiàn)脫水、水腫、低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥、低鈣與高磷血癥。代謝性酸中毒常為酸堿失衡最嚴(yán)重和最常見表現(xiàn)，輕者可僅有疲倦、厭食、惡心嘔吐，重者可有深大呼吸、嗜睡、昏迷。依據(jù)病史、癥狀和體征，參照慢性腎衰分期標(biāo)準(zhǔn)，作出是否腎衰及其程度的診斷[3]。多數(shù)有明確的腎病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)特點(diǎn)可獲診斷。無明確腎損害病史者，應(yīng)及時作相關(guān)檢查，必要時行腎穿刺病理學(xué)檢查，以明確原發(fā)病。慢性腎疾病若出現(xiàn)急驟腎功能惡化，常存在一定誘因。這些常見的誘因有：①急性應(yīng)激狀態(tài)如嚴(yán)重感染、手術(shù)與創(chuàng)傷；②腎毒性藥物的應(yīng)用如氨基糖苷類抗生素、高滲藥物及造影劑；③尿路梗阻；④心力衰竭；⑤脫水；⑥腎血管栓塞等。

如控制進(jìn)行性高血壓，糾正細(xì)胞外液容量不足，糾正電解質(zhì)紊亂，解除尿路梗阻，控制充血性心力衰竭，及時治療感染，停止腎毒性藥物的應(yīng)用等。有些引起慢性腎衰的疾病在治療后有可逆性，例如狼瘡性腎炎的尿毒癥，如果起病急驟、雙腎又未縮小者，經(jīng)激素和細(xì)胞毒性藥物治療后，可望恢復(fù)至腎功能不全代償期。尋找并糾正使腎功能惡化的一些可逆因素，有助于改善腎功能。包括糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，控制感染，解除尿路梗阻，停用腎毒性藥物，治療心力衰竭，并嚴(yán)格掌握靜脈腎盂造影的適應(yīng)證等。慢性腎功能衰竭時，由于進(jìn)入體內(nèi)藥物不能順利地隨尿排出，易在體內(nèi)潴留。因此，應(yīng)根據(jù)其藥代學(xué)特點(diǎn)、排泄途徑、GFR等因素決定藥物使用劑量，并盡量避免使用腎毒性藥物。臨床上首次可予一次常人的藥量，作為負(fù)荷量，以后按肌酐清除率決定其維持量。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，736-738.

[2] 林善錟，張亞平.當(dāng)代腎臟病學(xué)[M].上海：上海科技教育出版社，2001：771，786

[3] 許琴，李家才.基層醫(yī)院慢性腎衰竭誤診原因分析[J].臨床誤診誤治， 2008，21（5）：31-32.