羊永梅，周君，肖音

(海口市人民醫(yī)院 腎病風(fēng)濕科，海南 ?？?571100)

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α-酮酸配伍低蛋白飲食對(duì)長(zhǎng)期腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者腎臟功能、鈣磷代謝及腺苷脫氨酶活性的影響

羊永梅，周君，肖音

(?？谑腥嗣襻t(yī)院 腎病風(fēng)濕科，海南 ?？?571100)

目的 探討α-酮酸配伍低蛋白飲食對(duì)長(zhǎng)期腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者腎臟功能、鈣磷代謝及腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)活性影響及其意義。方法 選取2013年5月～2014年8月于海口市人民醫(yī)院透析中心行長(zhǎng)期腹膜透析患者46例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組：對(duì)照組(n=23)予臨床常規(guī)治療，每天蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g/(kg·d)；實(shí)驗(yàn)組(n=23)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用α-酮酸配伍低蛋白飲食方案，每天蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/(kg·d)。連續(xù)治療3個(gè)月為一療程。觀察并比較2組患者血鈣、血磷、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、腎臟功能及腺苷脫氨酶活性變化。結(jié)果 治療3個(gè)月后，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者血肌酐、尿素氮、血尿酸較低(P<0.05)；血鈣水平較高(P<0.05)，血磷水平較低(P<0.05)，ADA活性和白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低(P<0.05)，但2組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.136，P>0.05)。結(jié)論 α-酮酸配伍低蛋白飲食能有效升高長(zhǎng)期腹膜透析患者血鈣水平、降低血磷水平，并能降低患者腺苷脫氨酶活性和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)臨床長(zhǎng)期腹膜透析患者的治療具有重要意義。

α-酮酸；低蛋白飲食；腎功能；鈣磷代謝；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；腺苷脫氨酶

間歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)與腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治療慢性腎臟病的常用方法[1]，常用的腹膜透析方式有如下幾種：持續(xù)不臥床腹膜透析、持續(xù)循環(huán)性腹膜透析、間歇性腹膜透析和夜間間歇性腹膜透析4種為主，主要適用于終末期腎臟病、急性腎損傷、急性胰腺炎以及嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂和毒物中毒等疾病的治療。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，全世界慢性腎臟病患者的人數(shù)正在顯著增長(zhǎng)，在英國(guó)，終末期腎臟病的年發(fā)病率大約為100/百萬(wàn)人，該數(shù)字在過(guò)去的10年間增加了1倍并且預(yù)計(jì)將以每年5%～8%的速度繼續(xù)增長(zhǎng)[2]。長(zhǎng)期腹膜透析患者多引起營(yíng)養(yǎng)不良、離子紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，營(yíng)養(yǎng)不良已成為影響長(zhǎng)期不臥床腹膜透析(CAPD) 患者存活率的最主要因素[3]，值得引起臨床工作者的重視。

有學(xué)者指出，強(qiáng)調(diào)充分透析是改善患者尿毒癥癥狀的前提，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的治療亦至關(guān)重要。透析充分的前提下，可以放寬飲食限制，增加蛋白質(zhì)和能量的攝入[4]，但是大量蛋白質(zhì)的攝入會(huì)加重患者血液中毒素殘留，加重對(duì)患者腎功能的損害。有文獻(xiàn)報(bào)道使用α-酮酸聯(lián)合改良低蛋白質(zhì)飲食可有效改善患者鈣磷代謝紊亂，同時(shí)并不會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[5]，使患者保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，但臨床將之應(yīng)用于治療長(zhǎng)期腹腔透析患者的報(bào)道卻較為鮮見(jiàn)。因此，本研究采用α-酮酸配伍低蛋白飲食對(duì)長(zhǎng)期腹腔透析患者進(jìn)行治療，并觀察患者腎臟功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、鈣、磷等離子及腺苷脫氨酶(ADA)活性的變化，探究α-酮酸配伍低蛋白飲食治療長(zhǎng)期腹膜透析患者的機(jī)制，為長(zhǎng)期腹膜透析的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集?？谑腥嗣襻t(yī)院2013年5月～2014年8月腹膜透析中心進(jìn)行長(zhǎng)期腹膜透析患者46例，年齡25～75歲。按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組23例，平均年齡(52.13±7.26)歲，男性12例，女性11例；其中慢性腎小球腎炎者8例，原發(fā)性腎病綜合征者15例；穩(wěn)定腹腔透析至少6個(gè)月。對(duì)照組23例，平均年齡(53.15±7.69)歲，男性11例，女性12例；其中慢性腎小球腎炎者10例，原發(fā)性腎病綜合征者13例；穩(wěn)定腹腔透析至少6個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《慢性腎衰竭診療指南》[7]關(guān)于慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②穩(wěn)定腹腔透析時(shí)間至少6個(gè)月；③入組前2個(gè)月內(nèi)無(wú)腹腔感染發(fā)生；④年齡在25～75歲之間；⑤自愿參與本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因引起腹膜有效面積低于50%；②伴有嚴(yán)重的心、肝、肺不全；③有腹部手術(shù)史；④患者或家屬拒絕參與本實(shí)驗(yàn)；⑤年齡小于25歲或大于75歲；⑥對(duì)復(fù)方α-酮酸片過(guò)敏者；⑦正在參與其他臨床試驗(yàn)。

1.2 治療方法 所有研究對(duì)象均保持原有的常規(guī)治療不變，如透析的方法、頻率、磷結(jié)合劑、維生素D、口服鐵劑等。對(duì)照組予常規(guī)方案治療，每天蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g/(kg·d)，連續(xù)治療3個(gè)月為一療程。實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用復(fù)方α-酮酸片(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041442)，每次2.52 g(4片)，3次/天，飯后半小時(shí)服用，低蛋白飲食，每天蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/(kg·d)，連續(xù)治療3個(gè)月為一療程。治療過(guò)程中，詳細(xì)記錄患者出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)，并予以對(duì)癥治療。所有患者參與研究前均由統(tǒng)一的專職營(yíng)養(yǎng)師對(duì)其進(jìn)行膳食調(diào)查及營(yíng)養(yǎng)狀況檢查，并每月隨訪記錄其飲食情況。2組慢性腎衰竭患者均在治療前、治療結(jié)束后空腹各采集2管4 mL肘靜脈血，裝入采血管中，置于-20 ℃冰箱中，以檢測(cè)腎功、離子水平。以上均由本院檢驗(yàn)科專業(yè)人員負(fù)責(zé)操作。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1 2組患者腎功、離子水平測(cè)定：所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)均在本院檢驗(yàn)中心由檢驗(yàn)科專業(yè)人員負(fù)責(zé)測(cè)定。血鈣、血磷、血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)及血尿酸(uric acid，UA)、前白蛋白和血清白蛋白均由本院檢驗(yàn)中心實(shí)驗(yàn)室的Selectra E全自動(dòng)生化分析儀(上海玉研科學(xué)儀器有限公司)測(cè)定。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際公認(rèn)的MIS營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估量表[6]進(jìn)行評(píng)估：<8分，輕度營(yíng)養(yǎng)不良；9～18分，中度營(yíng)養(yǎng)不良；>18分，重度營(yíng)養(yǎng)不良。本評(píng)分方法0分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高，營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)越嚴(yán)重，滿分為30分。營(yíng)養(yǎng)不良率=(輕度營(yíng)養(yǎng)不良例數(shù)+中度營(yíng)養(yǎng)不良例數(shù)+重度營(yíng)養(yǎng)不良)/總例數(shù)×100%

1.3.3 腺苷脫氨酶活性測(cè)定方法：本研究采用紫外分光光度計(jì)法測(cè)定腺苷脫氨酶活性。在患者腹膜透析后取透析液100 μL加入1.5 mL離心管中，并加入CEDD緩沖液(103 mM NaCl、5 mM MgSO4、10 mM K2HPO4、10 mM Tris、42 mM KCl)100 μL，將混合液置于37 ℃水浴中，并加入0.015 M腺苷溶液400 μL，在此1 h后加入4.2 M高氯酸50 μL以中止反應(yīng)，最后用UNICO尤尼柯紫外分光光度計(jì)UV-2600(上海喬楓實(shí)業(yè)有限公司)以250 nm檢測(cè)底物腺苷濃度，計(jì)算腺苷脫氨酶活性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腎功能各指標(biāo)水平 本研究顯示，治療前2組患者的Scr、BUN、UA相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線可比。對(duì)照組患者治療前后Scr、BUN、UA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組治療后Scr、BUN、UA水平較治療前降低(P<0.05)；治療后，實(shí)驗(yàn)組Scr、BUN、UA水平較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者腎功能各指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of kidney function indicators between two ±s,μmol/L)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group before treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group after treatment

2.2 2組患者的血鈣、血磷以及前白蛋白情況 本研究顯示，治療前2組患者的血鈣、血磷、前白蛋白相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線可比。與同組治療前比較，治療后對(duì)照組血鈣和前白蛋白較低、血磷較高(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組血鈣和前白蛋白較高，血磷較低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的血鈣、血磷以及前白蛋白水平比較±s)Tab.2 Comparison of calcium, phosphorus and pre albumin levels between two ±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group before treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group after treatment。

2.3 本研究顯示，對(duì)照組治療前正常8例、輕度營(yíng)養(yǎng)不良8例、中度營(yíng)養(yǎng)不良5例、重度營(yíng)養(yǎng)不良2例，實(shí)驗(yàn)組正常8例、輕度營(yíng)養(yǎng)不良7例、中度營(yíng)養(yǎng)不良6例、重度營(yíng)養(yǎng)不良2例，實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)不良率[15(65.22)]與對(duì)照組[15(65.22)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)不良率[8(34.78)]與對(duì)照組[14(60.87)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.136，P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估情況[n(%)]Tab.3 Comparison of nutritional status assessment between two groups[n(%)]

2.4 2組患者腺苷脫氨酶活性比較 本研究顯示，治療前2組患者ADA活性、白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線可比。治療后對(duì)照組ADA活性和白細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前明顯升高，實(shí)驗(yàn)組ADA活性和白細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前明顯下降(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者腺苷脫氨酶活性和白細(xì)胞水平比較±s)Tab.4 Comparison of adenosine deaminase activity and WBC level between two ±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group before treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group after treatment。

3 討論

終末期腎臟病是臨床較為難治的疾病之一，是各種急、慢性腎臟疾病長(zhǎng)期進(jìn)行性腎功損害所表現(xiàn)出的一系列臨床綜合征。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)終末期腎臟病的發(fā)病率約為0.01‰，且隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化的加劇，其發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[8]。腹膜透析是治療本病的主要方法之一，但臨床發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)長(zhǎng)期腹膜透析治療并不能改善其腎臟功能，加之透析液及鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用，其患者多并發(fā)高磷高鈣等鈣磷代謝異常，且由于長(zhǎng)期腹膜透析為有創(chuàng)性治療，多伴有腹腔炎癥等并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)有研究表明，224例CAPD患者隨訪觀察顯示：在平均透析30個(gè)月后，有33%患者發(fā)生輕中度的營(yíng)養(yǎng)不良，重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)8%[9]。因此，本研究通過(guò)對(duì)46例長(zhǎng)期腹膜透析患者采用α-酮酸配伍低蛋白飲食治療，并觀察患者腎臟功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、鈣、磷等離子及腺苷脫氨酶活性的變化，以明確其臨床療效，并得出相關(guān)結(jié)論。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用α-酮酸配伍低蛋白飲食治療對(duì)長(zhǎng)期腹膜透析患者腎功具有保護(hù)作用。從表1中可以看出，實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)α-酮酸配伍低蛋白飲食治療后其血清肌酐、尿素氮和尿酸均低于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)α-酮酸配伍低蛋白飲食能明顯改善慢性腎衰患者血中毒素蓄積。有研究指出，合理處理營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題是決定長(zhǎng)期腹膜透析患者預(yù)后的主要步驟。K/DOQI 指南推薦腹膜透析患者飲食蛋白攝入量不應(yīng)低于1.2～1.3 g/(kg·day)[10]，過(guò)多的蛋白質(zhì)攝入可促進(jìn)蛋白分解，加重患者酸中毒及毒素潴留，進(jìn)一步損害患者殘余腎功能。而本研究中應(yīng)用了低蛋白飲食則明顯緩解患者毒素潴留問(wèn)題。本研究中補(bǔ)充α-酮酸主要以解決患者經(jīng)低蛋白飲食而導(dǎo)致的必需氨基酸的不足。有學(xué)者報(bào)道指出，當(dāng)患者蛋白質(zhì)供給量低于40 g/d時(shí)應(yīng)用酮酸制劑能夠提高血清白蛋白水平，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，能有效緩解長(zhǎng)期透析患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的幾率[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)不良率[8(34.78)]，略低于對(duì)照組[14(60.87)]，但2者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.136，P>0.05)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，α-酮酸配伍低蛋白飲食治療能有效調(diào)節(jié)長(zhǎng)期腹膜透析患者血鈣、血磷以及前白蛋白水平。大量研究表明，高磷血癥是慢性腎功能不全和透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[12]，也是導(dǎo)致患者致殘率、死亡率升高的主要原因。其原因可能與長(zhǎng)期腹膜透析患者長(zhǎng)期應(yīng)用磷鈣性的透析劑有關(guān)。有學(xué)者應(yīng)用藥用炭以改善長(zhǎng)期腹膜透析患者高磷低鈣現(xiàn)象[13]，并得到較好的臨床療效，其原因可能與藥用炭能通過(guò)其廣譜的大分子吸附功能而達(dá)到調(diào)節(jié)患者血鈣、血磷水平。本研究中對(duì)照組并未應(yīng)用改善血磷、血鈣水平藥物，在治療后其血磷水平明顯升高，而血鈣水平則進(jìn)一步降低(P<0.05)，可見(jiàn)高磷低鈣是長(zhǎng)期腹膜透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥。而實(shí)驗(yàn)組患者其血磷、血鈣水平則明顯改善，其主要原因目前并不十分清楚，臨床亦無(wú)相關(guān)報(bào)道。

在本研究中，與治療前比較，實(shí)驗(yàn)組患者治療后其ADA活性和白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低(P<0.05)，而對(duì)照組則升高(P<0.05)。長(zhǎng)期腹膜透析可并發(fā)腹膜炎，病情能導(dǎo)致患者腹膜功能下降而終止腹膜透析。ADA是腺苷代謝DNA合成中的關(guān)鍵酶，在炎癥反應(yīng)中該酶活性明顯增高，且ADA活性水平與透析液中的白細(xì)菌計(jì)數(shù)有明顯的平行關(guān)系[14]。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組在治療后其ADA活性和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(P<0.05)，說(shuō)明對(duì)照組患者可能有腹腔感染。其原因可能是致病菌感染后炎細(xì)胞釋放，ADA是腺苷代謝DNA合成中的關(guān)鍵酶，在炎癥反應(yīng)中該酶活性明顯增高[15]。而實(shí)驗(yàn)組患者在治療后其ADA活性水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均較治療前降低(P<0.05)，其原因可能與采取α-酮酸配伍低蛋白飲食治療方案有關(guān)，其具體作用機(jī)制尚需下一步深入研究。

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)46例長(zhǎng)期腹膜透析患者腎臟功能、血鈣、血磷、前白蛋白、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、腺苷脫氨酶活性和白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，證實(shí)了α-酮酸配伍低蛋白飲食治療方案能夠調(diào)節(jié)長(zhǎng)期腹膜透析患者血鈣、血磷水平，保護(hù)殘余腎臟功能，降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，且臨床療效明顯。因此，α-酮酸配伍低蛋白飲食治療方案對(duì)長(zhǎng)期腹膜透析患者治療具有重要意義。在未來(lái)的研究中，本課題組將對(duì)α-酮酸配伍低蛋白飲食治療方案影響患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、鈣磷水平和腺苷脫氨酶活性的實(shí)質(zhì)原因進(jìn)行更深入的研究，為本實(shí)驗(yàn)所得出的結(jié)果做出進(jìn)一步的論證和分析。

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(編校：王儼儼)

Effect of α-keto acid combined with low protein diet on kidney function, calcium-phosphorus metabolism and adenosine deaminase activity in malnourished patients with long term peritoneal dialysis

YANG Yong-mei, ZHOU Jun, XIAO Yin

(Department of Kidney Disease & Rheumatism, Haikou City People’s Hospital, Haikou 571100, China)

ObjectiveTo investigate the effect of α- keto acid combined with low protein diet on kidney function, calcium-phosphorus metabolism and adenosine deaminase activity in malnourished patients with long term peritoneal dialysis.MethodsForty-six cases malnourished patients with long term peritoneal dialysis were selected from May 2013 to August 2014 in the hospital and divided into two groups.The control group (n=23) were treated by conventional therapy, acceptable daily intake of protein 1.2 g/(kg·d).The experiment group (n=23) were treated by α-keto acid combined with low protein diet, acceptable daily intake of protein 0.8 g/(kg·d).Two groups were treated for three months.Serum calcium, phosphorus, nutritional status assessment, adenosine deaminase activity and renal function were observed and compared after treatment.ResultsAfter twelve months’ treatment, compared with control group, serum creatinine, blood urea nitrogen, serum uric acid of experiment group were lower (P<0.05); serum calcium level was higher (P<0.05), serum phosphorus level was lower (P<0.05); ADA activity and white blood cell count were lower (P<0.05).The incidence of malnutrition rate had no significant difference between two groups(χ2=3.136,P>0.05).Conclusionα-keto acid combined with low protein diet could effectively increase serum calcium level, reduce serum phosphorus level, ADA activity and WBC count, and improve nutritional status in long-term peritoneal dialysis patients, which has important significance.

alpha keto acid; low protein diet; renal function; calcium-phosphorus metabolism; nutrition assessment; adenosine deaminase

海南省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)普通科研課題(2012PT-64)

羊永梅，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：慢性腎臟病、腹膜透析，E-mail：yangyongm123@163.com。

R459.5；R692.5

A

1005-1678(2015)07-0069-04