閆麗華

[摘要]目的 探討婦產(chǎn)科手術(shù)中誤傷輸尿管的原因及其防治措施。方法 回顧性分析2001年2月～2010年2月我院所收治的9例婦產(chǎn)科手術(shù)中誤傷輸尿管的患者的臨床資料。結(jié)果9例患者術(shù)后腎絞痛和漏尿消失，全部治愈。腎積水消失時(shí)間：3個(gè)月7例，4個(gè)月2例。隨訪1年，腎功能正常，無腰痛，無腎積水。結(jié)論熟練掌握局部解剖特征，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程是預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)誤傷輸尿管的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]婦產(chǎn)科手術(shù)； 輸尿管； 預(yù)防

女性生殖器官與泌尿系器官解剖位置緊密相鄰，手術(shù)時(shí)如果操作不當(dāng)極易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)損傷。如術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理，則預(yù)后良好，否則，可能會(huì)引起尿外滲，腹、盆腔感染。腎功能損害，嚴(yán)重者可危及生命[1]。2001年2月～2010年2月，我們共收治9例因婦產(chǎn)科手術(shù)引起輸尿管損傷的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：

本組共9例，年齡最小35歲，最大62歲，平均51歲。其中8例因子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)，1例因?qū)m頸癌行全子宮切除術(shù)。致傷類型及部位：本組全為輸尿管盆段，其中右側(cè)5例，左側(cè)4例。鉗夾挫傷壞死2例，部分縫扎5例，切斷未結(jié)扎腹腔漏尿2例。臨床表現(xiàn)：術(shù)后持續(xù)性腎絞痛伴腎積水7例，切口滲尿2例，腹腔大量積液2例，陰道漏尿1例。輔助檢查：9例均做B超和IVU檢查，膀胱鏡檢擬逆行插管造影均未獲成功。7例同時(shí)做CT檢查。明確輸尿管損傷時(shí)間：術(shù)后3天6例，術(shù)后5天2例，術(shù)后1個(gè)月1例。

1.2 處理方法：

行輸尿管膀胱頂部再植手術(shù)6例，行輸尿管端端吻合術(shù)2例，行管狀膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)1例。

2 結(jié)果

9例患者術(shù)后腎絞痛和漏尿消失，全部治愈。腎積水消失時(shí)間：3個(gè)月7例，4個(gè)月2例。隨訪1年，腎功能正常，無腰痛，無腎積水。

3 討論

輸尿管位于腹膜后間隙，位置隱蔽，較少發(fā)生直接損傷，但女性輸尿管在髂血管之下沿卵巢動(dòng)脈內(nèi)側(cè)進(jìn)入盆腔，再在髂內(nèi)動(dòng)脈前面、卵巢動(dòng)脈下面、閉孔動(dòng)脈內(nèi)側(cè)走向中線，沿寬韌帶基底部子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)及下面進(jìn)入膀胱，與女性生殖器官緊密相鄰。由于生殖器官的疾病，如盆腔廣泛炎性病變，子宮肌瘤或癌腫包塊過大與雙側(cè)輸尿管粘連，輸尿管可受到緊密粘連、移位甚至侵蝕，導(dǎo)致術(shù)野不清晰，從而使輸尿管受損。有報(bào)道其損傷率達(dá)0.5～1%[2]，成為婦產(chǎn)科手術(shù)的重要并發(fā)癥。其損傷原因是：（1）子宮頸部肌瘤和子宮粘膜下肌瘤落入宮頸或肌瘤已落入陰道但宮頸管內(nèi)仍有粗大的肌瘤蒂以致頸管明顯增粗，導(dǎo)致輸尿管局部移位，于手術(shù)時(shí)損傷輸尿管；較大而粘連明顯的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫使輸尿管位置改變并緊密粘連其上，手術(shù)剝離時(shí)誤傷輸尿管。（2）手術(shù)中出血處理不當(dāng)，操作粗暴。（3）子宮切除術(shù)后卵巢囊腫手術(shù)，致使盆腔粘連，正常的解剖位置改變，容易損傷輸尿管。其損傷的類型主要為不同程度的輸尿管粘膜損傷、誤扎、切開、切斷、撕裂、鉗夾、部分切除及血運(yùn)障礙等[3]。在行婦科手術(shù)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)有異常的無搏動(dòng)的索狀物，觸摸時(shí)壁較厚，具韌性且滑動(dòng)；或術(shù)野某處有較多的非純血性的“滲出液”或不斷溢出清亮液體，留置導(dǎo)尿管引出血性尿液等都應(yīng)想到其受損之可能，并需探查暴露可疑部位之輸尿管判明有否損傷。術(shù)后，如發(fā)現(xiàn)腰腹部脹痛、不明原因的發(fā)熱、陰道及傷口漏尿、無尿或保留尿管尿液明顯減少、腹腔或盆腔積液等均應(yīng)想到有輸尿管損傷的可能，應(yīng)立即行IVU、B超、膀胱鏡檢、CT等多項(xiàng)檢查進(jìn)行確診。

輸尿管損傷的治療目的主要是達(dá)到恢復(fù)排尿通暢和腎功能。其處理原則是及早發(fā)現(xiàn)、早期修復(fù)，保護(hù)受傷側(cè)的腎功能、恢復(fù)泌尿系統(tǒng)的連續(xù)性。如系單純性結(jié)扎或鉗夾，松解后輸尿管壁無明顯破損、壞死者，可于術(shù)中經(jīng)膀胱鏡行損傷側(cè)輸尿管插管作為支撐管，3W后拔除。如系部分破裂可用4-0腸線修補(bǔ)，并放置雙”J”管作內(nèi)引流。如系輸尿管完全斷裂或部分缺血壞死，在無張力情況下，行輸尿管端端吻合術(shù)，并放置雙”J”管引流。如吻合困難，可行輸尿管膀胱再植術(shù)或管狀膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)。術(shù)中修復(fù)應(yīng)爭(zhēng)取一次成功，避免日后發(fā)生輸尿管狹窄。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷時(shí)，72h以內(nèi)可參照術(shù)中損傷情況處理。在72h以后發(fā)現(xiàn)者，原位吻合較困難，效果較差，可作輸尿管膀胱頂部移植手術(shù)，因?yàn)椴牧陷^充分，效果較好，不易發(fā)生狹窄缺血壞死。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的輸尿管陰道瘺患者，如果全身情況較好，局部炎癥不明顯，一經(jīng)確診也應(yīng)盡早處理。因?yàn)檩斈蚬荜幍蜡浂嘣谂枨惠斈蚬芮乙话阄恢幂^低，炎癥范圍相對(duì)局限，并且手術(shù)2周以后為炎癥消退期，水腫已基本消退，組織界限較為清晰，瘢痕尚未形成，手術(shù)容易獲得成功。

熟悉婦科局部解剖特征，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，手術(shù)操作須在辨認(rèn)清楚并遠(yuǎn)離輸尿管的前提下進(jìn)行。當(dāng)手術(shù)進(jìn)行到其易被損傷的部位時(shí)，更應(yīng)格外謹(jǐn)慎小心。切忌粗暴強(qiáng)行分離組織。遇術(shù)中大出血時(shí)，特別是骨盆側(cè)壁出血，應(yīng)在直視下止血，切忌慌亂鉗夾大塊組織，盲目結(jié)扎。游離子宮時(shí)不應(yīng)過度牽拉，銳性分離不宜切割組織過厚，避免輸尿管損傷。處理子宮動(dòng)脈時(shí)應(yīng)緊貼子宮壁，看清楚輸尿管而避開之。術(shù)前常規(guī)經(jīng)膀胱鏡行雙側(cè)輸尿管插管，尤其是子宮肌瘤或癌腫包塊過大和宮頸肥大患者尤為重要，它有助于術(shù)中準(zhǔn)確識(shí)別輸尿管。

總之，熟練掌握局部解剖特征，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程是預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)誤傷輸尿管的關(guān)鍵。

參考資料

[1] Ghali AM， EL Malik EM， Ibralim AI，et al. Ureteric injuries： diagnosis， management and outcome J Trauma，1999，46：150-158.

[2] 蘇應(yīng)寬，劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社：1994：97.

[3] 吳階平.泌尿外科[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993：896-899.