盧計(jì)珍　李利清　王麗

【摘 要】目的：探討腮腺腫瘤臨床病理分析、診斷、治療。方法：應(yīng)用B超探測(cè)腮腺腫瘤位置、質(zhì)地、包膜是否完整，術(shù)中冰凍提示手術(shù)方式和范圍。結(jié)果：腮腺混合瘤采取腫瘤加腮腺全葉切除為宜。腮腺惡性腫瘤采取腮腺全切輔以放療、化療。結(jié)論：腮腺腫瘤的診斷主要憑借術(shù)中冰凍切片，以手術(shù)治療為主，以化療、放療為輔。

【關(guān)鍵詞】腮腺腫瘤；病理分析；手術(shù)切除

腮腺腫瘤是頜面部常見(jiàn)腫瘤，與非腫瘤性腮腺包塊不易區(qū)別，診斷常不明確，從而手術(shù)就成為診治的重要手段。手術(shù)中病理常規(guī)進(jìn)行冰凍切片檢查，可作為選擇手術(shù)范圍和手術(shù)方式的重要依據(jù)。我科對(duì)收治的59例腮腺腫瘤病例其臨床與病理分析，手術(shù)治療總結(jié)如下。

1 臨床資料

在59例腮腺腫瘤患者中，男性34例，女性25例。病理組織分類(lèi)：囊腫3例，混合瘤39例，腺淋巴瘤2例，淋巴管瘤1例，粘液表樣癌2例，惡性混合瘤5例，未分化癌2例，腺泡細(xì)胞癌3例，腺癌2例。患者年齡最小的22歲，最大的70歲，30～55歲間發(fā)病最多。

1.1 癥狀

59例病例病程最短的3個(gè)月，最長(zhǎng)的15年，大多數(shù)病例無(wú)自覺(jué)癥狀，9例有疼痛史，均為惡性腫瘤。腫瘤合并面神經(jīng)受累出現(xiàn)面癱的有2例。

1.2 淋巴結(jié)腫大

59例腮腺腫瘤中發(fā)現(xiàn)1例同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，為腺癌。

1.3 處理

59例腮腺腫瘤中，除1例晚期惡性混合瘤和1例晚期未分化癌無(wú)法手術(shù)，給予姑息放療和化療外，其余57例均給予了手術(shù)治療。對(duì)于腮腺囊腫，淋巴管瘤，部分腺淋巴瘤以及個(gè)別病程短的混合瘤采用單純腫瘤切除術(shù)，對(duì)大多數(shù)混合瘤則采用解剖保留面神經(jīng)下的腫瘤及淺葉切除，位于深葉者作腮腺全切。對(duì)于惡性腫瘤亦行腮腺全切并保留面神經(jīng)，根據(jù)術(shù)中粘連情況，手術(shù)徹底與否等酌情加放療和化療，其中有2例術(shù)前已有面癱出現(xiàn)的惡性腫瘤病例，作了連同面神經(jīng)在內(nèi)的根治性手術(shù)，配合頸淋巴清掃。單純切除6例，腫瘤加淺葉切除9例，腫瘤加全葉切除29例、腫瘤加全葉切除加放療1例，腫瘤加全葉切除輔以化療、放療8例，根治切除輔以化療2例。

1.4 并發(fā)癥

術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為味覺(jué)性出汗綜合征，發(fā)生此并發(fā)癥的有11例。腮腺手術(shù)后大多數(shù)患者均出現(xiàn)了不同程度的暫時(shí)性面部神經(jīng)麻痹或下頜緣枝麻痹，均在手術(shù)后2～5月內(nèi)自行恢復(fù)，無(wú)1例永久性面癱。

2 結(jié)果

本組病例隨訪(fǎng)的僅25例良性腫瘤病例，隨訪(fǎng)期3～10年，無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)病例。惡性腫瘤得到隨訪(fǎng)的有2例死亡。1例為腮腺腺泡細(xì)胞癌，第1次手術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)，第2次行根治手術(shù)，經(jīng)病理檢查切緣已凈，術(shù)后局部放療4000r，9個(gè)月后死于全身轉(zhuǎn)移；另1例為未分化癌，給予放療5000r，化療2個(gè)療程，7個(gè)月后也死于全身轉(zhuǎn)移，其余均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 腮腺腫瘤的診斷問(wèn)題

腮腺腫瘤的診斷與非腫瘤性腮腺腫瘤的鑒別診斷，腮腺腫瘤性質(zhì)復(fù)雜。非瘤性腮腺腫瘤分感染性和非感染性?xún)深?lèi)。感染性腫瘤臨床上多有癥狀，病程短，但有的淋巴結(jié)病變可以無(wú)任何癥狀。淋巴結(jié)病變包塊邊界多清楚，活動(dòng)度好，但累及腺體時(shí)也會(huì)相反，以至造影顯示惡性腫瘤表現(xiàn)，根據(jù)活動(dòng)度及深淺來(lái)區(qū)別腺內(nèi)外淋巴結(jié)病變并不可靠，此外有無(wú)結(jié)核病史，對(duì)于腮腺淋巴結(jié)核的診斷幫助不大，相反慢性腮腺的包塊大多有急性炎癥病史，腫塊邊界常不清楚，質(zhì)偏硬，用CT及B超檢查有助于排除腫瘤。非感染性腫瘤臨床上癥狀多不明顯，病程也較長(zhǎng)。最常見(jiàn)的是囊腫。而當(dāng)腺體內(nèi)囊腫伴慢性炎癥時(shí)可產(chǎn)生類(lèi)似惡性腫瘤的表現(xiàn)，后者診斷不十分容易，多依賴(lài)于穿刺。但穿刺出的液體也不能輕易診斷為囊腫，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及細(xì)胞學(xué)檢查予以分析。所以多數(shù)醫(yī)生不主張術(shù)前針吸活檢或切除活檢。認(rèn)為針吸活檢需要豐富的細(xì)胞學(xué)經(jīng)驗(yàn)，否則價(jià)值不大。術(shù)前活檢增加患者的痛苦，增加腫瘤擴(kuò)散或種植的機(jī)會(huì)。臨床上多憑借術(shù)中冰凍切片報(bào)告來(lái)提示手術(shù)方式和切除范圍。近幾年，我們將B超應(yīng)用于腮腺包塊的探測(cè)，初步確定腮腺腫瘤的位置，包塊質(zhì)地，包膜是否完整，毗鄰關(guān)系，對(duì)診斷和手術(shù)有一定的幫助，同時(shí)我們對(duì)腮腺腫瘤術(shù)中的標(biāo)本多是快速石蠟切片，診斷符合率較高。彌補(bǔ)了在綜合醫(yī)院中病理醫(yī)師對(duì)口腔專(zhuān)科病理實(shí)踐較少的缺陷。

3.2 腮腺腫瘤的治療

腮腺腫瘤的治療以手術(shù)為主，隨著面神經(jīng)、腮腺及其周?chē)馄实纳钊胙芯亢痛罅坎±委熃?jīng)驗(yàn)的積累，很少對(duì)腮腺腫瘤行單純摘除術(shù)。而非腫瘤性腮腺腫瘤盡量不手術(shù)治療，因?yàn)檠装Y、囊腫等病變?cè)黾恿耸中g(shù)的難度。更易損傷面神經(jīng)。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，腮腺良性腫瘤中，混合瘤占50%～80%?；旌狭龅纳L(zhǎng)特性決定它術(shù)后易于復(fù)發(fā)，因此，初次手術(shù)的術(shù)式或切除范圍直接影響到治療效果。我科的經(jīng)驗(yàn)表明，只要仔細(xì)操作，分離粘連區(qū)時(shí)沿面神經(jīng)分支浸潤(rùn)注射含腎上腺素的生理鹽水或利多卡因可減少出血，避免損傷面神經(jīng)。張志愿等（1983）[1]報(bào)告了346例混合瘤全部采用腫瘤加腮腺淺葉或全葉切除術(shù)，復(fù)發(fā)率僅2.9%。本組25例混合瘤病變隨訪(fǎng)3～10年無(wú)1例復(fù)發(fā)，所以腮腺混合瘤初次手術(shù)應(yīng)徹底。采用腫瘤加淺葉或全葉切除最好。腮腺惡性腫瘤的治療，根據(jù)病史的長(zhǎng)短，局部情況及組織病例的類(lèi)型分別采取保留面神經(jīng)的腮腺全切治療。惡性腫瘤中大部分保留了面神經(jīng)，切除面神經(jīng)2例。術(shù)后輔以放療和化療，雖然腮腺腫瘤對(duì)放療不敏感，但通過(guò)對(duì)部分患者的治療，認(rèn)為術(shù)后輔以放療對(duì)于邊緣不凈或術(shù)野可能存在微小病灶是有益的，從而提高患者的生存能力。本組病理中有1例腺癌的患者，做了原發(fā)灶及頸聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后行放療和化療，10年后仍健在，無(wú)復(fù)發(fā)。

3.3 面神經(jīng)保留與否

腮腺惡性腫瘤的手術(shù)治療中，面神經(jīng)的保留與否歷來(lái)有爭(zhēng)論，有的主張一律切除，有的主張面神經(jīng)未受侵犯可保留，本組腮腺惡性腫瘤中2例作了面神經(jīng)切除。我們的體會(huì)是腫瘤與面神經(jīng)明顯無(wú)粘連，應(yīng)盡可能保留。對(duì)于術(shù)前已有面癱征象，術(shù)中腫瘤可疑有粘連，可能有腫瘤組織殘留者予以切除。丁鴻才等[2]提出的冷凍處理腫瘤切除后的面神經(jīng)分支以消滅殘存在面神經(jīng)周?chē)鷼埓娴哪[瘤細(xì)胞值得繼續(xù)探討。

參考文獻(xiàn)

[1]張志愿.557例涎腺混合瘤手術(shù)治療總結(jié)[J].上海第二醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，3（Z1）：67.

[2]丁鴻才.面神經(jīng)冷凍后的破壞與復(fù)生[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，32（2）：65.