王勇芳++++++廖國(guó)瓊++++++歐陽(yáng)偉君

[摘要]目的 觀察擇時(shí)艾灸聯(lián)合保腎湯對(duì)慢性腎衰患者的臨床療效。方法 選擇2014年10月～2015年6月我院腎病科的48例慢性腎衰（脾腎陽(yáng)虛證）患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組22例和治療組26例。兩組患者均予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組加用保腎湯和擇時(shí)艾灸治療：保腎湯方劑為大黃10 g、黃芪30 g、丹參20 g、枳實(shí)10 g，在巳時(shí)（9：00～11：00）和酉時(shí)（17：00-19：00）各灸懸樞、命門、雙足三里、雙腎俞、雙脾俞一次，每穴灸5 min。治療30 d后比較兩組患者的尿蛋白、肌酐改善水平和療效。結(jié)果 治療組24 h尿蛋白、血肌酐水平均優(yōu)于對(duì)照組（P﹤0.05），治療組總有效率為88.46%，高于對(duì)照組的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。結(jié)論 擇時(shí)艾灸聯(lián)合保腎湯可保腎護(hù)腎、延緩腎臟功能。

[關(guān)鍵詞]艾灸；保腎湯；慢性腎功能衰竭；子午流注

[中圖分類號(hào)] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（b）-0126-03

[Abstract]Objective To observe the clinical effects of timing of moxibustion combined with kidney preserving decoction in patients with chronic renal failure.Methods 48 patients with chronic renal failure （yang deficiency of spleen and kidney） in nephrology department of our hospital from October 2014 to June 2015 were selected and divided into control group （n=22） and treatment group （n=26） by random number table.Pateints in two groups were treated with Western medicine as basic treatment，patients in treatment group were added Baoshen Decoction and timing of moxibustion.The prescription of Baoshen Decoction included Chinese rhubarb 10 g，Astragalus membranaceus 30 g，Salvia miltiorrhiza 20 g and Zhishi 10 g.At the time of 9：00-11：00 and 17：00-19：00，Xuanshu，Mingmen，double Zusanli，double Shenshu and double Pishu were cauterized respectively and every moxibustion with 5 minutes.After treatment for 30 days，the improvement level of urine protein and creatinine and effects of two groups were compared.Results The level 24 h urine protein and serum creatinine in treatment group were better than those in control group （P<0.05）；the total effective rate in treatment group was 88.46%，higher than 50.00% in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Timing of moxibustion combined with Baoshen Decoction can protect kidney and delay renal function.

[Key words]Moxibustion；Baoshen Decoction；Chronic renal failure；Ziwuliuzhu

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）簡(jiǎn)稱慢性腎衰，是由多種原因?qū)е碌穆阅I實(shí)質(zhì)損害，由于腎單位嚴(yán)重受損，緩慢出現(xiàn)的腎功能減退直至不可逆的腎功能衰竭。其病程長(zhǎng)，治療困難，死亡率高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)一般采用非替代治療，以飲食治療、控制血壓、心理治療為主；中醫(yī)治療以中藥湯劑、中成藥、皮膚透析為主來(lái)達(dá)到保腎護(hù)腎，延緩腎臟功能和替代治療時(shí)間。本課題組采用中醫(yī)傳統(tǒng)理論，使用擇時(shí)艾灸聯(lián)合保腎湯治療CRF取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年10月～2015年6月我院就診的門診或住院48例CRF（脾腎陽(yáng)虛證）患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組26例和對(duì)照組22例。治療組中，男16例，女10例；年齡22～64歲，平均（42.25±6.36）歲。對(duì)照組中，男16例，女6例；年齡2l～62歲，平均（38.56±5.83）歲。兩組性別、年齡、病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腎臟病學(xué)（3版）》[1]及美國(guó)腎臟基金會(huì)2002年制訂的K/DOQI“慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南”[2]。腎功能不全失代償期：內(nèi)生肌酐清除率（CCr）20～50 ml/min，血肌酐（SCr）186～442 μmol/L。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分》（GB/T16751.1-1997）[3]。脾腎陽(yáng)虛證的主癥：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟；次癥：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便爛，夜尿清長(zhǎng)，舌淡有齒印，脈沉弱。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者；②合并感染者；③電解質(zhì)或凝血功能紊亂者；④合并其他嚴(yán)重疾病者，如惡性腫瘤、重度營(yíng)養(yǎng)不良等；⑤妊娠期或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本研究所用藥品過(guò)敏的患者；⑥血壓控制不理想者；⑦依從性差，不能配合治療者及已行腎臟替代治療者。

1.4方法

兩組患者均予西醫(yī)基礎(chǔ)治療：予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低脂、低磷、高鈣飲食，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，控制血壓，糾正腎性貧血，控制血糖。

治療組加用保腎湯和擇時(shí)艾灸治療。保腎湯方劑為大黃10 g、黃芪30 g、丹參20 g、枳實(shí)10 g。艾灸選穴：懸樞、命門、雙足三里、雙腎俞、雙脾俞，溫和灸，每穴灸5 min。足太陰脾經(jīng)巳時(shí)（9：00～11：00）和足少陰腎經(jīng)酉時(shí)（17：00～19：00）氣血旺盛，選擇這兩個(gè)時(shí)辰各灸一次。施灸者均為我院中醫(yī)小組規(guī)范化培訓(xùn)后合格的護(hù)士。艾灸時(shí)患者取俯臥位或平臥位，選取穴位并充分暴露，清潔該部位皮膚，均選用直徑1.9～2.1 cm的圓柱形艾條（蘇州市東方艾絨廠），溫和灸。采用傳統(tǒng)的施灸方法，即手持燃燒的艾柱灸所選穴位，根據(jù)患者的耐受程度隨時(shí)調(diào)節(jié)艾柱與皮膚的距離，以患者有溫?zé)岣谢蜉p微灼痛感為宜，撤灸后仍覺(jué)溫?zé)崾孢m。操作過(guò)程中要避免不必要的暴露，天冷時(shí)注意保暖；施灸過(guò)程中護(hù)士多詢問(wèn)患者感受，防止?fàn)C傷。以上兩組患者1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo)

臨床癥狀體征包括畏寒肢冷、腰膝酸軟、食少納呆；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括24 h尿蛋白定量、SCr。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考2002年5月中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)[4]分為顯效、有效、無(wú)效。顯效：臨床癥狀積分減少>60%，CCr增加>20%或SCr降低>20%；有效：臨床癥狀積分減少30%<～≤60%，CCr增加10%<～≤20%或SCr降低10%<～≤20%；無(wú)效：臨床癥狀積分無(wú)改善或加重，CCr降低或SCr增加≥10%。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后24 h尿蛋白和SCr水平的比較

經(jīng)30 d治療后，兩組患者的24 h尿蛋白定量和SCr水平均有降低，治療組治療后SCr與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組24 h尿蛋白和SCr降低較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療30 d后療效的比較

治療30 d后，治療組總有效率為88.46%，高于對(duì)照組的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

CRF病因病機(jī)十分復(fù)雜，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛有氣、血、陰、陽(yáng)之不同，邪實(shí)有濕濁、濕熱、血瘀、濕毒等，涉及臟腑眾多，尤以腎、脾（胃）為主，也影響到心、肝、肺。病情反復(fù)則出現(xiàn)正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜之證候。

脾腎陽(yáng)虛型屬本虛證，治療以健脾益腎、利濕祛瘀為主。保腎湯為我院鄭義侯教授治療CRF的經(jīng)驗(yàn)方，鄭義侯[5]認(rèn)為在CRF的治療上應(yīng)盡早以活血化瘀干預(yù)。保腎湯中大黃為君藥，具有泄?jié)犰铕錾?，使瘀濁從腸道排出，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。黃芪為臣藥，補(bǔ)氣溫陽(yáng)活血，通過(guò)補(bǔ)脾氣以資補(bǔ)腎氣，從而推動(dòng)血液運(yùn)行。枳實(shí)、丹參為佐使，枳實(shí)與大黃配伍更助行氣祛瘀之功。慢性腎臟疾病遷延，臟腑疲憊，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，故加枳實(shí)理氣活血；丹參其功用為活血行血，內(nèi)達(dá)臟腑化瘀，且與黃芪配伍，益氣活血。整方以活血化瘀為主，方中有補(bǔ)有瀉，可根據(jù)合并癥或兼癥加減?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明大黃具有抗炎、抗菌、抗氧化、抗腫瘤，減輕肝、腎損害等作用[6]，生大黃水浸劑具有保護(hù)和修復(fù)腎組織作用，并能減輕血中尿素氮，提高動(dòng)物血清蛋白，尤其能提高白蛋白的百分比，延緩腎功能衰竭[7]。劉英猛[8]指出大劑量的黃芪能益氣升清，在治療糖尿病腎病中的水腫、蛋白尿、腎功能方面取得了顯著效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明大黃配伍黃芪可以增加腎衰模型動(dòng)物的尿量，降低血內(nèi)皮素、心鈉素及肌酐、尿素氮，延緩腎臟疾病進(jìn)一步惡化[9]。臨床研究證明丹參可以改善CRF患者的血流動(dòng)力學(xué)，降低肌酐、尿素氮及24 h尿蛋白水平[10]。

子午流注學(xué)說(shuō)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是從時(shí)間角度認(rèn)識(shí)人體生命現(xiàn)象的一種學(xué)說(shuō)：氣血盛時(shí)穴開，氣血衰時(shí)穴闔。中醫(yī)“子午流注臟腑應(yīng)時(shí)而旺”理論中指出：“肺寅大卯胃辰宮，脾巳心午小未中，申膀酉腎心包戌，亥焦子膽丑肝通”。 說(shuō)明十二經(jīng)脈氣血于巳時(shí)（9：00～11：00）注入脾經(jīng)，脾氣漸旺盛，此時(shí)脾主運(yùn)化能力增強(qiáng)，將飲食化為水谷精微，并吸收傳輸至全身以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑，充養(yǎng)先天之精[11]。酉時(shí)（17：00～19：00）注入腎經(jīng)，腎氣開始轉(zhuǎn)旺，即酉時(shí)為腎經(jīng)當(dāng)令時(shí)，此時(shí)腎經(jīng)氣血旺盛，腎藏生殖之精和五臟六腑之精，人體于此時(shí)進(jìn)入貯藏精華的階段，有利于儲(chǔ)存臟腑之精華，故運(yùn)用子午流注擇時(shí)理論，于巳時(shí)和酉時(shí)用艾灸的方法，借助灸火的溫和熱力和藥物的作用隨著氣血的運(yùn)行流注到脾經(jīng)和腎經(jīng)，直達(dá)病所。艾葉味辛、苦、性溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，有散寒止痛、溫經(jīng)止血之功效，利用艾條在體表穴位上燃燒產(chǎn)生的溫和熱力，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，達(dá)到溫通氣血、扶正祛邪的作用[12]。金詠梅等[13]認(rèn)為在脾經(jīng)、胃經(jīng)氣血最旺盛時(shí)予溫和灸能有效地促進(jìn)氣血循環(huán)，發(fā)揮溫中止嘔作用。秦群等[14]指出艾灸療法可以通過(guò)灸腎經(jīng)、脾胃經(jīng)及任、督等經(jīng)脈的穴位達(dá)到補(bǔ)腎填經(jīng)生血、大補(bǔ)元?dú)狻⒗疄a濁排毒的作用，從而使腎小球?yàn)V過(guò)率改善，進(jìn)而延緩腎衰進(jìn)程，減少并發(fā)癥；厲兆春[15]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)使用溫陽(yáng)艾灸法聯(lián)合灌腸療法可以顯著改善CRF患者的腎功能及貧血情況。武鳳琴等[16]研究表明艾灸不僅能使免疫功能向正常狀態(tài)調(diào)節(jié)，并能增強(qiáng)機(jī)體的抵抗能力。

本課題組研究證明基于子午流注理論的擇時(shí)艾灸聯(lián)合保腎湯對(duì)CRF（脾腎陽(yáng)虛）可有效改善臨床癥狀，減少尿蛋白排泄，降低血肌酐，從而達(dá)到保腎護(hù)腎、延緩腎臟功能惡化的作用。

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