朱朝江，陳文婷

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院心內科400052）

骨折術后并發(fā)肺栓塞酷似ST段抬高心肌梗死1例

朱朝江，陳文婷

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院心內科400052）

肩骨折；肺栓塞；心電描記術；心肌梗死；病例報告

臨床上心電圖表現(xiàn)為多導聯(lián)ST段抬高的急性肺栓塞極其少見，經查國內外文獻僅發(fā)現(xiàn)個案報道。本例患者突發(fā)暈厥、休克，心電圖表現(xiàn)STⅢ、aVR、V2～6、V3R～6R弓背向上抬高0.15～0.3 mV，酷似急性ST段抬高心肌梗死。但與發(fā)病前心電圖對照仍可發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞特征性心電圖改變，Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)S波，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q波，呈SⅠQⅢTⅢ征，aVR導聯(lián)ST段抬高，Ⅰ度房室傳導阻滯，竇性心動過速。D-二聚體升高11倍。術前無冠心病的易患因素。應加強二者的鑒別診斷。早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)及心電圖改變、早期診斷及治療、及時溝通病情，對患者預后有重要意義?，F(xiàn)就本科收治的1例骨折術后并發(fā)肺栓塞酷似ST段抬高心肌梗死報道如下。

1 臨床資料

患者，女，62歲。因“跌傷后右上臂腫脹、疼痛1 d”于2014年8月7日入院。X線片提示右肱骨近端骨折。既往否認“高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂”病史。體格檢查∶脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓117/77 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心肺聽診無異常。右上臂中上部腫脹、畸形、腋前皺襞有淤斑，右上臂中上部壓痛明顯，縱向叩擊痛，捫及骨擦感，聞及骨擦音。心電圖（圖1a）示竇性心律，ST-T無改變，Ⅰ導聯(lián)qR型，Ⅲ導聯(lián)rS型，電軸輕度左偏（-8°）。胸部X線片示∶心影大小形態(tài)正常，雙肺未見異常。肝、腎功功能，血脂，血糖，電解質，血常規(guī)均未見明顯異常。于2014年8月11日在手術室臂叢麻醉下行右肱骨骨折切開復位和骨鋼板內固定術。術中麻醉滿意，術中出血約300 mL，術后安返病房。患者術后每次下床解小便后，均感氣短不適，經鼻導管吸氧后癥狀逐漸減輕?；颊咝g后第2天（8月12日）19∶25左右，起床解小便后突然出現(xiàn)氣短明顯加重，伴暈厥、冷汗、呼吸困難，體格檢查∶血壓測不到，呼吸28次/分，心率118次/分，全身大汗，口唇發(fā)紺，血糖12.3 mmol/L。立即搶救并做心電圖監(jiān)測（圖 1b）示∶竇性心動過速（118次/分）；Ⅰ度房室傳導阻滯（PR間期0.22 ms）；Ⅰ導聯(lián)Rs型，s波深0.3 mV，ST段壓低0.25mV；Ⅱ導聯(lián)Rs型，s波深0.15 mV，ST段壓低0.1 mV；Ⅲ導聯(lián)Qr型，Q波深0.5mV，ST段抬高0.05 mV，T波正負0.1mV；aVR導聯(lián)S型，ST段抬高0.15mV；aVL導聯(lián)Rs型，s波深0.3mV，ST段壓低0.2 mV；aVF導聯(lián)Rs型，s波深0.1 mV，ST段無改變；V1導聯(lián)rS型，ST段抬高0.15 mV；V2～V3導聯(lián)rS型，ST段無改變；V4～V6導聯(lián)Rs型，ST段壓低0.2～0.4mv；V3R～V6R導聯(lián)qr型，q波深0.20～0.25 mV，ST段抬高0.1～0.2 mV。心電圖改變酷似急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死及冠狀動脈左主干閉塞。給予多巴胺、腎上腺素、低分子肝素鈉等搶救，病情無明顯好轉，血壓、氧飽和度均測不到。病情加重后45 min（8月12日20∶10）復查心電圖（圖 1c）示竇性心動過速（120次/分），Ⅰ度AVB（PR間期0.22 ms）；Ⅰ導聯(lián)Rs型，s波深0.3 mV，ST段壓低0.2 mV；Ⅱ導聯(lián)Rs型，s波深0.1 mV，ST段壓低0.1 mV；Ⅲ導聯(lián)Qr型，Q波深0.5 mV，ST段抬高0.1 mV，T波正負0.05 mV；aVR導聯(lián)S型，ST段抬高0.15mV；aVL導聯(lián)Rs型，s波深0.5mV，ST段壓低0.3mV；aVF導聯(lián)qrs型，ST段無改變；V1導聯(lián)RS型，ST無改變；V2～V6導聯(lián) QR型，QV2～V6波深 0.4～0.5 mV，ST V2～V6段抬高0.15～0.3 mV。D-二聚體3.30 μg/mL（正常參考值0.00～0.30），肌酸激酶（CK）330.0 U/L（正常參考值25～200 U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）47.00 U/L（正常參考值0～24 U/L），心衰標志物630.00 pg/mL（正常參考值0.00～125.00 pg/mL）。診斷為急性大面積肺栓塞。繼續(xù)呼吸機、抗凝等搶救，在20∶50搶救無效死亡。家屬拒絕尸體解剖。

圖1 患者心電圖

2 討 論

急性肺栓塞較為典型的心電圖改變除SⅠQⅢTⅢ征、完全性或不完全性右束支阻滯及肺型P波等表現(xiàn)外，在出現(xiàn)急性右室負荷過重時，常表現(xiàn)為aVR導聯(lián)ST抬高。但需與導致急性右心室負荷過重的其他疾病，如急性心肌梗死、主動脈夾層、胸膜炎或過度換氣等相鑒別[1]。冠心病患者aVR導聯(lián)ST抬高預示左主干病變、左前降支病變或三支病變[2]。本例患者有骨折和手術史，存在肢體深靜脈血栓形成的基礎，住院期間下床活動后突發(fā)暈厥、氣短，伴呼吸困難、休克，無胸痛癥狀，心電圖由入院時Ⅲ導聯(lián)rS型，病情加重時心電圖Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)S波，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q波，呈SⅠQⅢTⅢ征，aVR導聯(lián)ST抬高，Ⅰ度AVB，竇性心動過速。D-二聚體3.30 μg/mL，考慮為急性大面積肺栓塞。但該患者病情加重時突發(fā)暈厥、氣短，伴呼吸困難、休克，心電圖有Ⅲ、AVR、V1、V3R～V6R導聯(lián)ST段抬高0.05～0.2 mV。還應考慮與急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死及左主干病變相鑒別。后者診斷不支持因素∶首先患者術前否認高血壓、高血糖、高血脂等冠心病易患因素，平時無胸痛、胸悶、心慌、氣短等臨床表現(xiàn)，入院心電圖、胸部X線片檢查未見異常。其次患者左、右冠脈同時出現(xiàn)因冠脈粥樣斑塊破裂導致閉塞可能性極小。所以，急性心肌梗死可以排除。臨床診斷為急性大面積肺栓塞。確診需行肺血管造影或對死亡者行尸體解剖。

急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)為多導聯(lián)ST段抬高者非常少見。程顯聲[3]指出42.3%的急性肺栓塞患者心電圖表現(xiàn)為V1～4 T波倒置。Ferrari等[4]報道85%的大面積肺栓塞出現(xiàn)V1～4 T波倒置，而19%的非大面積肺栓塞心電圖表現(xiàn)為V1～4 T波倒置。急性肺栓塞心電圖多導聯(lián)ST抬高的改變目前國外文獻中只見個案報道[5]。國內熊長明等[6]報道過1例急性肺栓塞酷似ST段抬高急性心肌梗死的病例。急性肺栓塞出現(xiàn)類似急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，其機制尚不清楚?？赡芘c急性大面積肺栓塞引起肺動脈壓力急劇升高、右心室室壁張力增加、心肌耗氧量增加、心搏出量減少和冠狀動脈供血降低有關，最終導致心肌缺血損傷。Kaczyńska等[7]認為，肺栓塞患者出現(xiàn)aVR導聯(lián)ST段抬高可能與右心室壓力升高、冠狀動脈灌注壓下降有關。

下肢或骨盆骨折并發(fā)癥以下肢深靜脈血栓多見，而上肢骨折術后并發(fā)急性肺栓塞極其少見，李冬妹等[8]報道769例上肢創(chuàng)傷骨折患者術前經上肢血管彩色多普勒超聲檢查，證實并發(fā)上肢深靜脈血栓5例，血栓發(fā)生率為0.65%。深靜脈血栓與骨折部位有關，血栓均發(fā)生在肱骨上段骨折或多發(fā)性骨折患者。楊瑞等[9]報道上肢骨折患者167例，術前確診附壁血栓形成者31例，術后并發(fā)肺栓塞患者7例，死亡2例。本例患者為肱骨上段骨折，易形成深靜脈血栓，是上肢骨折術后并發(fā)急性肺栓塞的少見病例。

綜上所述，對于上肢骨折特別是肱骨上段骨折或多發(fā)性上肢骨折患者，有并發(fā)深靜脈血栓的風險，若心電圖出現(xiàn)廣泛ST段抬高，不要輕易診斷為急性心肌梗死，要考慮大面積肺栓塞可能。術前上肢血管彩色多普勒超聲檢查并常規(guī)行D-二聚體、血脂、紅細胞壓積、尿比重、心臟彩色多普勒超聲、心電圖等檢查。對降低麻醉、手術風險，防止致命性肺栓塞有著重要意義。對類似疾病患者臨床上若出現(xiàn)不明原因呼吸困難，應及早復查心電圖、心臟彩色多普勒超聲、D-二聚體、血氣分析、心肌酶等檢查，早期明確診斷，及時溝通病情與預后判斷，如不能更好處理該疾病，應及時轉上級醫(yī)院，以免產生醫(yī)患糾紛。

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[3]程顯聲.肺動脈栓塞文集[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社，2002∶136-147.

[4]Ferrari E，Imbert A，Chevalier T，et al.The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads—80 case reports[J]. Chest，1997，111（3）∶537-543.

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[8]李冬妹，區(qū)錦燕，劉曉捷.上肢創(chuàng)傷骨折與深靜脈血栓的關系[J].當代醫(yī)學，2012，18（18）∶38-39.

[9]楊瑞，趙超，張帆.上肢骨折圍手術期并發(fā)肺栓塞的預防與診治體會[J].中國矯形外科雜志，2013，21（8）∶813-815.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.069

：C

：1009-5519（2015）13-2087-02

∶2015-01-16

∶2015-03-03）

∶朱朝江（1970-），男，重慶璧山人，副主任醫(yī)師，主要從事心內科臨床工作；E-mail∶939334275@qq.com。

∶陳文婷（E-mail∶1321931397@qq.com）。