廖云娥++王素云

摘要：目的 通過(guò)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)，探討常見(jiàn)慢性病的管理方式。方法 選取社區(qū)315例糖尿病患者，接受為期1年的綜合干預(yù)，對(duì)知識(shí)水平、生活方式、服藥依從性、血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)前后的分析比較。結(jié)果 患者對(duì)疾病的基本知識(shí)、危險(xiǎn)因素、飲食遠(yuǎn)動(dòng)的重要性及服藥依從性的認(rèn)識(shí)有了明顯提高，不良生活習(xí)慣逐漸改善，血糖、糖化血紅蛋白明顯降低。結(jié)論 開(kāi)展社區(qū)糖尿病綜合干預(yù)是提高糖尿病控制率，降低糖尿病并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用行之有效的途徑。

關(guān)鍵詞：社區(qū)；糖尿??；綜合干預(yù)；效果分析

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，長(zhǎng)期患病可引起多臟器功能損害，嚴(yán)重危害公眾健康，糖尿病及其并發(fā)癥不僅給社會(huì)醫(yī)療保障帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，同時(shí)嚴(yán)重影響著糖尿病患者的生活質(zhì)量，目前，糖尿病的防治已成為社會(huì)性公共衛(wèi)生問(wèn)題，減少醫(yī)療支出，減少糖尿病的致殘率，是關(guān)系千千萬(wàn)萬(wàn)糖尿病患者家庭的大事[1]。社區(qū)糖尿病規(guī)范管理與防治在糖尿病治療中作用正日益受到重視，糖尿病患者大多數(shù)時(shí)間是在社區(qū)、家庭中度過(guò)[2]，因此，實(shí)施有效的主動(dòng)性社區(qū)護(hù)理綜合干預(yù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重要內(nèi)容之一?，F(xiàn)把對(duì)社區(qū)315例老年糖尿病患者綜合干預(yù)前后的體會(huì)摘錄如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年12月～2012年11月，本轄區(qū)總?cè)丝?2107人，抽樣調(diào)查3893人，男性1835，女性2025，平均年齡（49.72±16.05），檢出糖尿病315例，檢出率8.1%，其中男性169例，占9.1%，女性147例，占7.14%，均符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及站點(diǎn)設(shè)置糖尿病健康管理小組，建立慢性病電子檔案。由責(zé)任醫(yī)生輸入患者姓名、年齡、住址、電話(huà)、病史及體重、飲食、鍛煉、吸煙等生活習(xí)慣以及血糖、用藥、并發(fā)癥等情況。并上門(mén)讓患者簽署知情協(xié)議書(shū)。

1.2.2糖尿病健康管理小組由高年資責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和公衛(wèi)醫(yī)生組成，每戶(hù)家庭有責(zé)任醫(yī)生聯(lián)系卡，便于患者咨詢(xún)聯(lián)系，與患者建立新型的朋友式的醫(yī)患關(guān)系，一對(duì)一的交流互動(dòng)，從一個(gè)人影響一個(gè)家庭，從家庭影響到社區(qū)，從而推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的開(kāi)展。

1.2.3對(duì)糖尿病患者實(shí)行分類(lèi)、分級(jí)管理和動(dòng)態(tài)管理，制定防治計(jì)劃，并詳細(xì)記錄實(shí)施情況，1級(jí)糖尿病患者隨訪(fǎng)1次/月，2級(jí)患者每季隨訪(fǎng)1次，從生活方式和飲食習(xí)慣、藥物治療等方面予以醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。有些患者由于疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，認(rèn)為血糖正常后。就放松了對(duì)飲食的控制，并且自行停藥，有一部分又因?yàn)闃O度限制飲食，對(duì)疾病造成了不良影響，責(zé)任醫(yī)生可以根據(jù)年齡、文化程度等不同對(duì)他們進(jìn)行有針對(duì)性健康宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正患者的錯(cuò)誤知識(shí)，參照《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南》（2010），選擇低血糖指數(shù)食物，如燕麥、大麥、大豆、牛奶、酸奶等，增加高纖維食物攝入，提供個(gè)性化的飲食指導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)血糖異常波動(dòng)，尋找原因，及時(shí)調(diào)整藥物用量及飲食結(jié)構(gòu)，提高患者的遵醫(yī)行為，使部分并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)，及早預(yù)防，及早治療，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

2.4 1次/月開(kāi)展糖尿病健康教育講座，邀請(qǐng)患者參加，由血糖控制較好者介紹經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)病友之間互相交流。向社區(qū)居民發(fā)放健康教育處方，普及科學(xué)知識(shí)。指導(dǎo)血糖儀及胰島素筆的使用、注意事項(xiàng)。

2.5由街道組織每2年為>60歲老人體檢1次，責(zé)任醫(yī)生把結(jié)果記錄入檔案，對(duì)新發(fā)的糖尿病患者進(jìn)行電子化規(guī)范管理。街道、社區(qū)等多方籌措資金，增添健身設(shè)施，改善環(huán)境，便于轄區(qū)居民參加體育鍛煉。

2.6中心考核組每季度對(duì)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)的慢性病患者進(jìn)行考核，每個(gè)責(zé)任醫(yī)生抽取20份糖尿病檔案，核對(duì)醫(yī)生有否上門(mén)或電話(huà)隨訪(fǎng)，患者的近期用藥情況、空腹血糖、餐后2 h血糖及飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、吸煙情況有無(wú)改善，與電腦錄入的情況是否相符，并與績(jī)效考核掛鉤。

3結(jié)果

通過(guò)對(duì)轄區(qū)315例糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)前后的比較，差異有顯著性，（P<0.01），患者對(duì)疾病的基本知識(shí)、危險(xiǎn)因素、飲食遠(yuǎn)動(dòng)的重要性及服藥依從性的認(rèn)識(shí)有了明顯提高，不良生活習(xí)慣逐漸改善，見(jiàn)表1?？崭寡?、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白明顯降低，見(jiàn)表2。疾病控制率、知曉率明顯提高，并發(fā)癥降低。

4體會(huì)

社區(qū)綜合干預(yù)是一項(xiàng)投入少，產(chǎn)出大，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏的工程，充分發(fā)揮和應(yīng)用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性、連續(xù)性、綜合性的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，把工作重心從以治療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)向以預(yù)防保健為重點(diǎn)，以醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)向以社區(qū)為中心。調(diào)動(dòng)患者參與各項(xiàng)健康管理的積極性，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)接受治療為主動(dòng)促進(jìn)健康，自我約束能力明顯提高，病情得到良好控制，疾病知曉率、血糖控制率明顯提高，降低了并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用，提高了生活質(zhì)量，促進(jìn)了健康。對(duì)達(dá)到控制慢性病發(fā)生發(fā)展起著重大的遠(yuǎn)期效應(yīng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]嚴(yán)秋萍.淺談糖尿病現(xiàn)代綜合療法的教育目標(biāo)[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理雜志，2003，1（4）：16-17.

[2]范淑玉.社區(qū)糖尿病患者自護(hù)與護(hù)理干預(yù)[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，（3）：455-457.

編輯/肖慧